神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在腰椎間盤(pán)源性疼痛微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用前景

唐元章，倪家驤

·論著·

神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在腰椎間盤(pán)源性疼痛微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用前景

唐元章，倪家驤

100053 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科

【摘要】腰椎間盤(pán)源性疼痛微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展。但是，在腰椎間盤(pán)源性疼痛微創(chuàng)手術(shù)中如何有效保護(hù)神經(jīng)、避免神經(jīng)損傷是目前的難題之一。神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)廣泛應(yīng)用于傳統(tǒng)脊柱開(kāi)放手術(shù)中，其可有效避免術(shù)中脊神經(jīng)損傷。本文分析了神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在腰椎間盤(pán)源性疼痛微創(chuàng)手術(shù)中應(yīng)用的可行性，并分析其在微創(chuàng)手術(shù)中避免神經(jīng)損傷的應(yīng)用前景。

【關(guān)鍵詞】椎間盤(pán)；疼痛；外科手術(shù),微創(chuàng)性；神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)

唐元章，倪家驤.神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在腰椎間盤(pán)源性疼痛微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用前景[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(15)：1758-1762.[www.chinagp.net]

Tang YZ,Ni JX.Application prospect of neurophysiological monitoring in minimally invasive surgery for lumbar discogenic pain[J].Chinese General Practice，2016，19(15)：1758-1762.

腰椎間盤(pán)源性疼痛是臨床最常見(jiàn)的腰腿痛的病因，泛指所有因椎間盤(pán)退變、變性、突出等病變導(dǎo)致的疼痛。據(jù)美國(guó)健康統(tǒng)計(jì)中心報(bào)道，造成患者失能的疾病中，慢性腰痛已經(jīng)成為首要因素[1]。每年慢性腰痛的診治費(fèi)用高達(dá)1 000億美元以上[2]。我國(guó)每年因腰腿痛而去醫(yī)院就診的患者約占門(mén)診患者的10%[3]。因此，探討提高腰椎間盤(pán)源性疼痛治療的安全性和有效性是臨床治療的關(guān)鍵問(wèn)題。

從傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)向影像引導(dǎo)下的微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為臨床發(fā)展的趨勢(shì)[4]。但是在微創(chuàng)條件下，如目前常用的腰椎間盤(pán)靶點(diǎn)射頻熱凝術(shù)及椎間孔鏡技術(shù)等，由于病變部位不可直視或視野受限，勢(shì)必造成治療準(zhǔn)確性降低及增加損傷相鄰神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。5%～15%患者在腰椎間盤(pán)源性疼痛微創(chuàng)手術(shù)中脊神經(jīng)根受到損傷，導(dǎo)致神經(jīng)根支配區(qū)感覺(jué)異常、燒灼樣疼痛、下肢無(wú)力甚至截癱[5-7]。因此，如何提高腰椎間盤(pán)源性疼痛微創(chuàng)手術(shù)的準(zhǔn)確性及安全性成為目前急需解決的問(wèn)題。神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可以準(zhǔn)確評(píng)估神經(jīng)功能狀態(tài)，其已經(jīng)在顱腦外科手術(shù)、大血管手術(shù)、脊柱脊髓開(kāi)放手術(shù)及神經(jīng)減壓術(shù)中得到廣泛應(yīng)用和評(píng)價(jià)，將其引入腰椎間盤(pán)源性疼痛微創(chuàng)手術(shù)可能是解決目前臨床瓶頸的出路之一，現(xiàn)將其綜述如下。

本文要點(diǎn)：

腰椎間盤(pán)源性疼痛已經(jīng)成為影響患者日常生活的常見(jiàn)病、多發(fā)病。傳統(tǒng)的外科治療采用脊柱開(kāi)放手術(shù)，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前針對(duì)該疾病的微創(chuàng)手術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快越來(lái)越受到患者歡迎，并在國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)廣泛開(kāi)展。微創(chuàng)手術(shù)多在影像引導(dǎo)下進(jìn)行，由于病變部位不可直視或視野受限，在手術(shù)過(guò)程中損傷相鄰的脊神經(jīng)而引起嚴(yán)重并發(fā)癥已經(jīng)屢見(jiàn)不鮮，因此，如何在術(shù)中避免神經(jīng)損傷成為微創(chuàng)手術(shù)需要攻破的難關(guān)之一。神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)廣泛應(yīng)用于傳統(tǒng)脊柱開(kāi)放手術(shù)中，其可有效預(yù)警術(shù)中神經(jīng)損傷，起到神經(jīng)保護(hù)作用，并且可以在術(shù)中評(píng)價(jià)術(shù)后療效。本文總結(jié)了神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在傳統(tǒng)脊柱開(kāi)放手術(shù)中神經(jīng)保護(hù)的應(yīng)用情況，分析了神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在腰椎間盤(pán)源性疼痛微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用，并解決困擾腰椎間盤(pán)源性疼痛微創(chuàng)手術(shù)的3個(gè)瓶頸問(wèn)題(包括責(zé)任椎間盤(pán)定位、術(shù)中損傷神經(jīng)及術(shù)中無(wú)評(píng)價(jià)預(yù)后的客觀指標(biāo))。

