社區衛生服務中心無創機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并發呼吸衰竭的體會

柳 靜，李 凡

?

·專題研究·

社區衛生服務中心無創機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并發呼吸衰竭的體會

柳 靜，李 凡

【摘要】社區衛生服務中心是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的主要防治場所，呼吸衰竭是COPD最常見的并發癥，及時有效地給予無創機械通氣治療，是緩解患者呼吸困難，挽救生命的重要手段之一。本文介紹了社區衛生服務中心全科醫生對COPD患者采用無創機械通氣的治療過程，闡述無創機械通氣在社區衛生服務中心應用的注意事項，強調了社區衛生服務中心在無創機械通氣救治COPD患者的地位和作用。

無創通氣指無需建立人工氣道(如氣管插管等)的機械通氣方法，無創正壓通氣包括雙水平正壓通氣(BiPAP)和持續氣道內正壓通氣(CPAP)等。由于無創正壓機械通氣(NPPV)無需建立人工氣道，可早期應用于呼吸衰竭的治療。NPPV治療后，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭患者的搶救成功率可達80%～85%。有效的NPPV治療在短時間內(通常為1～2 h)使二氧化碳分壓(PaCO2)降低、pH值增高，呼吸困難減輕和生命體征穩定(即時效應)；數天至數周長時間應用可降低氣管插管率，縮短住院時間和降低住院病死率(總體治療效應)[1]。

社區衛生服務中心是慢性阻塞性肺疾病(COPD)防治的主要場所,全科醫生是COPD防治的主力軍[2]，規范社區全科醫生對COPD防治水平，可減少COPD急診次數、住院頻率，提高患者的生命質量，降低患者的診治費用[3]。呼吸衰竭是COPD常見的重要并發癥之一，及時規范予以無創機械通氣，對于緩解患者的呼吸困難，延長患者的生存時間，降低患者的死亡率，具有重要意義。目前，社區衛生服務中心實施無創機械通氣治療COPD的相關報道較少[4-11]。葉榭鎮社區衛生服務中心在上級醫院呼吸專科醫生指導下，開展無創機械通氣治療COPD，現報道如下。

1病例簡介

患者1，男，76歲。因“反復咳嗽15年，進行性氣喘5年，加重1周”于2014-06-16入院。患者于2014-04-18因病情急性加重，收住南京醫科大學附屬上海松江中心醫院重癥監護病房治療，期間予以氣管插管及有創機械通氣治療4 d，后改為無創機械通氣治療。出院診斷：COPD(D級)，急性加重期；呼吸衰竭(Ⅱ型)，肺源性心臟病(失代償期)。出院后繼續藥物治療，包括吸入氟替卡松/沙美特羅500 μg/4.5 μg，2次/d，用完后漱口；噻托溴銨18 μg干粉吸入，1次/d；茶堿緩釋片200 mg口服，2次/d；特布他林2.5 mg口服，2次/d。病情穩定，基本生活尚能自理。但患者未能堅持吸入氟替卡松/沙美特羅、噻托溴銨治療，不規則服用茶堿緩釋片和特布他林。

1周前，患者出現流涕、咽痛、咳嗽，氣喘明顯加重，痰少量呈膿性，不發熱。入院查血常規：白細胞計數(WBC)12.35×109/L，中性粒細胞分數0.88；胸部X線：慢性支氣管炎伴感染(雙肺散在斑片狀滲出影)。予復方甲氧拉明、頭孢克洛膠囊治療，但患者病情緩解不明顯。考慮到患者有呼吸衰竭病史，建議患者轉診上級醫院，但患者拒絕。

入院查體：體溫36.8 ℃，心率110次/min，呼吸35次/min，血壓146/94 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，氧飽和度80%,意識清楚，消瘦，發育一般，呼吸急促。雙側鼻導管吸氧中(吸氧流量2 L/min)，口唇發紺不明顯，雙側球結膜充血水腫，雙側鼻翼扇動，張口呼吸。雙側頸靜脈怒張，肝頸靜脈反流征陽性，氣管居中。桶狀胸，肋間隙增寬，未見胸腹矛盾呼吸；雙側呼吸運動對稱；叩診過清音，雙肺下界活動度差2 cm，肺下界降低；雙肺呼吸音粗糙，可聞及散在呼氣性喘鳴音及細小水泡音。劍突下可見心臟搏動，心率110次/min，律齊，第二心音亢進。腹平坦，全腹無壓痛、反跳痛，未及包塊，肝肋下2 cm，脾臟肋下3 cm，腹部移動性濁音陰性。雙下肢水腫。

