經腹股溝入路閉孔神經阻滯在經尿道膀胱腫瘤電切術中的應用

于艷慧 孟令瑞 劉喜文

經腹股溝入路閉孔神經阻滯在經尿道膀胱腫瘤電切術中的應用

于艷慧 孟令瑞 劉喜文

目的 研究探討經腹股溝入路閉孔神經阻滯在經尿道膀胱腫瘤電切術中的應用及該方法的成功率和有效性。方法 選擇經尿道膀胱腫瘤電切術患者26例，在腰硬聯合麻醉后開始實施經腹股溝入路閉孔神經阻滯，對手術效果進行分析。結果 經腹股溝入路閉孔神經阻滯成功率高，達到100%，效果滿意。結論 經腹股溝入路閉孔神經阻滯在經尿道膀胱腫瘤電切術中具有十分滿意的效果，是一種成功率高、有效、安全、便捷的方法。

經尿道膀胱腫瘤電切術；閉孔神經反射阻滯；經腹股溝入路

在泌尿系統的腫瘤中，膀胱腫瘤為較常見腫瘤之一，臨床常采用開放性手術進行治療，但經過多年的實踐發現這種手術方法結果不理想。隨著臨床學者的不斷探索發現，在臨床上應用經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBt）治療膀胱腫瘤十分有效，且具有創傷小，恢復快以及可反復操作等優點［1］。但是閉孔神經反射一直影響著手術的成功率，對手術醫師和麻醉師來說是具有挑戰的問題。有研究表明，對167例患者進行TURBt治療，發生閉孔神經反射的概率達到54.5%［2］。因此，本文對使用經腹股溝入路閉孔神經阻滯在經尿道膀胱腫瘤電切術患者中的效果進行研究。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月～2016年5月我院收治的26例經尿道膀胱腫瘤電切術患者，該26例患者手術前在膀胱鏡檢查下觀察到膀胱單側壁腫瘤，患者指征符合研究膀胱腫瘤電切術。其中男性患者13例，女性患者13例，年齡39～70歲。為保障研究結果，選取的患者均無下肢神經肌肉病變、局麻藥過敏史、臀部及腹股溝區手術史、出血傾向、高血壓、以及糖尿病及冠狀動脈粥樣硬化病病史。血常規、凝血功能等各項常規檢查顯示沒有異常。所有患者均采用腰硬聯合麻醉加單側腹股溝入路閉孔神經阻滯。

1.2麻醉方法

患者進入手術室后開放上肢靜脈通道，雙手抱膝取側臥位，曲頸弓背，使腰背部盡量向后彎曲，雙肩、兩髂脊連線垂直于床面且相互平行。選擇L2-3或L3-4間隙，用一次性腰硬聯合穿刺套針在選定間隙正中點垂直皮膚進針，行硬膜外腔穿刺［3］。成功穿刺后，經硬膜外穿刺針后孔置入25 G腰穿針，刺破硬脊膜至蛛網膜下腔，抽出針芯見有腦脊液流出后，緩慢均速注入0.75%耐樂品1.5 ml。在穿刺針退出后置入硬膜外導管3～4 cm。L2-3間隙向尾端，L3-4間隙向頭端［4］。回抽無血液、無腦脊液后貼敷料固定，患者改行截石位下行患側腹股溝入路閉孔神經阻滯，于腹股溝下緣長收肌內側0.5 cm處穿刺，感覺明顯長收肌收縮時證明穿刺成功，回抽無血后注入1%利多卡因12 ml。

在進行電切膀胱腫瘤手術時，詳細記錄閉孔神經阻滯情況。手術中下肢發生收縮認定為阻滯失??；下肢在手術中未發生明顯體動，且不影響手術效果，認定為成功。若阻滯3次后沒有發生明顯體動同樣認定為失敗。

