輔助通氣治療180例新生兒呼吸衰竭

李志清 丘小玲

（廣西北流市人民醫(yī)院新生兒科，廣西 北流 537400）

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輔助通氣治療180例新生兒呼吸衰竭

李志清 丘小玲

（廣西北流市人民醫(yī)院新生兒科，廣西 北流 537400）

【摘要】目的 探討機械輔助通氣治療180例新生兒呼吸衰竭的臨床療效。方法 回顧性分析2015年2月至2015年8月我院180例呼吸衰竭新生兒的臨床資料，其中重度窒息83例，重度缺氧缺血腦病9例，敗血癥伴循環(huán)衰竭7例，肺炎36例，頻繁呼吸暫停3例，胎糞吸入綜合征20例，顱內(nèi)出血17例，先天性心臟病5例，均接受符合自身病情的機械通氣治療。結(jié)果 經(jīng)輔助通氣治療，其中救治成功者143例（79.44%），死亡18例（10%），放棄治療29例（16.11%）。并發(fā)肺不張19例（10.56%），氣胸3例（1.67%），肺炎5例（2.78%）。結(jié)論 機械輔助通氣治療在搶救呼吸衰竭新生兒中發(fā)揮著重要的作用，應(yīng)加強對通氣治療各項知識與操作的學(xué)習(xí)與掌握，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，盡快脫機，防范并發(fā)癥的發(fā)生，保障新生兒的生命安全。

【關(guān)鍵詞】通氣治療；呼吸衰竭；新生兒

呼吸衰竭是導(dǎo)致危重新生兒直接死亡的重要因素，對新生兒的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，機械通氣治療在搶救危重新生兒的過程中具有重要作用。新生兒的呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，加之呼吸中樞功能低下，因此在新生兒出生后因呼吸功能不全而導(dǎo)致的相關(guān)病癥及死亡比例都比較高，在危重新生兒的組織系統(tǒng)中尤其以呼吸系統(tǒng)最易受到損傷［1］。在對危重新生兒的救治過程中，若延誤對缺氧及高碳酸血癥現(xiàn)象的改善，將會加重病情，對救治極為不利，所以對危重新生兒予以通氣治療極為必要［2］。本文回顧性分析2015年2月至2015年8月我院180例呼吸衰竭新生兒的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析我院180例呼吸衰竭新生兒的臨床資料，均有必要予以通氣治療，其中男患兒87例，女患兒93例，年齡6 h～21 d，平均（72.45±88.29）h，胎齡＜32周者36例，32～34周者48例，34～37周者32例，＞37周64例，平均（36.58±8.04）周；早產(chǎn)兒69例，足月兒111例；體質(zhì)量1947～2640 g，平均體質(zhì)量（2572.69±438.04）g；重度窒息83例，重度缺氧缺血腦病9例，敗血癥伴循環(huán)衰竭7例，肺炎36例，頻繁呼吸暫停3例，胎糞吸入綜合征20例，顱內(nèi)出血17例，先天性心臟病5例；血氣分析：I型72例，II型108例。通氣時間4～123 h，平均（54.93±32.25）h。

1.2方法

1.2.1通氣治療指征：①FiO2=0.6，PaO2＜50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或者除發(fā)紺型先心病者其余經(jīng)皮血氧飽和度＜85%。②PaCO2＞60～70 mm Hg，且pH值＜7.25。③常規(guī)治療無效或者嚴(yán)重的呼吸暫停。④對肺出血的危重新生兒，在肺出血前進(jìn)行通氣治療。已確診為RDS者可將指征適當(dāng)放寬［3］。

1.2.2通氣治療原則：①以“早行早撤”為通氣治療原則。②采取肺保護(hù)性通氣策略［4］。③通氣干預(yù)在血氣紊亂及呼吸衰竭出現(xiàn)前進(jìn)行，而不需依據(jù)血氣分析的紊亂標(biāo)準(zhǔn)，即遵照早期干預(yù)和呼吸衰竭趨勢的原則。

1.2.3通氣模式及參數(shù)設(shè)置：采用壓力控制通氣，SIMV：自主呼吸活躍，A/C：自主呼吸差，壓力觸發(fā)值控制在-1～3 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；如有必要選擇HFOV［5］。吸氣峰壓（PIP）控制在10～25 cm H2O，頻率初值：呼吸頻率（RR）控制在20～40次/分，注意，嚴(yán)重NRDS者以600次/分為宜；呼氣末正壓（PEEP）初設(shè)2～6 cm H2O，根據(jù)實際病情調(diào)至8～12 cm H2O；吸氣時間（IT）控制在0.4～0.7 s；FiO2通常介于0.3～0.5；呼吸比（I∶E）=1∶2，其中NRDS患兒（I∶E）=1∶（1～1.5）；高FiO2時給氧一般要將時間控制在0.6～0.8 h，注意持續(xù)使用應(yīng)低于24～48 h，吸入純氧應(yīng)低于6～12 h，在達(dá)到SaO2或基本氧分壓所需的要求下，采取低FiO2為宜。胎齡約小、體質(zhì)量越輕的患兒FiO2設(shè)置應(yīng)低，并且＞0.4～0.5的使用時間應(yīng)縮短。

1.2.4參數(shù)調(diào)節(jié)：容許性高碳酸血癥（PHC）：①將PEEP調(diào)至足夠大；②確定PEEP后，限制潮氣量以防在吸氣末肺容積過大，避免氣壓傷及容積傷，逐漸提升PaCO2至55 mm Hg以內(nèi)，維持PaO2在50 mm Hg以上。觀察血氧飽和度將吸入氧濃度進(jìn)行下調(diào)，1次可下調(diào)1%～5%，通常在48 h之內(nèi)下降到50%之下；PIP通常在3～4 d下降到16～18 cm H2O，1次下降1～2 cm H2O；PEEP：NRDS通常在3 d后可進(jìn)行下調(diào)，在4～5 d下降到2～3 cm H2O。

