臨床藥師在血友病患兒藥學服務中的實踐與體會Δ

成曉玲，王曉玲，吳潤暉（.首都醫科大學附屬北京兒童醫院藥學部，北京　00045；2.兒童血液病與腫瘤分子分型北京市重點實驗室/兒科學國家重點學科/首都醫科大學附屬北京兒童醫院血液腫瘤中心，北京00045）

臨床藥師在血友病患兒藥學服務中的實踐與體會Δ

成曉玲1＊，王曉玲1，吳潤暉2#（1.首都醫科大學附屬北京兒童醫院藥學部，北京100045；2.兒童血液病與腫瘤分子分型北京市重點實驗室/兒科學國家重點學科/首都醫科大學附屬北京兒童醫院血液腫瘤中心，北京100045）

目的：探討適宜血友病患兒的藥學服務方法，提高合理用藥水平。方法：收集我院2014年11月－2015年7月進行用藥咨詢的血友病案例，對其人員構成、形式及內容進行整理、歸納，并對重點案例進行分析。結果：2014年11月－2015年7月，我院臨床藥師共接受與血友病相關的用藥咨詢130例次；咨詢人員以患兒家屬為主（70.0%），形式以信息化平臺咨詢為主（58.5%），內容以聯合用藥及輔助用藥為主（77.7%）。臨床藥師通過及時發現用藥錯誤、警惕復方藥物成分、指導正確用藥方向及優化患兒治療方案等，減少了患兒出血風險，提高了其生活質量，減輕了患兒家庭的經濟負擔，增強了醫護人員及家屬的安全用藥意識。結論：臨床藥師在血友病的治療過程中可從用藥咨詢、合理用藥指導等方面入手，積極開展藥學服務，促進臨床合理用藥。

兒童；血友病；臨床藥師；用藥咨詢；藥學服務；合理用藥

血友病是由于血液中凝血因子Ⅷ或Ⅸ缺乏所致的嚴重凝血障礙的遺傳性出血性疾病，絕大部分患者為男性[1]。其疾病類型包括血友病A（缺乏凝血因子Ⅷ）和血友病B（缺乏凝血因子Ⅸ），在男性人群中，兩者的發病率分別約為0.020%、0.004%，無地理及種族的差異[2]。血友病屬于先天、終生性疾病，兒童期是關鍵時期，針對其急性出血，應確保盡早、及時、足量、足療程的止血治療及后續醫療團隊（藥學服務、康復理療等）全方位的綜合干預。目前，凝血因子替代治療是血友病最有效的治療方案，其基本原則是盡早使用凝血因子[3]。治療、輔助及聯合用藥的不合理均有可能加重病情或增加出血風險。因此，臨床藥師應做好以患者為中心、以臨床藥學為基礎、以促進合理用藥為目的的藥學服務，在普及疾病及治療藥物相關知識的同時，滿足患者的治療需求。為配合血友病門診更好地開展工作，我院藥學部于2014年11月開始派駐臨床藥師到血友病門診及血液病病房開展以用藥咨詢為主的藥學服務。本文對我院臨床藥師開展藥學服務的情況進行介紹，并對重點案例進行分析，以期為血友病患兒的合理用藥及藥學服務提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

2014年11月－2015年7月于我院血友病門診就診的血友病患兒共1 924例，年齡1月～16歲，其中男性1 922例、女性2例。

1.2方法

整理、歸納在藥學服務過程中進行用藥咨詢的案例，統計分析用藥咨詢的人員構成、形式及內容，并對重點案例進行分析。

2　結果

2.1用藥咨詢的人員構成

2014年11月－2015年7月我院臨床藥師共接受與血友病相關的用藥咨詢130例次。由于患兒為特殊群體，年齡較小，理解能力差，故咨詢人員以患兒家屬為主，占70.0%（91例次）；醫護人員占30.0%（39例次）。

2.2用藥咨詢的形式

隨著網絡技術的發展，對慢性疾病的藥學服務逐漸由原來的“面對面交流”為主轉為借助互聯網絡平臺進行溝通與交流。我院130例次用藥咨詢以信息化平臺咨詢為主，占58.5% （76例次），面對面交流占41.5%（54例次）。

2.3用藥咨詢的內容

血友病作為一種診斷明確的遺傳性疾病，由于其特殊的發病機制，在合并其他癥狀時需聯合用藥，患兒家屬或醫護人員會向臨床藥師咨詢用藥的合理性，以確保不會增加患兒的出血風險。咨詢內容主要以聯合用藥及輔助用藥為主，占77.7%（101例次），藥物用法用量（包括用藥調整）占22.3%（29例次）。