入院后予以低流量持續雙側鼻導管吸氧；靜脈滴注頭孢替安、激素；特布他林+布地奈德霧化吸入等治療，口服特布他林等治療。

入院后患者氧飽和度維持在75%～90%，呼吸困難緩解不明顯，予以無創機械通氣，應用設備：凱迪泰flexo st30，模式：自主/控制(ST)，初始吸氣壓力(IPAP)8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣壓力(EPAP)4 cm H2O，機器設置呼吸頻率16次/min，最低吸氣時間1.1 s，鼻面罩吸氧流量5 L/min。

無創機械通氣上機過程：使用無創機械通氣后30 min內，目標吸氣壓力由8 cm H2O逐步過渡到16 cm H2O，潮氣量維持400 ml左右，患者氧飽和度由80%迅速升至95%左右；2 h后，心率穩定在85～90 次/min，呼吸頻率穩定在22～24次/min，血壓(120～130)/(74～82)mm Hg。1 h后，尿量220 ml。次日患者生命體征：體溫36.6 ℃，心率89次/min，呼吸22次/min，血壓136/74 mm Hg，氧飽和度穩定在90%～95%，24 h尿量1 200 ml。

患者經上述治療3 d后，復查血常規：WBC 10.35×109/L，中性粒細胞分數0.74，C反應蛋白(CRP)24 mg/L，呼吸困難明顯緩解。肝腎功能正常。在隨后的治療中，患者呼吸困難未再加重，氧飽和度穩定在90%～95%，心率穩定在80～90次/min，呼吸頻率16～25次/min，精神狀態好轉，飲食量增加，尿量1 000～1 500 ml，于2014-06-25出院。

患者2，女，71歲。因“反復咳嗽20余年，進行性氣喘10年，加重1周”于2014-08-11入院。患者20年前曾在南京醫科大學附屬上海松江中心醫院診斷為“支氣管擴張”。近10年來，患者呼吸困難進行性加重，肺功能檢查符合COPD診斷。患者長期服用外地郵購“無藥準批號藥物”，不規則使用茶堿緩釋片。兩年前，接受家庭氧療，因擔心引起氧氣依賴，吸氧時間4～5 h/d。呼吸困難仍進行性加重，時常出現食欲不振、下肢水腫、尿少，長期在本院和南京醫科大學附屬上海松江中心醫院呼吸科門診及內科急診治療，間斷服用利尿劑。

患者先后于2012-12-29及2013-12-02因病情急性加重，于南京醫科大學附屬上海松江中心醫院呼吸內科病房治療，出院診斷：支氣管擴張合并感染，COPD，慢性呼吸衰竭(Ⅱ型)，呼吸性酸中毒，慢性肺源性心臟病(功能失代償)。出院后在家庭氧療基礎之上加用家庭機械通氣治療，氧療15 h以上/d，偶達24 h/d。無創機械通氣達12 h/d，主要在夜間和下午，無創機械通氣模式和參數：IPAP 12 cm H2O，EPAP 5 cm H2O，呼吸18次/min。

患者藥物治療包括：吸入氟替卡松/沙美特羅500 μg/4.5 μg，2次/d，用完后漱口；茶堿緩釋片200 mg，2次/d；特布他林2.5 mg，2次/d。病情穩定，生活基本自理。

1周前，患者出現流涕、咽痛、咳嗽，氣喘明顯加重，痰少量呈膿性，不發熱。入院查血常規：WBC 13.20×109/L，中性粒細胞分數0.91；胸部X線：雙肺散在滲出模糊影。在原治療基礎之上予以吸氧、靜脈滴注頭孢替安、左氧氟沙星、激素等治療，患者病情緩解不明顯，建議患者轉診上級醫院，但患者拒絕。