1神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)

神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)應(yīng)用于手術(shù)中，可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者神經(jīng)功能狀態(tài)變化，與刺激具有時(shí)間同步關(guān)系，通過(guò)醫(yī)師的觀察，起到神經(jīng)定位、預(yù)警及功能恢復(fù)等作用。目前常用的術(shù)中預(yù)警神經(jīng)損傷的技術(shù)有誘發(fā)電位(evoked potentials，EP)監(jiān)測(cè)及肌電圖(electromyography，EMG)監(jiān)測(cè)。1.1EP監(jiān)測(cè)EP監(jiān)測(cè)反映了大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下對(duì)刺激進(jìn)行的處理，按照刺激類(lèi)型和刺激方式分為視覺(jué)EP監(jiān)測(cè)、聽(tīng)覺(jué)EP監(jiān)測(cè)、體感EP(somatosensory evoded potential，SEP)監(jiān)測(cè)和運(yùn)動(dòng)EP(motor evoked potential，MEP)監(jiān)測(cè)。其中SEP監(jiān)測(cè)和MEP監(jiān)測(cè)是臨床最常用的EP監(jiān)測(cè)方式。

SEP監(jiān)測(cè)反映了脊髓軀體感覺(jué)傳入通路、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦皮質(zhì)的神經(jīng)功能狀態(tài)，MEP監(jiān)測(cè)則反映了脊髓運(yùn)動(dòng)傳出通路的功能狀態(tài)。SEP監(jiān)測(cè)是最早且最廣泛應(yīng)用于手術(shù)的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，主要觀察潛伏期和波幅，目前臨床上普遍接受基準(zhǔn)值標(biāo)準(zhǔn)，即波幅下降超過(guò)50%或潛伏期延長(zhǎng)10%提示可能有神經(jīng)損傷發(fā)生[8]。雖然也有作者認(rèn)為，波幅下降超過(guò)50%太過(guò)敏感，設(shè)定波幅下降超過(guò)60%可降低預(yù)警的假陽(yáng)性率[9]。但是在臨床應(yīng)用中，麻醉深度、骨骼肌松弛藥、動(dòng)脈血壓、軀體溫度等很多因素可不同程度影響SEP監(jiān)測(cè)的波幅，因此相對(duì)保守的預(yù)警值更有助于臨床安全。由于SEP監(jiān)測(cè)的波幅只是估計(jì)值，而且其特異性針對(duì)脊髓背側(cè)感覺(jué)傳導(dǎo)通路，對(duì)于脊髓腹側(cè)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路無(wú)法監(jiān)測(cè)，不能預(yù)警術(shù)后的運(yùn)動(dòng)功能是否損傷，因此同時(shí)進(jìn)行MEP監(jiān)測(cè)來(lái)預(yù)警整個(gè)脊柱的損傷情況是十分必要的。Li等[10]報(bào)道，在頸椎手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用SEP監(jiān)測(cè)和MEP監(jiān)測(cè)能更早地預(yù)警可能發(fā)生的神經(jīng)損傷。但是，同SEP監(jiān)測(cè)相似，MEP監(jiān)測(cè)干擾因素同樣影響其預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)。目前，大多數(shù)專家接受“全或無(wú)”預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)[11]。基于這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，只有當(dāng)MEP監(jiān)測(cè)全部消失才預(yù)警術(shù)后的運(yùn)動(dòng)障礙。但正是由于這一標(biāo)準(zhǔn)，可能術(shù)中一些小的神經(jīng)損傷不能在術(shù)中及時(shí)被發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致術(shù)后的運(yùn)動(dòng)障礙。因此，邱勇等[12]認(rèn)為，MEP監(jiān)測(cè)波幅短時(shí)間內(nèi)急劇下降，如果參考通道不變，而標(biāo)準(zhǔn)通道波幅迅速下降超過(guò)50%，應(yīng)密切觀察，若進(jìn)一步下降則提示很可能出現(xiàn)神經(jīng)損傷；如果沒(méi)有參考通道，波幅短時(shí)間內(nèi)急劇下降超過(guò)80%則提示很可能出現(xiàn)神經(jīng)損傷。

