JCI標準在我院靜脈藥物配置中心的應用實踐

張敬毅，劉秀平，徐　明，孫兆勇

（淄博市第一醫院藥學部，山東淄博　255200）

JCI標準在我院靜脈藥物配置中心的應用實踐

張敬毅＊，劉秀平，徐明，孫兆勇

（淄博市第一醫院藥學部，山東淄博255200）

目的：探討《美國醫療衛生機構評審國際聯合委員會醫院評審標準》（JCI標準）在我院靜脈藥物配置中心（PIVAS）的應用實踐。方法：對JCI用于PIVAS管理設計、工作及醫囑時間安排、人員管理、輸液質量或故障管理應急預案等方面進行探討，分析總結PIVAS設計理念及管理模式。結果：JCI標準引入后，我院PIVAS從管理制度與工作流程設計、凈化系統與物流劃分設計、信息系統設計等方面加以改進；工作時間以工作量、工作流程和臨床科室的實際需要進行安排；醫囑改進為每小時1批次，全天24批次，按時間點送達臨床科室；PIVAS人員的積極性得到提高，工作實現量化并實行績效考核。結果顯示，藥品調配流程得以優化，信息化管理職責明確，成品輸液質量得以保障；每月對工作差錯分析總結，工作差錯由JCI標準引入前（2013年）的562例減少為引入后（2014年）的264例，年度差錯率降幅達到112.87%。結論：JCI標準對于推動PIVAS的管理，提高工作水平和質量，保障臨床用藥安全、合理，具有非常重要的意義。

JCI標準；靜脈藥物配置中心；規范化管理

《美國醫療衛生機構評審國際聯合委員會醫院評審標準》（JCI標準）作為世界衛生組織公認的醫療衛生行業的國際標準，代表了醫院服務和醫院管理的最高水平。JCI評審應用于醫院日常管理，促進了醫院的建設和發展，提高了規范化和科學化管理水平，推動了醫療質量的改進和提高，體現了“以患者為中心”的服務理念［1］。靜脈藥物配置中心（Pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）是在潔凈環境下，由受過培訓的藥學人員（也包括護理人員）嚴格按照操作規程，對包括全腸外營養液（TPN）、危害藥品和抗菌藥物等在內的藥物進行集中審核、配制的部門［2］。我院PIVAS自2009年3月開始運行，是較早實行24 h不間斷配置皮試醫囑、長期醫囑、加急醫囑、臨時醫囑、TPN等類型醫囑的PIVAS之一。PIVAS的工作質量直接關系到患者的生命安全和醫療效果。為保持PIVAS工作質量的持續改進、確保輸液安全，我院自2014年開始將JCI標準引入到PIVAS管理中，取得了良好的效果。

1　JCI標準對PIVAS的指導作用

JCI標準第4版自2011年1月1日執行，其理念是最大限度地實現可達到的標準，以患者為中心，建立相應的政策、制度和流程，以鼓勵持續不斷的質量改進并符合當地的文化［3］。JCI標準的主要功能是指導醫療衛生機構實行有效管理，指導醫療衛生機構安全實施對患者的醫療衛生服務并努力改善服務質量與效率［4］。JCI標準按照醫院重要職能分為“以患者為中心的標準”和“醫療衛生機構管理的標準”兩個部分，強調質量管理和質量持續改進，突出患者安全。JCI標準旨在提升醫院全方位服務質量，為臨床各科室和PIVAS提供了系統的管理方案。JCI標準的每一章內容均可用于指導PIVAS的工作，以提高PIVAS的管理水平，保障患者用藥安全。

2　JCI標準在PIVAS設計中的應用

我院在引入JCI標準前，對PIVAS的設計僅局限于工程建筑、裝修和軟件設計等方面，缺乏系統或全面的規劃設計，難以達到JCI標準的要求。引入JCI標準后，我院PIVAS從管理制度與工作流程設計、凈化系統與物流劃分設計、信息系統設計等方面加以改進，協調整合我院PIVAS與各臨床科室工作，統籌兼顧各臨床科室具體情況，充分體現出以患者為中心的服務理念。

