椎體后凸成形術在老年骨質疏松伴脊柱骨折患者中的應用

2016-02-04 10:31:25張金輝張志勇王躍新

中國老年學雜志 2016年12期

張金輝　張志勇　王躍新

(唐山工人醫院骨一科，河北　唐山　063000)

張金輝張志勇王躍新

(唐山工人醫院骨一科，河北唐山063000)

〔摘要〕目的探討椎體后凸成形術在老年骨質疏松伴脊柱骨折患者的臨床應用。方法收集該院收治的老年骨質疏松伴脊柱骨折患者52例，隨機分為對照組和實驗組各26例，在常規治療基礎上，對照組給予經皮椎體成形術(PVP)，實驗組給予經皮椎體后凸成形術(PKP)，治療結束后，對所有患者的骨水泥注入量、骨水泥滲漏率及近期、遠期臨床療效進行檢測。結果治療后，與對照組比較，實驗組患者骨水泥注入量較高，骨水泥滲漏率較低；椎體高度較高，Cobb角較低，Oswestry傷殘指數(ODI)較低，簡明健康狀態調查評分(SF-36)較高(P<0.05)。結論PKP能夠顯著降低老年骨質疏松伴脊柱骨折患者術中骨水泥滲漏率，提高近期及遠期療效，對臨床有指導意義。

〔關鍵詞〕椎體后凸成形術；骨質疏松伴脊柱骨折；椎體高度；Cobb角

骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)是骨質疏松最常見的并發癥之一〔1〕。目前OVCF臨床上治療手段主要包括手術治療和傳統保守治療，傳統的固定、臥床休息、止痛等傳統治療的患者依從性較差，臨床療效并不理想，而手術治療成為更好的選擇。經皮椎體成形術(PVP)解決了傳統開放性手術創傷大、并發癥多、易復發的問題，但是其引起的骨水泥滲漏率較高，對后凸畸形的改善情況也不理想；經皮椎體后凸成形術(PKP)是在PVP基礎上發展出來的新技術。有研究顯示，PKP可有效糾正胸腰椎壓縮性骨折的后凸畸形、大大降低骨水泥滲漏的發生率〔2〕。本研究旨在觀察PKP對老年骨質疏松伴脊柱骨折患者的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料收集我院2013年7月至2015年7月確診為骨質疏松伴脊柱骨折的患者52例。實驗組26例，男15例，年齡55～81〔平均(68.6±6.7)〕歲；女11例，年齡57～83〔平均(69.3±7.1)〕歲；平均病程(1.48±0.62)年；其中胸椎骨折10例，腰椎骨折12例，胸腰椎骨折4例。對照組26例，其中男14例，年齡56～82〔平均(68.1±6.5)〕歲；女12例，年齡58～80〔平均(69.1±7.5)〕歲；平均病程(1.51±0.68)年；其中胸椎骨折11例，腰椎骨折12例，胸腰椎骨折3例。兩組性別組成、年齡分布、病程、骨折部位、病情等一般臨床資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.1.1納入標準診斷符合2009年中華醫學會骨科學分會第六屆全國骨質疏松及代謝性骨病學術會議制訂的《骨質疏松骨折診療指南》關于骨質疏松伴脊柱壓縮性骨折的診斷標準〔3〕；經骨密度、X線、磁共振成像(MRI)檢查確診；年齡≥55歲；臨床表現為負重或翻身時后背疼痛癥狀加重，無下肢放射。

1.1.2排除標準①年齡<55歲；②合并神經功能損害癥狀；③合并惡性腫瘤引起的病理性骨折；④合并重度脊柱畸形；⑤合并嚴重的心腦血管疾病、肝、腎功能衰竭；⑥存在手術禁忌證；⑦臨床資料不完整的患者。