1.2EMG監(jiān)測(cè)EMG監(jiān)測(cè)是應(yīng)用電子學(xué)儀器記錄肌肉靜止或收縮時(shí)的電活動(dòng)及應(yīng)用電刺激檢查神經(jīng)、肌肉興奮及傳導(dǎo)功能的方法。目前最常用的是自發(fā)性EMG監(jiān)測(cè)，其是在相應(yīng)神經(jīng)支配的靶肌肉上記錄正常肌電波形，術(shù)中碰觸或牽拉到相應(yīng)神經(jīng)，會(huì)出現(xiàn)異常干擾肌電波，從而提醒術(shù)者有神經(jīng)損傷的可能，對(duì)術(shù)中神經(jīng)損傷起預(yù)警作用。目前認(rèn)為，EMG監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)是進(jìn)行神經(jīng)根功能的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，如Limbrick等[13]報(bào)道，腰椎間盤(pán)切除術(shù)中應(yīng)用EMG監(jiān)測(cè)可以有效預(yù)防神經(jīng)損傷并判斷神經(jīng)減壓是否徹底；國(guó)內(nèi)譚海濤等[14]也證實(shí)，EMG監(jiān)測(cè)在極外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)中具有較高的靈敏度和特異度，有臨床預(yù)警價(jià)值。但是，麻醉藥物、骨骼肌松弛藥、電刀、監(jiān)護(hù)儀等很多因素可不同程度影響EMG監(jiān)測(cè)的波形，尤其是骨骼肌松弛藥，在全身麻醉、肌肉完全松弛的情況下，無(wú)法進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)。因此，如術(shù)中監(jiān)測(cè)出現(xiàn)不穩(wěn)定波形，應(yīng)先排除混雜因素，獲得穩(wěn)定波形后，進(jìn)行EMG監(jiān)測(cè)。

除了脊柱手術(shù)，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在其他有神經(jīng)功能損傷風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)中亦可有效降低手術(shù)導(dǎo)致的神經(jīng)損傷。有研究報(bào)道，在小兒可能損傷面神經(jīng)手術(shù)中，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可有效保護(hù)面神經(jīng)，避免其損傷[15]。在三叉神經(jīng)痛的治療中，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)也得到廣泛應(yīng)用[16-20]。三叉神經(jīng)半月節(jié)微血管減壓術(shù)是目前常用的開(kāi)顱治療三叉神經(jīng)痛的方法，但該手術(shù)可能對(duì)周?chē)娜嫔窠?jīng)、聽(tīng)神經(jīng)、面神經(jīng)甚至腦干等正常神經(jīng)結(jié)構(gòu)造成損傷，產(chǎn)生術(shù)后聽(tīng)力障礙、面部麻木、面癱等并發(fā)癥。而神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可以在正常神經(jīng)組織受到牽拉時(shí)，產(chǎn)生異常的波形變化，起到明顯的預(yù)警作用，有效保護(hù)正常神經(jīng)組織，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，保障手術(shù)效果；而且三叉神經(jīng)半月節(jié)微血管減壓術(shù)后神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)參數(shù)值迅速恢復(fù)、疼痛緩解，提示神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)波形及疼痛緩解與神經(jīng)變性、髓鞘再生無(wú)明顯關(guān)系[16-17]。三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)由于其創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短而在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但是目前仍然有兩個(gè)問(wèn)題制約其應(yīng)用：(1)毀損程度：射頻溫度太低則復(fù)發(fā)率高；射頻溫度太高則術(shù)后面部麻木太重，且無(wú)客觀毀損溫度指標(biāo)；(2)術(shù)中操作需患者主觀配合，無(wú)客觀分支毀損定位方法。Bendersky等[18]采用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)分支定位，發(fā)現(xiàn)其有一定的臨床意義。本課題組在此基礎(chǔ)上深入研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)中分支定位可行性好，而且術(shù)前表面電刺激疼痛閾值可為三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)的治療效果評(píng)估提供客觀依據(jù)[19-20]。