1.3指標觀察

（1）手術過程中對穿刺部位出血情況、血腫、穿刺針誤入血管和局麻中毒的記錄由同一位麻醉師執行；（2）記錄術中閉孔神經是否反射及程度如何。與此同時，對術中阻滯神經的次數等情況進行記錄；（3）隨訪患者術后24 h各項情況，隨訪人員對患者腹股溝痛、閉孔神經支配區域痛性感覺異常和閉孔神經損傷的發生情況進行記錄。

2　結果

26例患者中，手術均順利完成，沒有患者因為膀胱穿刺改行開放手術的情況。所有患者在手術過程中閉孔神經反射均沒有出現；另外，未出現穿刺部位出血、局麻藥中毒、術后腹股溝痛；且沒有任何閉孔神經支配區域痛性感覺異常和閉孔神經損傷的發生。

3　討論

閉孔神經位于L2～L4運動神經元，起始在腰叢，后從腰大肌內側緣穿出，繼續沿小骨盆內側壁向前，向下穿出盆腔閉孔［5-6］。最后在盆腔至股內側并分為前支和后支，前支運動纖維負責內收肌收縮，感覺纖維支配髖關節和膝關節，后支主要是運動纖維，負責長收肌、短收肌和閉孔外肌［7］。

在電切膀胱側壁腫瘤術中，由于閉孔神經距離前列腺尿道部、膀胱頸、膀胱下側壁近，在電流刺激閉孔神經情況下，大腿內收肌肌肉突然震顫、內收及內旋。除了會引起不適感，重者則會使膀胱壁穿孔、腸管損傷、血管破裂等的風險增加［8］。閉孔神經阻滯是局部麻醉方法，費用低；經腹股溝入路遠離盆骨和血管，使并發癥的發生率降低；相比較傳統的恥骨入路，腹股溝入路在技術上更容易進行且成功率高。在神經刺激器定位下進行手術，可有效避免穿刺的盲目性，是一種新型的定位方法。

此次的研究材料表明，經腹股溝入路閉孔神經阻滯操作非常簡便，所有案例在沒有并發癥的情況下一次成功，不僅起效快，而且擁有非常好的麻醉效果；腹股溝入路大大節省了時間、精確了定位，這與腹股溝入路神經位置表淺有關；在穿刺過程中，患者幾乎沒有不適感。術后跟蹤發現，本組資料中患者，均未出現穿刺部位血腫形成、麻醉藥中毒、閉孔神經前后支所支配區域感覺問題以及運動障礙等，表明經腹股溝入路閉孔神經阻滯可靠、容易、顯效明顯。

相比較傳統的經恥骨入路閉孔神經阻滯，腹股溝入路閉孔神經阻滯具有定位準確，操作時間短，起效快，傷害性刺激程度輕，安全性好的優點。因此經腹股溝入路閉孔神經阻滯在經尿道膀胱腫瘤電切術中應用十分優越。但是，由于本研究樣本量較少，在接下來的臨床研究中應當進一步擴大樣本數量進行更為周到的分析研究，以提高研究的可信度。

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Clinical Application of the Inguinal Obturator Nerve Block During Transurethral Resection of Bladder Tumor

YU Yanhui MENG Lingrui LIU Xiwen Department of Anesthesia，Hulun Buir People's Hospital，Hulun Buir Inner Mongolia 021000，China

Objective To investigate the inguinal obturator nerve block in the success rate of transurethral resection of bladder tumor and the clinicalapplication and effectiveness of the method to study. Methods 26 cases of transurethral resection of bladder tumor were selected，begin to implement the inguinal obturator nerve block in combined spinal epidural anesthesia after，analysis of the effect of surgery. Results The inguinal obturator nerve block with high success rate reached 100%，with satisfactory results. Conclusion The inguinal obturator nerve block during transurethral resection of bladder tumor with satisfactory results in the operation，which is a high success rate，effective，safe and convenient method.

Transurethral resection of bladder tumor，Obturator nerve reflex block，Inguinal approach

R737.14

A

1674-9316（2016）18-0019-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.18.013

呼倫貝爾市人民醫院麻醉科，內蒙古 呼倫貝爾 021000