2.4藥學服務重點及典型案例

2.4.1及時發現用藥錯誤，降低患兒出血風險患兒處于生長發育期，會出現感冒發熱、腹瀉等兒童常見疾病，由于病情的發展，可能需要聯合使用其他藥物。但因血友病的特殊性，有些藥物雖具有解熱鎮痛的療效，但對血友病患兒并不一定適用，尤其應當注意聯合用藥對患兒出血的影響。

案例1，男性患兒，2歲8個月。重型血友病B（凝血因子Ⅸ水平為1 IU/dl），體溫39℃。予布洛芬退熱，服藥約3 min后開始流鼻血（家屬描述呈噴射狀）。臨床藥師建議停用布洛芬，改用對乙酰氨基酚。調整用藥方案后，該患兒未再發生出血事件。藥師分析：布洛芬等解熱鎮痛藥雖在兒科廣泛應用，但并不適用于血友病患兒，凡是影響其血小板功能或增加出血風險的藥物均應慎用或禁用[4]。布洛芬為非甾體類抗炎鎮痛藥，具有解熱、鎮痛、抗炎的作用，可抑制細胞膜上的環氧合酶1，抑制花生四烯酸代謝為前列腺素（PG），從而減輕局部組織充血及腫脹，降低局部周圍神經對緩激肽等的痛覺敏感性[5]；此外，布洛芬還可通過作用于下丘腦體溫調節中心，發揮解熱的作用，同時可通過抑制血小板聚集而增加臨床出血傾向[6]。因此，凝血功能障礙的血友病患兒在發熱時應慎用布洛芬。對乙酰氨基酚具有較強的止痛和退熱功能，但其抑制外周PG合成的作用較弱，對血小板凝血功能亦無影響，對血友病患兒而言相對安全。故對于發熱的血友病患兒，臨床藥師建議首選物理降溫法（如泡溫水浴、濕毛巾綁腿法等），同時多飲水、臥床休息；高熱（＞38.5℃）時可予對乙酰氨基酚對癥治療。

2.4.2警惕復方藥物成分，提高合理用藥意識對于某些復方制劑，當醫師或患兒家屬無法辨別其中的藥物成分是否會對凝血機制產生影響時，臨床藥師有義務給出合理建議，從而避免出血風險的增加。

案例2，男性患兒，1歲2個月。重型血友病A（凝血因子Ⅷ水平為0.5 IU/dl），伴有感冒，體溫37.5℃，醫囑予小兒氨酚黃那敏顆粒緩解感冒癥狀，但臨床藥師建議：患兒臥床休息，必要時服用小兒柴桂顆粒。藥師分析：小兒氨酚黃那敏顆粒為復方制劑，每袋含對乙酰氨基酚125 mg、馬來酸氯苯那敏0.5 mg及人工牛黃5 mg。其中，氯苯那敏為抗組胺藥，可抑制血小板凝聚[4]，增加出血風險，故血友病患兒應慎用。而小兒柴桂顆粒含有柴胡、桂枝及葛根等成分，具有發汗解表、清里退熱的功效，其藥物成分對人體凝血功能無影響。因此，伴有低熱的血友病患兒可選擇使用。

案例3，男性患兒，3歲6個月。中間型血友病A（凝血因子Ⅷ水平為1.5 IU/dl），合并鼻炎，醫囑予鼻淵通竅顆粒。臨床藥師建議：選用糠酸莫米松鼻噴霧劑替代本品。藥師分析：鼻淵通竅顆粒為中藥制劑，含有辛夷、麻黃、白芷、丹參及茯苓等成分，可促進免疫功能低下患者血清溶血素的生成，且丹參具有活血化瘀的功效[4]，血友病患兒應慎用；而糠酸莫米松鼻噴霧劑是一種局部應用的糖皮質激素，并不會引起全身作用，對人體凝血機制不會產生影響[5]。

2.4.3指導正確用藥方向，提高患兒健康水平67%的血友病患者存在骨密度減低的狀況，且關節出血是其最常見的特征性出血表現，占所有出血的70%～80%，常發生于外傷、行走過久或運動之后，也可能無任何誘因[7]。學齡及青春期血友病患兒處于生長發育期和骨骼重建期，而關節內反復、長期出血可導致關節腫脹、結構損害甚至關節畸形，骨內長期出血也可導致骨質疏松、骨生長加速、骨生長早閉，從而增加骨折風險[8]。因此，為血友病患兒指導正確的用藥方向，給出合理的建議也是臨床藥師的重要工作之一。