由上，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)包括EP監(jiān)測(cè)、EMG監(jiān)測(cè)等，已經(jīng)在外科手術(shù)的神經(jīng)保護(hù)中得到廣泛應(yīng)用，不同的監(jiān)測(cè)方式有其特異的觀察指標(biāo)。SEP監(jiān)測(cè)主要特異監(jiān)測(cè)脊髓背側(cè)感覺(jué)上行傳導(dǎo)通路，MEP監(jiān)測(cè)主要特異監(jiān)測(cè)脊髓腹側(cè)運(yùn)動(dòng)下行傳導(dǎo)通路，而EMG監(jiān)測(cè)則偏向于神經(jīng)根功能的監(jiān)測(cè)。雖然SEP監(jiān)測(cè)和MEP監(jiān)測(cè)操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)性好，且可以對(duì)脊柱進(jìn)行整體監(jiān)測(cè)，但是，這兩種監(jiān)測(cè)方式的監(jiān)測(cè)結(jié)果常相對(duì)滯后于神經(jīng)損傷，并且同時(shí)監(jiān)測(cè)多個(gè)神經(jīng)根傳導(dǎo)，無(wú)準(zhǔn)確的損傷部位定位，而且其預(yù)警值尚存在爭(zhēng)議；EMG監(jiān)測(cè)雖然克服了上述缺點(diǎn)，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，特異性定位神經(jīng)根損傷部位，但是不能用來(lái)判斷神經(jīng)損傷后其功能狀態(tài)情況。

隨著對(duì)術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)研究的不斷深入，綜合運(yùn)用多種監(jiān)測(cè)方式的多模式術(shù)中監(jiān)測(cè)(intraoperative neurophysiological monitoring，IOM)已經(jīng)被提出，并廣泛應(yīng)用于臨床[21]。邱勇[22]認(rèn)為，在脊柱外科手術(shù)中，應(yīng)結(jié)合各種監(jiān)測(cè)方式的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在脊髓前柱受損可能性更大的手術(shù)中，應(yīng)當(dāng)以MEP監(jiān)測(cè)結(jié)果為主，SEP監(jiān)測(cè)及EMG監(jiān)測(cè)結(jié)果為輔；在脊髓手術(shù)中，則同時(shí)兼顧MEP監(jiān)測(cè)和SEP監(jiān)測(cè)結(jié)果，以EMG監(jiān)測(cè)結(jié)果為輔；而對(duì)于易損傷神經(jīng)根的脊椎手術(shù)，則應(yīng)該更多地依靠EMG監(jiān)測(cè)結(jié)果。但是在實(shí)際應(yīng)用中，對(duì)于如何有效排除非手術(shù)因素干擾波、確定預(yù)警閾值及最佳監(jiān)測(cè)方式等方面仍然是需要進(jìn)一步克服的難題。

2神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在腰椎間盤(pán)源性疼痛微創(chuàng)手術(shù)中應(yīng)用的可行性

腰椎間盤(pán)源性疼痛機(jī)制復(fù)雜，包括：(1)椎間盤(pán)突出機(jī)械性壓迫神經(jīng)機(jī)制；(2)椎間盤(pán)物質(zhì)導(dǎo)致化學(xué)性神經(jīng)根炎機(jī)制；(3)椎間盤(pán)內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，神經(jīng)纖維及血管肉芽組織沿纖維環(huán)裂隙長(zhǎng)入椎間盤(pán)內(nèi)部機(jī)制[23-25]。因此，針對(duì)其發(fā)病機(jī)制，有效的椎間盤(pán)減壓、神經(jīng)根抗炎、長(zhǎng)入椎間盤(pán)內(nèi)部的異常神經(jīng)纖維滅活成為腰椎間盤(pán)源性疼痛的治療關(guān)鍵。對(duì)于大部分沒(méi)有嚴(yán)重到需要開(kāi)放手術(shù)的腰椎間盤(pán)源性疼痛患者，微創(chuàng)手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快而成為首選治療方法；同時(shí)，微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展也是臨床外科發(fā)展的必然趨勢(shì)。目前最常用的微創(chuàng)手術(shù)方法是腰椎間盤(pán)靶點(diǎn)射頻熱凝術(shù)和椎間孔鏡技術(shù)。但是，由于微創(chuàng)手術(shù)是在影像引導(dǎo)下進(jìn)行，手術(shù)視野不能直視或視野受限，增加了術(shù)中椎間盤(pán)減壓不徹底或損傷神經(jīng)甚至脊髓的風(fēng)險(xiǎn)。目前困擾微創(chuàng)手術(shù)的3個(gè)瓶頸問(wèn)題是：責(zé)任(致痛)椎間盤(pán)定位、術(shù)中神經(jīng)損傷及術(shù)中無(wú)評(píng)價(jià)預(yù)后的客觀指標(biāo)。將神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)引入腰椎間盤(pán)源性疼痛微創(chuàng)手術(shù)有可能會(huì)成為解決以上瓶頸問(wèn)題的出口。