2.1管理制度與工作流程設計

JCI標準將醫院的制度建設、醫療流程、質量的持續改進和醫療安全作為重點內容，要求醫院管理制度要建立在標準之上，醫師、藥師、護士、專業負責人、管理者等要有相對應的授權，所有員工實行崗位考核與績效評價［5］。引入JCI標準前，PIVAS管理制度主要借鑒了藥劑科相關藥品管理制度與相關文獻報道等，人員工作權限不明確、缺乏績效考核。引入JCI標準后，我院PIVAS嚴格參照原衛生部辦公廳頒布的《靜脈用藥集中調配質量管理規范（2010）》，修訂了各項管理制度；根據抗菌藥物分級管理規定對醫師處方權限進行了限制，無相應授權的醫師無法開具相應處方；明確了藥師、護士的權限，如憑中級以上職稱藥學人員工號才有權限進入審方窗口從事審方工作；工作各環節設置班長、組長授予相應管理權限；定期對員工進行崗位考核，考核分為理論考試與實際操作，實際操作依據不同工作崗位設置不同的考核標準；績效管理依據不同工作崗位、勞動強度、風險系數進行綜合計算并與獎金掛鉤。在工作流程方面，我院PIVAS按工作性質的不同分為藥品請領流程、藥品拆零流程、審核處方流程、擺藥復核流程、無菌操作流程、成品輸液復核打包配送流程；并在此基礎上賦予每一工作崗位標準的操作規范，詳細規定了本工作崗位上每一操作步驟的細則，如對成品輸液進行燈檢儀檢查的具體操作步驟、判斷處方中的某些藥物有無加入的方法、確保復核無誤并將成品輸液在規定的時間內配送至臨床科室的流程等。我院PIVAS工作流程的設計均根據JCI標準中“為患者提供安全、有效、及時的成品輸液”的目標而制定，各工作流程無縫隙銜接，保證了我院PIVAS 24 h正常運行，為患者提供優質的服務。

我院PIVAS引入JCI標準后，不斷完善管理制度和各崗位工作流程，真正達到質量、安全、服務、人性關懷等考慮的全面性，人員流動、物品流向、信息流程的合理性與科學性。

2.2凈化系統級別與物流劃分設計

我院2008年對PIVAS進行規劃設計時，受到資金、場地以及缺乏可參照的PIVAS設計標準等因素的限制，設計凈化系統級別與物流劃分時并未考慮到工作的人性化（如在更換衣物與無菌操作前無緩沖空間）和其他因素（如醫院或相關部門指導、檢查）對凈化環境的影響。2014年，我院借引入JCI標準這一契機以及多年PIVAS運行的經驗，對凈化系統級別與物流劃分進行重新設計，包括在十萬級區內增設萬級過渡區并增設休息間、洗刷間、物資儲備間等，以供工作人員更換物或進行無菌操作前的準備工作，在高強度工作之后，工作人員有一定的空間進行放松或在進行物資補充時減少出入不同區域的頻度等；由于我院PIVAS 24 h不間斷配置、隨時配置加急或臨時醫囑，因此，在萬級倉內安裝傳送帶，減少了人員走動，配制間工作更加方便；在萬級倉外及十萬級倉外分別設計玻璃環形走廊，使得相關工作便于被檢查與監督，杜絕了因指導、檢查對工作人員或萬級倉潔凈環境造成影響。我院新增的PIVAS凈化系統級別與物流劃分設計體現了JCI標準對PIVAS硬件的要求，實現了工作人性化、保證了成品輸液配置的質量以及各工作崗位環節的順暢銜接。

2.3信息系統設計

信息化管理是我PIVAS軟件建設的核心內容。引入JCI標準后，在藥劑科與信息科的合作下，我院對原有PIVAS系統進行改革。JCI標準引入前的信息系統醫囑僅分為臨時醫囑和長期醫囑，且未與醫院輔助檢查信息系統進行銜接，審方藥師無法對患者的情況進行全面了解。新的PIVAS信息系統是在參照JCI評判標準的要求下研發的，嵌入了檢驗科信息管理系統（Laboratory information system，LIS）、影像歸檔和通信系統（Picture archiving and communiction systems，PACS）以及合理用藥軟件。PIVAS信息系統設計了抗生素的三級管理與人性化的語音提示系統，將醫囑分為長期醫囑、臨時醫囑、皮試醫囑、加急醫囑、“靜點急救”（此類型為補充臨床科室備用藥品消耗，故無需配置），每條醫囑需要通過審核才得以執行，保證了醫囑的合理性。長期醫囑審核一次后自動保存，減少審方人員的工作量。藥品標簽設置二維條碼，條碼信息與患者信息一一對應，減少用藥差錯。PIVAS信息系統可實時監測藥品在整個流程中所處的狀態，保障患者的用藥安全。

3　JCI標準在PIVAS管理中的應用

JCI標準作為醫院管理標準，實際上是一種管理思想的推廣和相關標準的建立。我院根據JCI標準第一部分第4章患者治療中“藥物使用”的內容對全院范圍內的藥物進行統一管理，藥學部成為全院藥物的管理者。PIVAS作為藥學部的重要組成部分，負責全院輸液的質量安全，因此，PIVAS參照JCI標準制定了每一個工作環節的標準。