1.2方法

1.2.1治療方法所有患者均給予抗骨質疏松、調節血壓、血糖等常規對癥治療，術前進行皮牽引作為術前準備。手術時，所有患者取俯臥腰椎過伸位，行全身麻醉，采用C臂X線透視機進行體表定位，常規消毒鋪巾，在C臂引導下于患椎左側10點、右側2點方向行皮穿刺，穿刺深度為椎體前1/3處。對照組患者給予PVP治療，穿刺成功后拔出針芯，在C臂觀察下注入骨水泥，至骨水泥浸潤到邊緣毛刺狀骨質邊緣，待骨水泥硬化后結束手術；實驗組患者給予PKP治療，穿刺成功后更換工作套管，沿椎體前壁的工作通道置入球囊，在C臂觀察下進行球囊擴張，椎體高度恢復滿意后拔除球囊，向椎體內注入骨水泥，至骨水泥浸潤到邊緣毛刺狀骨質邊緣，待骨水泥硬化后結束手術。術后常規縫合傷口，敷無菌敷料。

1.2.2護理方法術后患者應平臥硬板床4～6 h，壓迫切口，以減少出血。要保持皮膚清潔干燥。定時翻身，一般日間每2 h翻身1 次，夜間每3 h 翻身1 次，翻身時保持脊柱伸直位，維持脊柱位置及穩定。護理人員要耐心細致地觀察患者的言語、情緒、行為并做好心理護理，尊重患者，細心呵護其自尊心，努力培養患者的自信心，使患者認識到使用合理的醫療技術和措施，可使自己的病情得到改善。護理人員應向患者講明早期鍛煉的重要性，取得患者合作，每日定時用按摩乳按摩四肢肌肉，同時為患者做膝關節及踝關節的屈伸被動活動，通過主動和被動的功能鍛煉，保持癱瘓肢體的肌肉、關節活動，使軟組織不萎縮，關節不僵，促進血液循環，預防畸形；通過鍛煉也可促進全身血液循環，預防肺部及泌尿系的并發癥，并增強患者的自信心和熱愛生活的積極情緒。

1.2.3術中觀察指標手術中，記錄所有患者的骨水泥注入量以及骨水泥滲漏率(椎旁或肺內有血管鑄型或椎管內有骨水泥影即為存在骨水泥滲漏)。

1.2.4臨床療效評估術前及術后3 d，在椎體側位片上，測量患者傷椎的椎體高度；測量患者矢狀面后凸Cobb角：傷椎上位正常椎體上緣和下位正常椎體的下緣長線的垂直夾角；術前及術后6個月，采用Oswestry傷殘指數評定(ODI)表及簡明健康狀態調查評分(SF-36評分)表對患者的遠期療效進行評價。

1.3統計學方法采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2結果

2.1兩組骨水泥注入量及骨水泥滲漏率比較實驗組骨水泥注入量〔(4.32±0.61)ml〕明顯高于對照組〔(2.62±0.35)ml〕，而骨水泥滲漏率〔2例(7.69%)〕明顯低于對照組〔7例(26.92%)〕(P<0.05)。

2.2治療前后兩組患者的椎體高度比較治療后實驗組和對照組患者的椎體高度〔(22.75±3.25)mm、(20.04±2.36)mm〕與治療前〔(15.16±2.14)mm、(15.23±2.12)〕比較均明顯升高，且實驗組椎體升高更明顯(P<0.05)。

2.3治療前后兩組患者的Cobb角比較治療后實驗組與對照組Cobb角〔(9.54±1.35)°、(15.24±2.15)°〕與治療前〔(23.57±3.18)°、(23.63±3.24)°〕比較均明顯降低，且實驗組明顯低于對照組(P<0.05)。

2.4治療前后兩組ODI指數比較治療后實驗組與對照組ODI指數〔(26.74±3.27)%、(32.18±4.25)%〕與治療前〔(55.38±7.24)%、(55.81±7.32)%〕比較均明顯降低，且實驗組明顯低于對照組(P<0.05)。

2.5治療前后兩組患者的SF-36評分比較治療后實驗組與對照組SF-36評分〔(371.53±50.25)分、(227.45±32.05)分〕與治療前〔(183.74±22.58)分、(183.82±22.06)分〕比較均明顯升高，且實驗組明顯高于對照組(P<0.05)。