2.1腰椎間盤(pán)源性疼痛責(zé)任椎間盤(pán)定位腰椎間盤(pán)源性疼痛治療的首要問(wèn)題是進(jìn)行責(zé)任椎間盤(pán)的定位。在臨床中，結(jié)合疾病特點(diǎn)及影像學(xué)資料進(jìn)行責(zé)任椎間盤(pán)定位是常用的方法。但是腰椎間盤(pán)源性疼痛患者常同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)椎間盤(pán)退變、膨出、突出甚至脫垂等變化，造成責(zé)任椎間盤(pán)定位困難。椎間盤(pán)造影是確定責(zé)任椎間盤(pán)的方法之一[26]。但是，2009年美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)指南認(rèn)為，椎間盤(pán)造影引起靈敏度、特異度以及評(píng)估證據(jù)不足，因而不推薦腰椎間盤(pán)源性腰痛患者使用椎間盤(pán)造影[27-28]；Carragee等[29]10年隨訪中發(fā)現(xiàn)，椎間盤(pán)造影后椎間盤(pán)退變加速、椎間隙高度喪失以及終板退變。本研究組實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)：(1)椎間盤(pán)造影是通過(guò)增加椎間盤(pán)內(nèi)部壓力誘發(fā)疼痛來(lái)觀察纖維環(huán)撕裂部位進(jìn)而確認(rèn)責(zé)任椎間盤(pán)，缺乏客觀量化指標(biāo)；(2)椎間盤(pán)造影存在假陽(yáng)性率，可誤傷正常椎間盤(pán)；(3)部分造影正常的椎間盤(pán)可能是責(zé)任椎間盤(pán)，可能造成漏診；(4)椎間盤(pán)造影瞬時(shí)增加椎間盤(pán)內(nèi)壓力，對(duì)神經(jīng)壓迫加重，導(dǎo)致部分患者疼痛加重。上述爭(zhēng)議使椎間盤(pán)造影不能在腰椎間盤(pán)源性疼痛中廣泛應(yīng)用，因此急需研發(fā)一種定位準(zhǔn)確又客觀量化的定位方法。射頻電刺激是腰椎間盤(pán)靶點(diǎn)射頻熱凝術(shù)的關(guān)鍵步驟之一，其通過(guò)刺激電位定位射頻部位，行靶點(diǎn)熱凝毀損，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于三叉神經(jīng)痛及神經(jīng)根毀損的治療[30-31]。射頻電刺激定位準(zhǔn)確，感覺(jué)刺激測(cè)試和運(yùn)動(dòng)刺激測(cè)試可誘發(fā)出相應(yīng)的靶神經(jīng)進(jìn)而定位損傷神經(jīng)。由于腰椎間盤(pán)源性疼痛時(shí)異常神經(jīng)纖維沿退變椎間盤(pán)的纖維環(huán)裂隙長(zhǎng)入椎間盤(pán)內(nèi)部，射頻電刺激刺激椎間盤(pán)內(nèi)異常神經(jīng)復(fù)制出平時(shí)疼痛狀態(tài)是微創(chuàng)手術(shù)成功的關(guān)鍵。但是，疼痛復(fù)制僅靠患者描述，準(zhǔn)確度較差：一方面，不同患者感覺(jué)敏感性差異較大，而且部分患者表達(dá)不清，影響術(shù)中判斷；另一方面，術(shù)前的神經(jīng)長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致炎癥，敏感性降低，因此造成主觀描述不準(zhǔn)確。如果將EMG監(jiān)測(cè)電極置于患者平時(shí)疼痛部位，在椎間盤(pán)內(nèi)進(jìn)行射頻電刺激時(shí)，刺激異常神經(jīng)，誘發(fā)疼痛部位的異常EMG波形變化，則可以采集到客觀指標(biāo)，起到責(zé)任椎間盤(pán)定位的作用，解決上述問(wèn)題。