3.1時間管理

3.1.1工作時間安排我院PIVAS最大特點是24 h運行模式，因此，如何分配人員和時間區段是保證工作效率、減少輸液安全隱患的關鍵。引入JCI標準前，我院PIVAS主要以“三班制”的方式為臨床提供服務。深入解讀JCI標準并結合對各崗位工作流程的經驗總結以及對PIVAS每日24 h工作量分布規律的準確把握，我院PIVAS不再實行簡單的“三班制”，而是以工作量或工作流程的需要對工作時間進行安排。例如我院PIVAS對各崗位工作量的分配時間實行動態管理，首先匯總所有PIVAS藥物信息并制作Excel表格，按工作人員數量及工作的時間段分配后打印清單，以此清單安排擺藥崗位或藥物配制崗位的時間；清單在充分考慮藥物用量變化及人員請假、休息的情況下提前1周打印，工作中出現的不均等情況隨時微調；工作量大的時間段或復雜的工作流程安排足夠的工作人員，工作量較少的時間段或簡單的工作流程環節則減少工作人員的數量。這樣合理地進行工作時間及人員安排，確保了工作人員的工作狀態，提高了人員的工作效率，使得其更好地為患者提供服務。

3.1.2醫囑時間安排引入JCI標準前，我PIVAS以白天長期醫囑8批次為主，臨床科室部分輸液需要護士自行配制且醫囑類型、時間難以做到全面覆蓋。引入JCI標準后，為保證患者能及時接受藥物治療，根據臨床科室的實際需要，我院PIVAS開始實行長期醫囑配置，每小時1批次，全天24批次，按時間點送往臨床科室；臨時醫囑保證1 h內送到，加急醫囑、皮試醫囑30 min送到。我院PIVAS獨創的“靜點急救”類型模式則更加靈活地適應了臨床需求。這樣的醫囑時間安排最大限度保證了臨床治療的需要，保障了患者及時用藥。

3.2人員管理

整個PIVAS的運行與成品輸液質量的管理必須依靠人員的操作，即使標準、流程再規范再嚴密，離開了人員都無法實施，更談不上以患者為中心、以質量為核心。JCI標準對人員的資質、教育，對人員是否明確自身職責、是否能夠堅守工作崗位尤為重視，同時對藥師專業知識的深度和廣度提出了更高要求［6］。JCI標準關注醫院對所有員工是否有崗位考核與績效評價，是否能最大限度地為患者提供周到、優質的服務。

我院在引入JCI標準前制定了人員管理管理制度，但執行力度不強、人員管理不夠精細、職責分工不夠明確。JCI標準引入后這一問題得以改善，主要體現在以下幾個方面：（1）在人員準入與業務提升方面，制定準入PIVAS的相關理論基礎知識與基本操作技能規范，通過培訓、考核后才可上崗工作；定期舉行PIVAS技術或理論比賽，以提升工作業務能力。（2）在制度或規范執行力度方面，采取表格化管理，量化并明確每一位工作人員在各個崗位的權利與義務，約束PIVAS團隊中的不規范行為，提高了每位工作人員的積極性。（3）在工作結果或質量控制方面，根據每個具體崗位的實際操作與流程不斷總結經驗、吸取教訓、及時修改，將工作表現、工作效果進行量化并與績效管理掛鉤，真正將我院PIVAS對JCI標準的引申內涵——“確保輸液質量，保證患者用藥安全、有效”的質量安全意識落到實處。

3.3輸液質量與應急管理

JCI認證是一個嚴謹的體系，JCI標準的理念是最大限度地實現可達到的標準，以患者為中心，建立安全、完善的服務體系。對PIVAS來說，輸液質量是保證患者安全用藥的基礎，而應急管理是保證患者持續安全用藥的保障。

3.3.1成品輸液安全JCI標準要求對工作中出現的任何問題都可追溯并有責任人負責。JCI標準引入前，我院未對成品輸液中藥品配置過程中需要特殊注意的事項進行標注，每一袋調配的藥品雖要求調配與復核者簽名但執行不規范。JCI標準引入后，我院PIVAS將成品輸液的質量作為工作的重中之重，首先注明每一組液體的使用時間，對不整量藥品標注下劃線，對高危及需要避光輸注的藥品標注特殊標識，提醒護士給藥時進行二次核對；其次要求每一袋輸液均需有調配者與復核者簽字，若發現未簽名者則進行相應處罰，以保證藥品的可追溯性；最后在最關鍵的環節——無菌操作，制定了嚴格細致的配制技巧、復核頻度等要求。以易起泡的藥物替考拉寧為例，我院PIVAS規定對其進行配制時需將注射用水沿瓶壁慢慢注入，以雙手輕輕滾動小瓶使其完全溶解，注意避免產生泡沫，并對溶解后的空西林瓶進行二次復核以確保沒有藥物殘留。這種具體而規范的要求提高了每一環節工作人員的責任心，為臨床患者用藥的安全性提供了保證。