案例4，男性患兒，10歲4個月，重型血友病A（凝血因子Ⅷ水平為0.78 IU/dl），血清鈣水平2.70 mmol/L；男性患兒，3歲10個月，重型血友病A（凝血因子Ⅷ水平為0.3 IU/dl），血清鈣水平2.46 mmol/L。患兒家屬咨詢是否需要額外補充鈣劑？臨床藥師建議：適當加強戶外運動，無需盲目補充鈣劑。藥師分析：我院血友病專業組對28例血友病患兒進行了骨密度和骨代謝檢測，并記錄相關臨床資料。統計結果顯示，28例血友病患兒平均血清鈣水平為（2.38±0.04）mol/L，均在正常范圍（2.00～2.75 mmol/L）內；平均骨密度為（151.86±25.93）mg/cm3，明顯低于正常兒童骨密度水平[（191.48±20.36）mg/cm3]，差異有統計學意義（P＜0.05），且骨密度與其戶外活動頻次及就學情況顯著相關（P＜0.05）。經過3個月的評估，經常參加戶外活動的16例患兒的骨密度已升至正常水平，適當活動的其余12例患兒的骨密度較3個月前也有所提升，表明血友病患兒的骨密度雖有所降低，但并不伴有骨代謝異常，可能與其活動減少、關節出血次數增多有關。在現實生活中，幾乎所有的血友病患兒會因恐懼出血、合并關節病變及活動不便等原因，減少室外活動和接觸陽光的機會，體內維生素D合成不足，鈣吸收受到影響，從而導致骨量流失，對健康發育和成長極為不利[9-11]。因此，均衡飲食的中重型血友病患兒無需盲目地補充鈣劑，而應適當增加鍛煉、加強戶外活動、減少出血次數，從而改善自身骨密度狀況、減少并發癥發生，提高生活質量。

2.4.4優化患兒治療方案，達到最佳經濟效益比傳統的治療方案忽略了個體間的出血表型及凝血因子的代謝差異，而藥動學可動態地反映整個治療過程。因此，藥動學指導的個體化預防與治療有望減少患兒的用藥頻次和治療費用，最終減輕患兒家庭的經濟負擔，達到最佳經濟效益比。臨床藥師應立足于“藥”，以藥動學、藥效學、藥物信息學、藥物經濟學等為切入點，協助醫師將“藥物、經濟效益、個體化、合理化”4個方面緊密結合，為患兒提供最優的個體化治療方案。

案例5，男性患兒，6歲7個月，重型血友病A（凝血因子Ⅷ水平為0.4 IU/dl）。靶關節：左膝、左肘；體質量22 kg；藥物半衰期為7.39 h，初始治療方案為凝血因子Ⅷ18 IU/kg，iv，一周2次。近3個月內共出血5次（左膝2次、右踝1次、左肘1次及左腿肌肉1次）。醫師咨詢該如何調整用藥方案？臨床藥師建議增加凝血因子Ⅷ的劑量至27 IU/kg，iv，qod。藥師分析：血友病預防治療的理念源于Ahlberg A[12]在臨床觀察中的發現，即中間型血友病患者出血次數明顯少于重型血友病患者。因此，維持重型血友病患者凝血因子水平＞1 IU/dl，使其臨床出血表現型由重型轉變為中間型，以達到減少關節出血、改善生活質量的目的[13]。藥動學特征提示，藥物在該患兒體內的半衰期較短，該患兒1周內處于出血風險期的時間＞3 d[14]，提示現階段的治療方案需要調整。因此，臨床藥師結合患兒近3個月的出血情況及臨床資料，建議增加用藥頻次及給藥劑量。3個月隨訪結果顯示，該患兒并無出血事件發生。

案例6，男性患兒，12歲4個月。重型血友病A（凝血因子Ⅷ水平為0.7 IU/dl），體質量35 kg，初始治療方案為凝血因子Ⅷ12.36 IU/kg，iv，一周2次，近3個月無出血情況。醫師咨詢該如何調整用藥方案？臨床藥師建議將劑量下調至5.2 IU/kg，一周2次，并定期隨訪。藥師分析：藥動學特征提示藥物在該患兒體內的半衰期相對較長，其1周內凝血因子水平均＞1 IU/dl，提示現階段用藥過度。因此，臨床藥師建議可維持用藥頻次，但需下調給藥劑量。3個月的隨訪發現，該患兒并無出血事件發生，且新的治療方案為其每月節約8 000元。

3　討論

3.1借助互聯網平臺，加強醫護患溝通

血友病作為一種診斷明確、且需終生藥物治療的遺傳性出血性疾病，藥學服務在整個治療團隊中起著舉足輕重的作用。如果將其他部門比作獨立終端的話，那么藥學服務則起著多中心協調的作用。隨著臨床藥師的加入及用藥咨詢工作的廣泛開展，患兒及其家屬的安全用藥意識有所提高，并開始信賴臨床藥師。在用藥期間出現不適時，患兒或其家屬會經常咨詢藥物對出血的影響及注意事項。因此，臨床藥師在血友病診療過程中起著越來越重要的作用。