2.2術(shù)中神經(jīng)損傷的預(yù)警作用由于微創(chuàng)手術(shù)在影像引導(dǎo)下進(jìn)行，神經(jīng)組織不可顯露或顯露受限，因此相比于開(kāi)放手術(shù)，影像引導(dǎo)下微創(chuàng)手術(shù)更容易損傷周?chē)Ｉ窠?jīng)組織。如前所述，術(shù)前的神經(jīng)長(zhǎng)期受壓，敏感性降低，患者個(gè)體感覺(jué)差異大，僅憑術(shù)中患者感覺(jué)不舒適時(shí)提醒醫(yī)生，常已經(jīng)造成射頻熱損傷或鉗夾機(jī)械損傷。如果在術(shù)中應(yīng)用EP監(jiān)測(cè)，可對(duì)脊髓保護(hù)起預(yù)警作用，同時(shí)應(yīng)用EMG監(jiān)測(cè)，避免神經(jīng)根損傷，從理論上可以極大減少微創(chuàng)手術(shù)神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生。胡楷等[32]將EMG監(jiān)測(cè)應(yīng)用于經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)發(fā)現(xiàn)，以EMG監(jiān)測(cè)指標(biāo)作為避免神經(jīng)損傷的安全指標(biāo)的真陽(yáng)性率為100.0%，而以疼痛作為安全指標(biāo)的真陽(yáng)性率為94.6%，假陰性率為5.4%，提示術(shù)中應(yīng)用EMG監(jiān)測(cè)可為手術(shù)提供客觀的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，有效提高手術(shù)安全性。

2.3術(shù)中評(píng)價(jià)預(yù)后的作用微創(chuàng)手術(shù)中，突出椎間盤(pán)組織熱凝消融或鉗夾摘除是否完善、神經(jīng)根是否有效減壓及異常神經(jīng)滅活是否徹底等均是影響其是否成功的關(guān)鍵。但是，由于神經(jīng)組織在影像引導(dǎo)下不可顯露或顯露受限，因此，術(shù)中無(wú)評(píng)價(jià)預(yù)后的客觀指標(biāo)。將EP檢測(cè)引入微創(chuàng)手術(shù)有望解決這一問(wèn)題。楊大志等[33]利用節(jié)段性皮神經(jīng)刺激SEP監(jiān)測(cè)對(duì)顯微內(nèi)窺鏡下腰椎管內(nèi)神經(jīng)減壓術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，驗(yàn)證了該方法的可行性，在節(jié)段性皮神經(jīng)刺激SEP監(jiān)測(cè)電位指標(biāo)中，潛伏期縮短10%～15%或波幅上升40%，提示神經(jīng)減壓充分，預(yù)后良好；節(jié)段性皮神經(jīng)刺激SEP監(jiān)測(cè)電位與術(shù)后功能恢復(fù)狀態(tài)符合率為90%左右，提示節(jié)段性皮神經(jīng)刺激SEP監(jiān)測(cè)是客觀而有效地評(píng)價(jià)顯微內(nèi)窺鏡下腰椎管內(nèi)神經(jīng)減壓術(shù)效果的方法。

3小結(jié)

由腰椎間盤(pán)退變、損傷導(dǎo)致的腰椎間盤(pán)源性疼痛是臨床常見(jiàn)疾病。由于腰椎間盤(pán)源性疼痛微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，受到越來(lái)越多的保守治療無(wú)效且尚未嚴(yán)重到需要行開(kāi)放手術(shù)治療的腰椎間盤(pán)源性疼痛患者的歡迎，但目前如何提高其有效性和安全性，特別是如何避免術(shù)中脊神經(jīng)根損傷已成為臨床研究的熱點(diǎn)。神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)目前在大量需要神經(jīng)保護(hù)的開(kāi)放手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，可有效避免神經(jīng)根損傷，且可術(shù)中評(píng)價(jià)手術(shù)效果，因此，將其引入腰椎間盤(pán)源性疼痛微創(chuàng)手術(shù)，有希望解決目前困擾腰椎間盤(pán)源性疼痛微創(chuàng)手術(shù)的3個(gè)瓶頸問(wèn)題(包括責(zé)任椎間盤(pán)定位、術(shù)中神經(jīng)損傷及術(shù)中無(wú)評(píng)價(jià)預(yù)后的客觀指標(biāo))，促進(jìn)腰椎間盤(pán)源性疼痛微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展。

作者貢獻(xiàn)：唐元章進(jìn)行資料收集整理、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；倪家驤進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

參考文獻(xiàn)

[1]Murray CJ,Atkinson C,Bhalla K,et al.The state of US health,1990—2010:burden of diseases,injuries,and risk factors[J].JAMA,2013,310(6):591-608.

[2]Dagenais S,Caro J,Haldeman S.A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally[J].Spine J,2008,8(1):8-20.