3.3.2應急管理JCI標準引入前，藥品調劑差錯與不可控的程序故障等引發的問題得不到積極有效的解決，往往僅倉促應對，缺乏前瞻性的預防措施。JCI標準引入后，全體員工樹立了“預防為主、安全第一”的思想，嚴格遵守《藥品管理法》以及JCI標準的各項規定，認真執行有關規章和制度，實行崗位責任制。對于藥品調劑差錯，我院PIVAS制定了嚴格的報告和處理制度，一旦出現應按照規定立即上報；同時與臨床科室主任、護士長取得聯系，了解患者的病情、可能發生的癥狀和體征，根據差錯后果的嚴重程度采取相應的補救措施，將對患者的危害程度降到最低。對于程序故障等不可控的問題，我院PIVAS提前擬訂如停電、系統故障等可能出現在任何工作流程環節的應對方案，進行模擬演練并將其寫入制度規范中，以便在出現任何故障時均有據可依、從容應對，真正地做到保證輸液質量，不斷改進藥學服務質量。

4　PIVAS持續改進方面

根據JCI標準第二部分規定的醫院應規范管理并不斷改進服務質量要求，引入JCI標準后在工作質量、績效分配、優化流程方面得以持續改進。例如PIVAS各崗位間工作性質不同，職責范圍不明確，遇到問題往往相互推諉。引入JCI標準后，我院PIVAS為所有專業技術人員創建了PIVAS系統帳號及工號，并對權限范圍以及工作職責范圍進行界定。系統帳號用于對任何與PIVAS信息系統有關的操作，工號用于對相關流程的關鍵環節進行操作，確保一旦成品輸液出現問題時，均能追溯發生問題的環節及相關責任人，保證了工作差錯持續減少、質量持續提高。引入JCI標準前，獎金按人員職稱、工齡分配，人員工作缺少積極性。引入JCI標準后，我院PIVAS采用“數字化管理”模式，為實現對每一位工作人員按工作量進行績效分配提供了可能，即將工作分解成若干可以量化的數字指標進行管理。如將PIVAS分成審方環節、擺藥環節、配制環節和成品打包環節等4個部分，各部分所占系數依據工作強度、技術難度、工作量判定。如擺藥環節部分，根據藥品品種、數量、出錯次數、藥品破損等細化的指標為工作人員打分，且全中心人員采用輪崗的方式以保證績效分配的相對公平。這樣的規定使員工持續保持工作積極性，增強了員工的責任心，并通過檢查、考評和補充修訂等手段使規定不斷完善。藥品調劑和配制過程工作消耗時間長、工作量大，直接關系到成品輸液的質量，是PIVAS工作的核心環節、關鍵環節，也是藥物調配的終末環節［7］。保障藥品能在正確的時間按照正確的劑量發給正確的患者需要不斷地探索與改進。規范配置人員的操作、無菌操作和配置過程的準確性對配置質量的控制非常關鍵［8］。引入JCI標準后，結合多年的工作經驗，PIVAS根據實際情況，規范排藥分組，固定排藥操作區域；固定、規范藥籃放置，使有限的空間得到高效、有序的利用；對藥品調配環節不斷進行優化，將原用的單條醫囑配置改為單品種用藥匯總，匯總單與標簽藥品數量相對應，加入同一種藥品且劑量相同的液體袋放在同一筐內，優化后的調配時間縮短、錯誤率降低。在藥品配制環節，規范不完整劑量操作流程，強化不完整劑量的環節管理。根據工作需要，細化藥物配制環節、添加輔助崗位，一人加藥、一人復核，有效杜絕配制錯誤的隱患，使藥品質量得到持續提高。