1.2.5撤機標(biāo)準(zhǔn)：在患兒恢復(fù)期，感染基本得到控制后，一般情況無異常，動脈血氣表現(xiàn)正常，可將呼吸機的各項參數(shù)逐漸下調(diào)，將自主呼吸適當(dāng)鍛煉并增強。當(dāng)PEEP=2 cm H2O，PIP≤18～20 cm H2O，頻率≤10次/分，F(xiàn)iO2≤0.4時，動脈血氣結(jié)果為正常，這時可換為CPAP，PEEP仍保持原值，繼續(xù)維持治療1～4 h，動脈血氣結(jié)果無異常可將呼吸機撤離。由于體質(zhì)量較輕的新生兒自主呼吸很弱，氣管導(dǎo)管細(xì)，阻力比較大，所以也可不必CPAP而直接將呼吸機撤離［6］。呼吸機撤離后，所有新生兒均使用頭罩吸入。

1.3觀察標(biāo)準(zhǔn)：正常情況下，新生兒應(yīng)口唇及皮膚不存在發(fā)紺現(xiàn)象，兩側(cè)胸廓起伏穩(wěn)定，雙肺的呼吸音清楚。應(yīng)用呼吸機后作胸部X線以掌握肺部情況，了解氣管導(dǎo)管的位置；應(yīng)用呼吸機后1 h進(jìn)行一次動脈血氣評估，而后每24 h監(jiān)測一次，呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)一般都以新生兒臨床表現(xiàn)、血氧飽和度及呼吸機的參數(shù)變化為依據(jù)。調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)時首先應(yīng)確保呼吸機的通、換氣功能正常，F(xiàn)iO2及壓力應(yīng)越低越好，以免發(fā)生氧中毒、氣胸、壓傷等不良后果發(fā)生。SaO2監(jiān)測：如果病情需要，應(yīng)維持經(jīng)皮氧飽和度在90%～95%，足月兒的SaO2水平應(yīng)低于93%～95%，早產(chǎn)兒的SaO2水平應(yīng)低于90%～93%，以防高氧血癥引發(fā)ROP、BPD/CLD發(fā)生。

2 結(jié) 果

經(jīng)輔助通氣治療，其中救治成功者143例（79.44%），死亡18例（10%），放棄治療29例（16.11%）。并發(fā)肺不張19例（10.56%），氣胸3例（1.67%），支氣管肺發(fā)育不良5例（2.78%）。

3 討 論

機械通氣是涉及到使用呼吸機的一種通氣治療方法，主要是改善呼吸衰竭，雖然通氣治療指征有有一定的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，但是醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)患者具體情況靈活變通，要結(jié)合血氣分析與臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析。及時進(jìn)行通氣治療有助于提高搶救的成功率，人工呼吸機是救治呼吸衰竭新生兒的重要應(yīng)用手段，如果臨床給氧后呼吸衰竭癥狀無明顯改善就應(yīng)該立即進(jìn)行機械通氣治療。對于那些嚴(yán)重缺氧，生命危在旦夕的患者，再進(jìn)行插管上機已為時過晚。

連接呼吸機后，初期新生兒容易出現(xiàn)人機對抗的情況，此時應(yīng)使用1～2次的安定鎮(zhèn)靜、苯巴比妥，如果見效不明顯可進(jìn)一步選用咪唑安定，先靜脈推注0.1 mg/kg，然后以0.05 mg/（kg·h）的速度靜脈滴注。在通氣治療時，參數(shù)調(diào)節(jié)并非不能靈活變通，近年來，肺保護(hù)策略受到相當(dāng)?shù)闹匾暎趯π律鷥哼M(jìn)行通氣治療時，非常有必要將氧濃度及壓力降到范圍里的最小值，以防對肺造成損失，主要以限制氣道高壓為重點：①地超量5～8 mL/kg，吸氣峰值控制在22～28 cm H2O，避免破損肺泡；②PEEP 4～8 cm H2O，以維持肺泡開放，防止肺泡反復(fù)開放、閉合造成牽拉損失。③PaCO2可在適當(dāng)范圍內(nèi)增高，pH值應(yīng)高于7.25，即PaCO2可在50～60 mm Hg，PaO2則在50 mm Hg之上就可，防止發(fā)生肺容量傷或壓力傷。本組所有新生兒PIP均低于25 cm H2O，F(xiàn)iO2高于0.6的時間低于6 h，所以無新生兒發(fā)生氣壓傷。

本組中5例患兒（2.78%）并發(fā)肺炎，因此應(yīng)加強NICU消毒隔離措施［7］：①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，進(jìn)入CIU病房應(yīng)穿隔離衣；②在吸痰前先洗手，戴無菌手套、帽子、口罩，對痰液黏稠者將0.45%氯化鈉及氨溴索滴入氣管，輕拍患兒背部以防痰液墜積；③每1～2 d更換1次呼吸機導(dǎo)管；④給予1～2 g/kg丙種免疫球蛋白以增強免疫力；⑤給予西林舒巴坦以防感染；⑥最大可能減小上機時間，本組5例合并肺炎的患兒通氣時間均超過72 h。

綜上所述，可見機械輔助通氣治療在搶救呼吸衰竭新生兒中發(fā)揮著重要的作用，應(yīng)加強對通氣治療各項知識與操作的學(xué)習(xí)與掌握，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，盡快脫機，防范并發(fā)癥的發(fā)生，保障新生兒的生命安全。

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中圖分類號：R563.8

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）05-0117-02