入院查體：體溫36.4 ℃，心率123次/min，呼吸35次/min，血壓122/80 mm Hg，血氧飽和度81%，意識清楚，消瘦，發育一般，呼吸急促。雙側鼻導管吸氧中(吸氧流量2 L/min)，口唇發紺不明顯，雙側球結膜充血水腫，雙側鼻翼扇動，張口呼吸。雙側頸靜脈怒張，肝頸靜脈反流征陽性，氣管居中。桶狀胸，肋間隙增寬，未見胸腹矛盾呼吸；雙側呼吸運動對稱；叩診過清音，雙肺下界活動度2 cm，肺下界下降；雙肺呼吸音粗糙，可聞及散在呼氣性喘鳴音及細小水泡音。劍突下可見心臟搏動，心率123次/min，律尚齊，第二心音亢進。腹平坦，全腹無壓痛、反跳痛，未及包塊，肝肋下2.5 cm，脾臟肋下2 cm，腹部移動性濁音陰性。雙下肢水腫。

入院后予低流量持續雙側鼻導管吸氧；靜脈滴注頭孢替安、激素、丹參酮、呋塞米；特布他林+布地奈德霧化吸入；口服特布他林等治療。

患者血氧飽和度維持在80%～90%，呼吸困難緩解不明顯，予以無創機械通氣，應用設備：凱迪泰flexo st30，模式：自主/控制(ST)，IPAP 14 cm H2O，EPAP 4 cm H2O，機器設置的呼吸頻率18次/min，最低吸氣時間：1.1 s，鼻面罩吸氧流量5 L/min。

無創機械通氣過程：患者使用無創機械通氣30 min內，目標吸氣壓力從最初的14 cm H2O，逐步過渡到16 cm H2O ，潮氣量維持在350 ml，患者血氧飽和度由80%迅速升至95%左右；2 h后，心率穩定在110次/min，呼吸頻率24～26次/min，血壓120/80 mm Hg，尿量180 ml。

患者經上述治療3 d后，血常規WBC 9.84×109/L，中性粒細胞分數0.79，CRP 32 mg/L，呼吸困難明顯緩解，肝腎功能正常。于2014-08-14出院。

2討論

2009年，中華醫學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監護學組發表無創正壓通氣臨床應用專家共識(下稱無創共識)[1]；2014年，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組發表慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2014年修訂版)(下稱AECOPD專家共識)[12]。兩項共識均未明確社區衛生服務中心在無創機械通氣治療中的地位和作用。

有報道COPD患者每年發生0.5～3.5次急性加重[12]，AECOPD是該類患者死亡的重要原因，NPPV用于AECOPD的成功率可達80%～85%。本文從2例患者在社區衛生服務中心成功實施無創機械通氣的診療經過，說明社區衛生服務中心實施無創機械通氣的可行性和實用性。社區衛生服務中心是第一時間救治AECOPD患者的場所，及時有效地治療是挽救患者生命的主要手段，因此在社區衛生服務中心開展無創機械通氣救治AECOPD十分必要。

2.1選擇合適的患者根據AECOPD專家共識，AECOPD的嚴重程度分為3級：Ⅰ級，門診治療；Ⅱ級，普通病房治療；Ⅲ級，ICU治療(急性呼吸衰竭)。普通病房治療針對沒有生命危險的AECOPD患者，其中部分患者可能出現呼吸衰竭，可選擇無創通氣治療。需注意以下生命危險征象[1,12]：(1)意識不清楚；(2)血流動力學不穩定(如血壓下降、意識休克)；(3)雙下肢不對稱性水腫且呼吸困難嚴重；(4)無創機械通氣治療1～2 h呼吸困難依然不能緩解，血氧飽和度不改善；(5)氣道分泌物較多；(6)嚴重心律失常；(7)心肝腎等臟器功能衰竭。社區衛生服務中心實施無創機械通氣前和實施過程中，必須評估患者是否存在如上生命危險征象，如果沒有則可使用無創機械通氣。

2.2評估無創機械通氣治療的效果由于多數社區衛生服務中心缺乏動脈血氣分析儀，不能動態觀察動脈血氣pH、血氧分壓和血PaCO2變化，因此評估無創機械通氣治療效果受到限制。

2.2.1首次評估無創機械通氣初始1～2 h的治療非常關鍵，治療有效的表現包括[1,12-13]：(1)呼吸方式(如張口呼吸轉為閉口呼吸、矛盾呼吸消失)，呼吸頻率逐步下降接近正常水平；(2)心率逐步下降，達到100次/min以內；(3)患者自我感覺良好，特別是呼吸困難好轉；(4)血氧飽和度維持在90%以上；(5)呼吸潮氣量穩定在350～450 ml。在不漏氣的情況下，保持穩定有效的潮氣量，是機械通氣能否成功的關鍵。