5　引入后的整體工作效果

JCI標準引入后，工作差錯明顯減少、藥品破損減少、成品輸液質量得到提高；而且PIVAS工作人員的工作分配更加合理，工作積極性與效率明顯提高。以每日15：00對隔日長期醫囑中7：00、8：00批次靜脈藥物配置為例，工作時間由引入前的2.5 h縮短至2 h以內，工作人員數量由原來的48人減少為43人，工作差錯（包括醫囑審核差錯、貼錯標簽、藥品調配錯誤、加藥錯誤、醫囑作廢后未及時撤出藥品等）由引入JCI標準前（2013年）的562例減少為引入后（2014年）的264例，年度差錯率降幅達到112.87%。JCI標準引入前，由于人為過失或操作不當造成的藥物破損帶來了較大的經濟損失；JCI標準引入后，通過對PIVAS員工進行關于藥品搬運、拆零、擺藥等細節的培訓，極大地減少了人為因素造成的經濟損失。成品輸液質量問題，以液體加藥后瓶內有膠塞殘渣為例，由2013年的平均每月發生11例減少至2014年的平均每月發生不足1例，大部分問題得以在PIVAS內部解決。

6　結論

JCI標準作為一種全新的質量管理理念，為與國外先進的管理理念接軌提供了一套標準。將JCI標準引入PIVAS工作中，更是持續提高PIVAS工作質量的保證。我院PIVAS 24 h運行模式在運行之初并無經驗可循，國家也無相應工作流程標準出臺，在設計之初不夠完善，缺乏科學性、系統性。JCI標準引入后，結合多年工作經驗，使PIVAS的工作流程更加合理化、科學化。PIVAS工作人員觀念得以更新，提高了藥學人員自身的素質，充分發揮了藥師的潛能，增強了藥師對患者用藥的及時性與差錯的認識，減少了差錯發生，提高了工作效率，且藥師可自發找出缺陷，提出改進措施，從而保證患者用藥的安全、及時。JCI標準與PIVAS工作的結合對于推動PIVAS的工作進展，提高工作水平和質量，保障臨床用藥安全、合理，具有非常重要的意義。

［1］何超.通過JCI評審提升醫院科學管理水平［J］.中華醫院管理雜志，2007，23（9）：609.

［2］蔡衛民，袁克儉.靜脈藥物配制中心實用手冊［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2005：1-2.

［3］Lovlien CA，Johansen M，Timm S，et al.Improving program documentation quality through the application of continuousimprovement processes［J］.J Contin Educ Nurs，2007，38（6）：271.

［4］孫浩珍，馬葵芬，張幸國.JCI標準下的醫院藥事管理系統構建與實踐［J］.中華醫院管理雜志，2013，29（3）：202.

［5］管海燕，盧來春，孟德勝.JCI標準在醫院藥品質量管理中的應用［J］.中國藥房，2011，22（41）：3 875.

［6］壽軍，徐翔.靜脈藥物配制中心：藥學服務于臨床的新接點［J］.中國藥業，2007，16（10）：46.

［7］李靜，范靜，高珊珊，等.我院靜脈用藥調配中心的標準化工作模式實踐［J］.中國藥房，2015，26（13）：1 865.

［8］宋碧英，任俊輝.我院靜脈藥物配置中心的環節質量控制實踐［J］.中國藥業，2010，19（18）：60.

（編輯：劉明偉）

Application Practice of JCI Standard in Pharmacy Intravenous Admixture Service of Our Hospital

ZHANG Jingyi，LIU Xiuping，XU Ming，SUN Zhaoyong
（Dept.of Pharmacy，Zibo Municipal First Hospital，Shandong Zibo 255200，China）

OBJECTIVE：To discuss the application practice of PIVAS standardization in pharmacy intravenous admixture service（PIVAS）of our hospital.METHODS：Based on JCI，the design concept and management mode of PIVAS were analyzed and summarized from PIVAS design，management，job and medical order time arrangement，staff management，infusion quality or fault emergency plan，etc.RESULTS：After introducing JCI standards，the improvement was conducted in respects of management system and work flow design，purification system and logistics division design，information system design，etc.Working hour was arranged according to the workload or work flow and the actual needs of clinical departments.Medical orders，1 batch per hour，24 batches one day，were delivered to clinical departments according the time point.The positivity of the staff had been improved，and work quantization and performance appraisal had been achieved.Those improvement optimized drug dispensing process，cleared the responsibility of information management and guaranteed the quality of infusion.Work error analysis and summary were monthly conducted；the number of work error decreased from 562 cases before JCI introduction（2013）to 264 cases after JCI introduction（2014），decreasing by 112.87%annually.CONCLUSIONS：JCI standard is of significance to the promotion of PIVAS management，work level and quality，and safe and rational use of drugs in the clinic.

JCI standard；Pharmacy intravenous admixture services；Standard management

R942

A

1001-0408（2016）22-3102-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.22.23

＊主管藥師。研究方向：藥事管理。電話：0533-4251601。E-mail：dyyyzhangjingyi@126.com

2016-01-28

2016-06-17）