病案數(shù)字化翻拍技術(shù)的質(zhì)量控制研究

任宏梅

病案數(shù)字化翻拍技術(shù)的質(zhì)量控制研究

任宏梅

目的 分析病案數(shù)字化翻拍技術(shù)的質(zhì)量控制措施。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法選取我院2015年3月～2016年4月的病案100份，對病案進(jìn)行全程質(zhì)量控制，提高翻拍員的病案監(jiān)控意識，嚴(yán)格按照相應(yīng)的數(shù)字化翻拍流程進(jìn)行操作，完善病案數(shù)字化質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，對干預(yù)前后數(shù)字化病案的質(zhì)量變化進(jìn)行觀察和分析。結(jié)果 經(jīng)過人為干預(yù)、系統(tǒng)干預(yù)后，質(zhì)檢圖像的合格率與干預(yù)前相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 加強(qiáng)對病案數(shù)字化翻拍的質(zhì)量控制能夠有效提高數(shù)字化病案的質(zhì)量，確保病案的翻拍效果，降低對病案元件的依賴性，減少圖像模糊等問題，為臨床醫(yī)療工作提供了便利。

病案；數(shù)字化；翻拍；質(zhì)量控制

隨著時代的發(fā)展，病案管理逐漸向數(shù)字化方向發(fā)展，這也是提高病案管理質(zhì)量的關(guān)鍵途徑［1］。在目前的病案管理過程中，存在著諸多問題，主要包括信息安全、病案存儲等問題［2］。病案數(shù)字化系統(tǒng)的建立則能較好解決這些隱患，促進(jìn)紙質(zhì)病案與數(shù)字化病歷系統(tǒng)的有效結(jié)合，能夠更好實現(xiàn)一體化病案信息化科研和管理平臺的有效建設(shè)［3］。

在病案管理工作中，雖然很多醫(yī)院對數(shù)字化翻拍技術(shù)進(jìn)行了應(yīng)用，但是重視度不足、規(guī)范性不足，并未形成完善的全程質(zhì)控體系，致使病案管理過程中出現(xiàn)較多問題［4］。本研究主要選取100份病案對數(shù)字化翻拍技術(shù)的質(zhì)量控制措施進(jìn)行分析，現(xiàn)作如下報告。

1　資料與方法

1.1一般資料

2　結(jié)果

干預(yù)前后的病案為同一批病案，在干預(yù)前，根據(jù)2015年3月～2016年4月的100份病案資料整理得知：裝訂問題例數(shù)為12例，占比12%；翻拍錯誤例數(shù)為23例，占比23%；圖像模糊例數(shù)為10例，占比10%；圖像缺失例數(shù)為8例，占比8%，總合格例數(shù)為47例，占比為47%。

在對100份病案干預(yù)后，裝訂問題例數(shù)為4例，占比4%；翻拍錯誤例數(shù)2例，占比2%；圖像模糊例數(shù)為2例，占比2%；圖像缺失例數(shù)為5例，占比5%；總合格例數(shù)為87例，占比87%。

在經(jīng)過人為干預(yù)、系統(tǒng)干預(yù)后，圖像質(zhì)檢合格率與干預(yù)前相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

促進(jìn)紙質(zhì)病案數(shù)字化是提高病案管理質(zhì)量，提高病案利用率的重要方式，但管理過程中很容易出現(xiàn)各種隱患，所以需加強(qiáng)對病案數(shù)字化翻拍的質(zhì)量管理，才能更好為各醫(yī)療工作準(zhǔn)備條件［8］。病案管理涉及到較多內(nèi)容，包括檢索查詢、翻拍加工、建立索引、打包交接等環(huán)節(jié)，管理人員需明確相應(yīng)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院也需加強(qiáng)對翻拍人員的培訓(xùn)，建立包括病案室專職質(zhì)檢員、翻拍員、公司質(zhì)檢人員的多級質(zhì)檢反饋機(jī)制，以切實提高翻拍質(zhì)量。

本研究對病案數(shù)字化翻拍技術(shù)的質(zhì)量控制措施進(jìn)行分析，對干預(yù)前后數(shù)字化病案的質(zhì)檢情況進(jìn)行統(tǒng)計。得出，干預(yù)后的質(zhì)檢合格率高于干預(yù)前，由此可見，加強(qiáng)對病案數(shù)字化翻拍的質(zhì)量管理能夠較好提高數(shù)字化病案的質(zhì)量，確保病案的翻拍效果，降低對病案元件的依賴性，減少圖像模糊等問題，為臨床醫(yī)療工作提供了便利。

［1］ 陳俐，戴子卿，馮潔，等. 數(shù)字化病案庫的建立與應(yīng)用［J］. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2011，32（4）：44-48.

［2］ 柳劍，魏敬，董新昱，等. 病案翻拍制作過程的質(zhì)量管理［J］.中國病案，2012，13（3）：10-11.