2.2.2隨后評估如經上述治療后，患者癥狀持續改善，無創機械通氣8 h后需再次評估。除評估患者呼吸、心率、血壓、意識、血氧飽和度外，還需評估尿量。若無創機械通氣治療有效，則尿量增加[14]。

2.2.3再次評估無創機械通氣24 h后再次評估治療效果，評估指標包括：呼吸、心率、血壓、意識、尿量和患者自身感覺。無創機械通氣治療有效的患者，上述各項指標均明顯好轉。需要注意的是，無創機械通氣24 h應進行無創機械通氣并發癥的評估，如胃腸脹氣、誤吸、鼻梁皮膚損傷等。

2.3無創機械通氣撤機經1～2周的綜合治療后，若患者AECOPD原因控制，未出現嚴重并發癥，呼吸、心率、血氧飽和度穩定在參考范圍內，精神飽滿、尿量正常、飲食改善，可考慮吸氧治療與無創通氣交叉使用，并逐步過渡到氧療，觀察患者的臨床表現和氧飽和度的變化，氧療能維持患者氧飽和度在90%以上，可以考慮撤機。

2.4提高患者接受無創機械通氣治療的依從性患者首次接受無創機械通氣治療時，對無創機械通氣不了解，因此帶有恐懼心理。在實施治療前，需向患者詳細介紹治療目的和可能存在的問題，并制定合理的上機流程。注意上機后依然按照自己的呼吸方式呼吸，不受機器的影響。做好患者思想準備，消除恐懼心理。

目前上機的常用流程包括[13]：設置機械參數、佩戴面罩、連接機器與面罩，上機后觀察。上機后，醫生特別應給予患者人性關懷，如握住患者的手，觀察患者的癥狀和心理情緒變化，給予患者信心和戰勝疾病的支持。患者上機后觀察30～60 min，根據患者舒適度、通氣潮氣量、漏氣情況以及生命體征，實時調整參數，找到適合患者的合理參數，以達到最佳治療效果。

作者貢獻：柳靜負責無創機械通氣的實施、資料收集、成文；李凡負責無創機械通氣的指導，并對文章負責。

本文無利益沖突。

參考文獻

[1]中華醫學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監護學組，《中華結核和呼吸雜志》編輯委員會.無創正壓通氣臨床應用專家共識[J].中華結核和呼吸雜志，2009，32(2):86-98.

[2]He QY.Some issues on the early intervention of chronic obstructive pulmonary disease[J].Chinese Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,2007，6(4):243-244.(in Chinese)

何權瀛.關于慢性阻塞性肺疾病早期干預的幾個問題[J].中國呼吸與危重監護雜志，2007，6(4):243-244.

[3]Li F,Xu X,Zhang XM,et al.Effectiveness of one-year community management for patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Chinese Journal of General Practitioners，2011,10(3):171-174.(in Chinese)

李凡，徐迅，張學民，等.慢性阻塞性肺疾病患者社區管理一年效果評價[J].中華全科醫師雜志，2011，10(3):171-174.

[4]馬克花,杭建明,王心娣.慢性阻塞性肺病呼吸衰竭面罩通氣治療臨床觀察及護理[J].中國醫藥指南，2011,9(36):210-211.

[5]楊常青.慢性肺源性心臟病并冠心病80例防治探討[J].醫藥論壇雜志,2013,34(4):47-48.

[6]Jiang YJ.Analysis of clinical effect by aminophylline combined with non-invasive positive pressure ventilation in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure[J].China Practical Medical,2015,10(16):6-8.(in Chinese)

江燕珺.氨茶堿聯合無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的臨床療效分析[J].中國實用醫藥,2015，10(16)：6-8.

[7]Chen WX.A study on the curative efficacy of non-invasive positive pressure ventilation combined with respiratory stimulant in the treatment of COPD with respiratory failure in patients with pulmonary encephalopathy[J].China Medicine and Pharmacy,2014,4(21):196-198.(in Chinese)

陳偉鑫.鼻面罩無創正壓通氣聯用呼吸興奮劑治療慢阻肺呼吸衰竭合并肺性腦病患者的療效[J].中國醫藥科學，2014,4(21)：196-198.

[8]溫運昌.急性肺水腫的救治體會[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(7):1179-1180.