隨著互聯網的發展，我院建立了以藥師為主、“醫-護-患”為目標人群的微信群，通過藥物咨詢，搭建了全新的合作交流平臺，提高了醫護人員及患兒家屬對臨床藥師的認可度。臨床藥師可借助互聯網，加強合理用藥知識的宣傳，幫助患兒家屬正確掌握血友病用藥方法、藥物儲存條件及聯合用藥的注意事項等，以保證患兒用藥安全、合理、有效、經濟，同時減輕家屬的緊張感及經濟負擔。當然，網絡是一把“雙刃劍”，在為患兒提供便捷服務的同時，臨床藥師也應當提高警惕，防止不良信息的傳播，警惕網絡犯罪。

3.2虛心向醫師學習，提高藥師專業水平

臨床藥師在血友病的診治過程中，應不斷加強自身藥學專業知識學習，查閱國內外先進文獻及專業參考書籍，同時結合藥學服務實踐，給患兒提供更好的藥學服務。只有掌握了充足的藥學知識，才能保證藥學服務的科學性和有效性。醫學基礎課程和臨床實踐的匱乏，使得臨床藥師在走向臨床為患兒提供藥學服務時略顯力不從心。因此，臨床藥師應虛心向醫師學習，總結臨床經驗，提升思維能力，將臨床和藥學緊密地結合在一起，尋找正確的切入點，全面考慮血友病患兒的生長發育及疾病治療需求，真正做到“醫師的助手，患者的朋友”。

3.3積極做好宣教工作，促進臨床合理用藥

由于許多患兒家屬缺乏對血友病及其藥物治療與藥品不良反應的正確認識，有必要對其開展宣教工作。雖然健康宣教是護理人員的工作，但作為臨床藥師，同樣需加強對患兒尤其是新確診患兒家屬的宣教工作。我院采用口頭宣教、電子網絡宣教等手段，堅持“以老帶新”的原則，積極開展宣傳教育及藥物知識解答，并將相關知識制訂成宣傳資料和書面教材發放給患兒家屬，還通過定期的血友病用藥專題講座及血友病知識問答等服務活動，加強患者之間、醫患之間的交流，從而促進血友病患兒的合理用藥。

4　結語

血友病為遺傳性出血性疾病，無法根治，需終生應用凝血因子替代治療。臨床藥師可從用藥咨詢、合理用藥指導等方面入手，積極開展藥學服務，協助醫護人員提高臨床治療效果，對降低血友病患兒出血風險、提高其生活質量具有積極意義。

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（編輯：張元媛）

Practice and Experience of Pharmaceutical Care for Hemophilia Children by Clinical Pharmacists

CHENG Xiaoling1，WANG Xiaoling1，WU Runhui2（1.Dept.of Pharmacy，Beijing Children’Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100045，China；2.Beijing Key Laboratory of Pediatric Hematonosis and Tumor Molecular Typing/National Key Discipline of Pediatrics/Hematology Oncology Center，Beijing Children’s Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100045，China）

OBJECTIVE：To explore appropriate pharmaceutical care methods for hemophilia children，and to improve rational drug use.METHODS：Drug consultation hemophilia records collected from our hospital during Nov.2014 to Jul.2015 were summarized in respects of personal structure，form and content；key cases were analyzed specially.RESULTS：During Nov.2014-Jul. 2015，clinical pharmacists received 130 times/cases of medication consultation that related to hemophilia in our hospital；patient’s family members occupied the main part（70.0%）；most of drug consultation form was information platform for consultation （58.5%）；consultation content mainly covered drug combination and auxiliary medication（77.7%）.Clinical pharmacists have reduced the risk of bleeding，improved the quality of life，reduced the economic burden of families and strengthened the awareness of medical staff and patient’s family member on safe drug use through finding out medication error timely，paying attention to the component of compound drug，guiding medication direction and optimizing therapy plan.CONCLUSIONS：Clinical pharmacists actively provide pharmaceutical care and promote rational drug use during hemophilia treatment from medication consultation，rational drug use，etc.

Children；Hemophilia；Clinical pharmacist；Medication consultation；Pharmaceutical care；Rational drug use

R973+.1文獻標志碼A

1001-0408（2016）23-3288-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.23.41

首都衛生發展科研專項項目（No.首發2014-2-2092）；北京市醫院管理局重點醫學專業發展計劃項目（No.ZYLX201404）

＊藥師，碩士研究生。研究方向：臨床藥學。電話：010-59616369。E-mail：chengxiaoling1224@163.com

教授，博士生導師。研究方向：兒科出凝血疾病。電話：010-59617613。E-mail：runhuiwu@hotmail.com

2015-10-28

2016-06-01）