［3］ 廖曉瑜，羅娟，黃平. 上海69家醫(yī)院病案信息化管理調(diào)查［J］.中國病案，2016，17（1）：39-41.

［4］ 杜偉南，馬堅，馬軍，等. 數(shù)字化影像病案與HIS系統(tǒng)的整合與應(yīng)用探討［J］. 中國醫(yī)院統(tǒng)計，2016，23（3）：238-240.

［5］ 鐘菊珍，袁虹，郭玉花，等. 醫(yī)院管理中病案信息的管理及應(yīng)用［J］. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（10）：219-222.

［6］ 李莉，馬焱，張晶，等. 利用數(shù)字化可視化教學(xué)平臺實現(xiàn)婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)手段多元化［J］. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊， 2016，18（7）：749-750.

［7］ 周云，何藝，周文慶，等. 武漢市某醫(yī)院病案示蹤系統(tǒng)應(yīng)用研究［J］. 醫(yī)學(xué)與社會，2016，29（4）：106-108.

［8］ 李衛(wèi)東，陳永楓. 紙質(zhì)病案數(shù)字化建設(shè)的探討［J］. 醫(yī)學(xué)信息，2016，29（26）：3-4.

Research on the Quality Control of Medical Record Digitization Copying Technology

REN Hongmei Record Room，Jilin Provincial People's Hospital，Changchun Jilin 130021，China

Objective To analyze the quality control measures for the digital medical record copying technology. Methods 100 medical records from March 2015 to April 2016 were selected from our hospital with the random number table. The quality control over the medical records was conducted throughout the whole process，the medical record monitoring consciousness of the copying staff was improved，operation was performed in strict accordance with the corresponding digital copying process，the digital medical record quality management network was perfected，and the quality changes of the digital medial records before and after intervention were observed and analyzed. Results The difference in the qualified rate of the quality control images after human intervention and system intervention was of statistical significance compared with that before intervention（P＜ 0.05）. Conclusion Strengthening the quality control over digital medical record copying can effectively improve the quality of the digital medical records，guarantee the copying effects of the medical records，decrease the dependency on medical record element，reduce problems like image blurring，and provide convenience for clinical medical work.

Medical record，Digitization，Copying，Quality control

R197.3

A

1674-9316（2016）18-0002-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.18.002

吉林省人民醫(yī)院病案室，吉林 長春 130021

采用隨機(jī)數(shù)字表法選取我院2015年3月～2016年4月的病案100份，相關(guān)病案數(shù)據(jù)主要來自于病案交接登記、病案數(shù)字化系統(tǒng)質(zhì)檢工作站網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)、抽樣調(diào)查資料，對各類數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總處理后，專職病案管理員須對各病案進(jìn)行審查。對100份病案資料的裝訂問題、翻拍錯誤、圖像模糊、圖像缺失等問題進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.2方法

干預(yù)前：依照病案室工作制度進(jìn)行操作，維持各住院患者病案的完整性。定期回收、檢查病案中各項內(nèi)容，在整理裝訂后，進(jìn)行存檔處理。若病案已歸檔，則不得私自進(jìn)行外借、復(fù)印。醫(yī)院定期對病案室的管理進(jìn)行評分，提出改進(jìn)意見，監(jiān)督病案管理工作。維持病案室的清潔、干燥，避免出現(xiàn)病案腐爛等問題。

干預(yù)后：病案管理人員須嚴(yán)格遵循不改變病案原貌的原則，加強(qiáng)對病案流通過程的保護(hù)，對翻拍數(shù)量、翻拍圖像的頁數(shù)進(jìn)行定期審查，以維持病案的完整性，避免出現(xiàn)缺漏問題［5］。檢查數(shù)字化病案的信息與病案首頁的信息，確保一致性。對相應(yīng)的檢查報告進(jìn)行集中登記，若需補(bǔ)拍則需及時進(jìn)行補(bǔ)拍處理，并與原始病案進(jìn)行統(tǒng)一。

病案管理人員須提高數(shù)字化翻拍流程的規(guī)范度，做好各環(huán)節(jié)的管理工作，對紙質(zhì)檔案采取條形碼定位管理的方式，做好分類處理，確保病案存儲的規(guī)范度。在服務(wù)器中對翻拍的圖像文件進(jìn)行備份時，主要采用黑白以及彩色兩種形式［6］。可采用光盤對數(shù)字化病案進(jìn)行刻錄，能夠更好達(dá)到長期保存的效果［7］。

1.3觀察指標(biāo)

對各病案裝訂問題、翻拍錯誤、圖像模糊、圖像缺失等問題進(jìn)行觀察和分析，統(tǒng)計干預(yù)前后各問題的變化情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0對上述匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計數(shù)資料采取（%）表示，采取χ2檢驗。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。