[3]Li J.Present research situation and progress of nucleus pulposus plasty in the treatment of lumbar disc herniation[J].Journal of Practical Radiology,2013,29(3):481-484.(in Chinese)

李靖.髓核成形術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2013,29(3):481-484.

[4]劉豐平,趙紅衛(wèi),陳海丹,等.微創(chuàng)手術(shù)治療椎間盤(pán)源性腰痛臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(8):1179-1181.

[5]Tang YZ,Ni JX,An JX.Complex regional pain syndrome type Ⅰ following discTRODE radiofrequency treated with continuous lumbar sympathetic trunk block using patient-controlled analgesia[J].Pain Med,2013,14(2):309-310.

[6]Wetzel FT.Cauda equina syndrome from intradiscal electrothermal therapy[J].Neurology,2001,56(11):1607.

[7]Yeung AT,Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:surgical technique,outcome,and complications in 307 consecutive cases[J].Spine(Phila Pa 1976),2002,27(7):722-731.

[8]Macdonald DB,Skinner S,Shils J,et al.Intraoperative motor evoked potential monitoring-a position statement by the American Society of Neurophysiological Monitoring[J].Clin Neurophysiol,2013,124(12):2291-2316.

[9]Qi HG,Li JL,Wang YC,et al.Baseline and alert level of somatosensory evoked potential monitoring in scoliosis surgery[J].National Medical Journal of China,2015,95(21):1655-1658.(in Chinese)

齊華光,李佳良,王雨晨,等.脊柱側(cè)凸手術(shù)中軀體感覺(jué)誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)的基線選擇與警戒標(biāo)準(zhǔn)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(21):1655-1658.

[10]Li F,Gorji R,Allott G,et al.The usefulness of intraoperative neurophysiological monitoring in cervical spine surgery:a retrospective analysis of 200 consecutive patients[J].J Neurosurg Anesthesiol,2012,24(3):185-190.

[11]Costa P,Bruno A,Bonzanino M,et al.Somatosensory- and motor-evoked potential monitoring during spine and spinal cord surgery[J].Spinal Cord,2007,45(1):86-91.

[12]Qiu Y,Liu XY.Application of neural electrophysiological monitoring in spinal orthopedic surgery[J].Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,2015,25(7):577-579.(in Chinese)

邱勇,劉興勇.重視神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在脊柱矯形術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2015,25(7):577-579.

[13]Limbrick DD Jr,Wright NM.Verification of nerve root decompression during minimally-invasive lumbar microdiskectomy:a practical application of surgeon-driven evoked EMG[J].Minim Invasive Neurosurg,2005,48(5):273-277.

[14]Tan HT,Jiang JZ,Xie ZL,et al.Application of electromyography monitoring in extreme lateral interbody fusion combined with percutaneous pedicle screw osteosynthesis[J].Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,2015,25(7):618-624.(in Chinese)

譚海濤,江建中,謝兆林,等.肌電圖監(jiān)測(cè)在極外側(cè)入路椎間融合術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2015,25(7):618-624.

[15]Barr JS,Katz KA,Hazen A.Surgical management of facial nerve paralysis in the pediatric population[J].J Pediatr Surg,2011,46(11):2168-2176.

[16]He XS,Li N,Liang JW,et al.Alarming effect of intraoperative neuroelectrophysiological monitoring in microvascular decompression for primary trigeminal neuralgia[J].National Medical Journal of China,2015,95(21):1651-1654.(in Chinese)

賀曉生,李娜,梁景文,等.神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)中的警示作用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(21):1651-1654.

[17]Ge JW,Li SQ,Zhang XH,et al.Application of brain-stem trigeminal evoked potentials in microvascular decompression for trigeminal neuralgia[J].Chinese Journal of Stereotactic and Functional Neurosurgery,2004,17(1):26-29.(in Chinese)

葛建偉,李善泉,張曉華,等.腦干三叉神經(jīng)誘發(fā)電位對(duì)三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)的應(yīng)用研究[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2004,17(1):26-29.

[18]Bendersky M,Hem S,Landriel F,et al.Identifying the trigeminal nerve branches for transovale radiofrequency thermolesion:"no pain,no stress"[J].Neurosurgery,2012,70(2 Suppl Operative):259-263.

[19]李秀華,楊惠婕,鄭淑月,等.三叉神經(jīng)痛患者半月節(jié)射頻熱凝術(shù)面部電刺激疼痛閾值的觀察[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36(2):308-310.

[20]Li X,Yue J,Yang L,et al.Application of antidromic conduction monitoring in ganglion radiofrequency thermocoagulation for locating trigeminal branches in trigeminal neuralgia[J].Pain Pract,2016,16(3):305-310.