[9]Yu JM.Clinical study of nasal positive pressure ventilation combined with xingnaojing treatment of pulmonary encephalopathy[J].Medical Recapitulate,2014,20(9):1723-1725.(in Chinese)

俞濟民.經鼻正壓通氣聯合醒腦靜治療肺性腦病的臨床研究[J].醫學綜述,2014，20(9):1723-1725.

[10]Zhu M.Clinical study of noninvasive positive pressure ventilation in respiratory failure of chronic obstructive pulmonary disease[J].China Modern Doctor,2011,49(35):130-131.(in Chinese)

朱梅.無創呼吸機治療COPD合并慢性呼吸衰竭的療效觀察[J].中國現代醫生，2011，49(35):130-131.

[11]于建梅,曲冬梅,鞠貞會，等.無創正壓通氣并氣管內留置吸痰管用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期效果觀察[J].航空航天醫學雜志,2015,26(4):517-518.

[12]慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2014年修訂版)[J].國際呼吸雜志,2014,34(1):1-11.

[13]陳榮昌.如何做好無創機械通氣[J].中華結核和呼吸雜志,2008,31(8):638-640.

[14]Liu CT,Wang J,Wang JF,et al.Polyuira during mechanical ventilation[J].Chinese Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,2003,2(6):337-338.(in Chinese)

劉春濤,王靖,王建峰,等.機械通氣中的尿量問題[J].中國呼吸與危重監護雜志,2003,2(6):337-338.

(本文編輯：吳立波)

2016GOLD：COPD診斷、治療與預防全球策略(更新版)

2016 GOLD COPD指南增加的重點內容：

(1)咳嗽和咳痰的增加與輕至重度COPD患者死亡率增加相關。

(2)對于急性加重低風險的COPD患者撤銷吸入糖皮質激素后，可安全地使用長效支氣管擴張劑進行維持治療。

(3)與每日2次給予吸入性糖皮質激素/長效β2受體激動劑聯合藥物相比，每日1次聯合藥物的療效無顯著差異。

(4)全身糖皮質激素治療急性加重期COPD顯示，其可改善癥狀、肺功能、降低治療失敗率，并縮短住院時間。

(5)心情抑郁是未執行康復計劃的危險因素。

(6)無更多證據前，非手術經支氣管鏡肺減容術技術不宜用于臨床研究以外。

治療COPD的藥物：

(1)增加長效β2受體激動劑茚達特羅，吸入劑量為5 mg(SMI)，持續時間24 h。

(2)增加吸入性長效β2受體激動劑+吸入抗膽堿能聯合藥物：茚達特羅/噻托溴銨，吸入劑量為5 μg/5 μg(SMI)，持續時間24 h。

(摘自“醫學論壇網”)

【關鍵詞】肺疾病，慢性阻塞性；連續氣道正壓通氣；社區衛生中心

柳靜，李凡.社區衛生服務中心無創機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并發呼吸衰竭的體會[J].中國全科醫學，2016，19(5)：521-524.[www.chinagp.net]

Liu J，Li F.Realization of noninvasive mechanical ventilation treatment of respiratory failure due to COPD in community health service centers[J].Chinese General Practice，2016，19(5)：521-524.

Realization of Noninvasive Mechanical Ventilation Treatment of Respiratory Failure Due to COPD in Community Health Service CentersLIUJing，LIFan.YexieCommunityHealthServiceCenter,Shanghai201609，China

【Abstract】Community health service centers are the principal settings where chronic obstructive pulmonary disease(COPD) is prevented and treated.Respiratory failure is the most common complication of COPD,and the timely administration of non-invasive mechanical ventilation is one of the most important measures to alleviate dyspnea and save life.The paper introduced the process of non-invasive mechanical ventilation on two COPD patients treated by GPs in community health service centers and the matters that need attention in the process,and emphasized on the status and effects of non-invasive mechanical ventilation in the treatment of COPD patients.

【Key words】Pulmonary disease,chronic obstructive；Continuous positive airway pressure；Community health centers

(收稿日期：2015-08-12；修回日期：2015-11-20)

【中圖分類號】R 563.9

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.05.006

通信作者：李凡，201600上海市，南京醫科大學附屬上海松江中心醫院呼吸內科；E-mail：lifanking2015@163.net

基金項目：上海市衛生局課題(20124218)；上海市科委引導項目(124119b0700)
作者單位：201609上海市葉榭鎮社區衛生服務中心(柳靜)；南京醫科大學附屬上海松江中心醫院呼吸內科(李凡)