3討論

近年來，骨質疏松及其引發的脊柱骨折的發病率不斷增加，老年骨質疏松的發生與生活方式、性激素下降、飲食結構不合理和運動等危險因素有關。骨質疏松能夠造成患者全身骨骼密度下降以及骨組織的微細結構改變，導致骨強度下降、脆性增加，而脊椎椎體前部多由松質骨組成，骨密度本來就低，更容易受到影響，且此部位負重較大，受到外力作用很容易出現壓縮性骨折。作為骨質疏松常見的并發癥之一，脊柱骨折的發病率和死亡率較高，可引起嚴重的腰背部疼痛和脊柱不穩，嚴重降低患者的生活質量。在傳統治療中，多采用支具固定、營養支持、臥床等保守治療手段治療OVCF，但是，由于老年人身體條件較差且病情多復雜，骨折很難愈合，而且容易改變腰部的正常形態，臨床療效并不理想。PVP手術治療在臨床上主要是經皮穿刺通過椎弓根或椎弓根外向椎體內注入骨水泥來達到增加椎體強度和穩定性，防止塌陷，緩解疼痛的目的〔4〕。但是，PVP操作過程中容易出現骨水泥滲漏，而且由于并未改變椎體的壓縮狀態，對椎體高度的恢復作用也有限。PKP是PVP技術的改良與發展，在注入骨水泥前使用膨脹性擴骨球囊將傷椎撐開，使骨折的椎體復位，椎體高度恢復，還能在椎體內部形成空間，有利于骨水泥的注入，防止滲漏。有研究認為，PKP能夠更好地恢復椎體高度，矯正椎體后凸畸形，并能夠明顯減少骨水泥的滲漏〔5〕。

本研究結果證實了PKP治療能夠有效減少骨水泥的滲漏率。骨水泥滲漏是PVP術中常見的并發癥，能夠進入靜脈或椎管內，引起肺栓塞、脊髓神經損傷性癱瘓以及患者死亡等嚴重后果，這種情況的發生與穿刺部位、骨折裂隙存在、傷椎內空間小阻力較大等因素有關，而PKP手術對PVP進行了改良，在注入骨水泥前先通過球囊恢復椎體的解剖結構，使骨折裂隙閉合，恢復骨壁的完整性，增加椎體內的空間形成負壓，有利于骨水泥的順利注入。曾有研究報道，在老年骨質疏松性脊柱骨折的治療中，PKP降低了骨水泥的滲漏率〔6〕，這與本研究的結果一致。

由于骨質疏松患者的骨密度下降、骨強度減低，脊柱椎體的垂直負荷較重，所以骨質疏松患者的脊柱骨折常為壓縮性骨折，表現為椎體高度下降以及椎體后凸畸形。Cobb角是指傷椎上位正常椎體上緣和下位正常椎體的下緣長線的垂直夾角，能夠反映脊柱后凸的程度，Cobb角越大，脊柱后凸的彎度越大，患者壓縮性骨折的嚴重程度也就越高。PKP手術能夠通過球囊撐開骨折的椎體，并注入骨水泥維持椎體形態，可以有效恢復椎體的高度，同時解決因為椎體骨折穩定性改變而引起的脊柱后凸畸形。有研究稱，PKP能更好地恢復椎體高度〔7〕。本研究結果表明PKP治療能夠有效恢復患者傷椎的高度和結構。

ODI指數問卷表是評價慢性腰痛常用的量表，從疼痛、單項功能、綜合功能3個方面評價患者的功能障礙情況，分數越高，表明患者的功能障礙越嚴重；SF-36評分量表為生活質量相關量表，主要從軀體疼痛、生理功能、活力、總體健康、精神健康等方面來評價患者的生活質量及健康狀態，分數越高，表明患者的生活質量越高，健康狀態越好。有研究稱，與保守組比較，陳舊性骨質疏松椎體壓縮性骨折治療后1 d、1、3、6個月PKP組的SF-36評分更高、ODI更低〔8〕，這與本研究結果相一致。本研究結果表明PKP治療能夠更好地改善患者的遠期療效。

4參考文獻

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〔2015-11-10修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

基金項目：唐山市科技計劃項目(No.13130251a)