[21]Jiang H,Liu Y,Yang LJ,et al.Application and significance of multimodal intraoperative neurophysiologic monitoring in anterior cervical spine surgery[J].Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,2015,25(7):607-612.(in Chinese)

江華,劉云,楊立井,等.多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在頸椎前路手術(shù)中的預(yù)警意義[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2015,25(7):607-612.

[22]邱勇.神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在脊柱矯形術(shù)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(21):1642-1643.

[23]Kim HJ,Park JH,Shin KM,et al.The efficacy of transforaminal epidural steroid injection by the conventional technique in far-lateral herniation of lumbar disc[J].Pain Physician,2012,15(5):415-420.

[24]Manchikanti L,Singh V,Cash KA,et al.A randomized,controlled,double-blind trial of fluoroscopic caudal epidural injections in the treatment of lumbar disc herniation and radiculitis[J].Spine(Phila Pa 1976),2011,36(23):1897-1905.

[25]邵將,賈連順.腰椎間盤(pán)退變及突出發(fā)展百年回顧[J].中國(guó)矯形外科雜志,2007,15(11):833-835.

[26]Classification of chronic pain.Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms.Prepared by the International Association for the Study of Pain,Subcommittee on Taxonomy[J].Pain Suppl,1986,3:S1-226.

[27]Chou R,Loeser JD,Owens DK,et al.Interventional therapies,surgery,and interdisciplinary rehabilitation for low back pain:an evidence-based clinical practice guideline from the American Pain Society[J].Spine(Phila Pa 1976),2009,34(10):1066-1077.

[28]Chou R,Atlas SJ,Stanos SP,et al.Nonsurgical interventional therapies for low back pain:a review of the evidence for an American Pain Society clinical practice guideline[J].Spine(Phila Pa 1976),2009,34(10):1078-1093.

[29]Carragee EJ,Don AS,Hurwitz EL,et al.2009 ISSLS Prize Winner:Does discography cause accelerated progression of degeneration changes in the lumbar disc:a ten-year matched cohort study[J].Spine(Phila Pa 1976),2009,34(21):2338-2345.

[30]Li X,Ni J,Yang L,et al.A prospective study of Gasserian ganglion pulsed radiofrequency combined with continuous radiofrequency for the treatment of trigeminal neuralgia[J].J Clin Neurosci,2012,19(6):824-828.

[31]van Kleef M,Barendse GA,Dingemans WA,et al.Effects of producing a radiofrequency lesion adjacent to the dorsal root ganglion in patients with thoracic segmental pain[J].Clin J Pain,1995,11(4):325-332.

[32]Hu K,Xiong M,Wang Y,et al.The application of neurophysiological monitoring in percutaneous endoscope lumbar discectomy[J].Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,25(7):602-606.(in Chinese)

胡楷,熊梅,王言,等.神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2015,25(7):602-606.

[33]Yang DZ,Zhen WX,Wang D,et al.SEP moniters the effect of micro- injured decompression in nerve of vertebral canal[J].Chinese Journal of Clinical Rehabilitation,2003,7(11):1680-1681.(in Chinese)

楊大志,鎮(zhèn)萬(wàn)新,王多,等.體感誘發(fā)電位對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)微創(chuàng)減壓術(shù)效果的監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)臨床康復(fù),2003,7(11):1680-1681.

(本文編輯：崔麗紅)

Application Prospect of Neurophysiological Monitoring in Minimally Invasive Surgery for Lumbar Discogenic Pain

TANGYuan-zhang,NIJiang-xiang.

DepartmentofPainManagement,XuanwuHospitalCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

【Abstract】Minimally invasive surgery for lumbar discogenic pain has a nationwide application in China.However,how to effectively protect nerve and avoid nerve injury during the surgery remains a problem unsolved.Neurophysiological monitoring is extensively applied in traditional open spinal surgery and is able to avoid nerve injury.The article analyzed the feasibility of neurophysiological monitoring in minimally invasive surgery for lumbar discogenic pain and its value in avoiding nerve injury in minimally invasive surgery.

【Key words】Intervertebral disc;Pain;Surgical procedures,minimally invasive;Neurophysiological monitoring

基金項(xiàng)目：北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目(ZYLX201507)

通信作者：倪家驤，100053 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科；E-mail：nijiaxiang@263.net

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 441.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.15.005

(收稿日期：2016-01-01；修回日期：2016-03-21)

·專題研究·