PICC置管常見并發(fā)癥分析與探討

陳 然

PICC置管常見并發(fā)癥分析與探討

陳 然

目的 探討PICC置管常見并發(fā)癥的原因及對策。方法 分析臨床86例腫瘤患者應用PICC導管出現(xiàn)并發(fā)癥的原因，借鑒PICC導管標準化維護，分析并提出相應的護理措施。結(jié)果 臨床86例腫瘤患者中，有21例患者出現(xiàn)不同情況的并發(fā)癥。結(jié)論 做好穿管前患者心理及血管、凝血功能的評估，嚴格遵守操作步驟，有助于提高穿刺成功率、減少穿刺置管常見問題。

PICC；并發(fā)癥 ；護理

PICC是指經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈的導管，經(jīng)外周靜脈將導管送入上腔靜脈，并可長期留置，PICC終端終止于上腔靜脈，因而在輸入高滲、刺激性藥物以及化療藥時可被高流速和大流量的血液稀釋，從而降低外滲率和化療風險率，同時，深靜脈穿刺對氣胸、血胸等并發(fā)癥能有效避免。在B超引導下，置管過程做到可視化，提高了穿刺成功率。

PICC導管適用于需長期靜脈輸液、胃腸外營養(yǎng)（TRN）、輸注刺激性強藥物（如化療藥、脂肪乳、甘露醇）、缺乏外周靜脈通道等情況的患者。因PICC穿刺具有風險小、并發(fā)癥少、外周穿刺感染率低，穿刺成功率高、易于維護等優(yōu)點而越來越廣泛地應用于臨床，尤其是腫瘤化療患者，臨床上被稱為“生命綠色通道”，不僅能降低藥物外滲率而且能為化療提供更好的安全保障。

化療是目前癌癥治療的三大手段之一，除手術(shù)治療外，廣泛應用于臨床癌癥治療，為了防止化療藥物的毒副作用，需要大劑量的水化及營養(yǎng)支持。由于腫瘤患者療程長、輸液多、藥物對血管的刺激性大、外周靜脈壞死率高。為了減輕患者痛苦，同時提高其生活質(zhì)量，靜脈通道的建立不僅可以減少因反復靜脈穿刺帶來的痛苦，還能夠有效避免化療藥物外滲帶來的不良后果。自2012年 1月～2016年5月我科運用中心靜脈置管（PICC）進行化療，藥物外滲率為0，提高了腫瘤科的護理質(zhì)量，為化療患者開放了一條“安全、健康”的綠色生命通道。

1　資料與方法

1.1一般資料

2012年1月～2016年5月，在我院置入PICC的腫瘤患者共86例。本組病例均為已經(jīng)病理確診為腫瘤患者，需接受化療治療。其中男性55例，女性31例。年齡41～85歲，平均年齡（49.5±2.7）歲。病理分類中肺癌43例，胃癌19例，宮頸癌3例，乳腺癌5例，直腸癌2例，肝癌14例。

1.2材料

導管采用美國巴德公司生產(chǎn)的PICC二代導管（4Fr），管長60 cm，管腔容積1 ml。在插管前，全臂洗必泰消毒，嚴格無菌操作，穿刺室環(huán)境應寬敞明亮，光線條件充足，無其他隱患因素，并準備好所有所需物品。所需物品包括：一次性PICC穿刺包、3M無菌手套、洗必泰、75%乙醇、皮尺、無菌止血帶、無菌生理鹽水、可萊福輸液接頭、注射器、靜脈穿刺包、3M透明貼膜、無菌治療巾、無菌手術(shù)衣。

2　結(jié)果

86例置管患者中，1次穿刺置管成功70例，2次穿刺置管成功10例，3次穿刺置管成功5例，置管失敗1例。本組病例中出現(xiàn)穿刺部位滲血14例（16.2%），導管移位脫出1例（1.1%），導管堵塞10例（11.6%），機械性靜脈炎2例（2.3%），導管局部感染8例（9.3%）。置管時間最短30 d，最長480 d，平均（107±2）d。

3　導管護理問題分析及對策

3.1穿刺失敗

分析：穿刺失敗主要與患者的血管條件、自身基礎(chǔ)疾病及PICC操作護士的技術(shù)水平有極大關(guān)系。

對策：（1）術(shù)前應充分、認真評估患者的血管條件，并熟練掌握置管禁忌，詢問患者有無手術(shù)史、能否耐受、查看病例有無淋巴轉(zhuǎn)移、二聚體等。（2）培訓護士的穿刺置管水平，使操作者具備過硬的靜脈穿刺技能和良好的心理素質(zhì)。（3）在B超引導下，確定穿刺點位置，穿刺時放慢速度，見回血后放平穿刺針小心把導絲和導管順血管方向推入。必要時選擇其他路徑置管。

3.2出血

分析：常因肘關(guān)節(jié)伸屈活動過度，上肢支撐用力而導致穿刺點滲血。

對策：（1）護士在拔出插管鞘時，應立即按壓血管進行止血，按壓時間根據(jù)患者的凝血情況而定。（2）穿刺24 h內(nèi)穿刺側(cè)手臂減少活動，避免舉高、用力甩膀活動，3 d內(nèi)盡量減少屈肘動作。（3）運用藻酸鹽敷料外敷。（4）嚴格交接班，勤觀察，彈力繃帶加壓包扎。

3.3靜脈炎

分析：早期出現(xiàn)的靜脈炎一般與穿刺插管時的機械性損傷有關(guān)，后期出現(xiàn)的靜脈炎與化學刺激與不正確的置管維護以及患者的特殊體質(zhì)有關(guān)。所以靜脈炎的發(fā)生與PICC導管的選擇是否合適、導管尖端的位置放置是否準確、導管在體外部分的固定是否牢靠、患者的凝血狀況及體質(zhì)息息相關(guān)。

對策：（1）根據(jù)患者的血管情況，正確選擇合適的導管型號、導管尖端位于上腔靜脈中下段，護士操作動作輕柔，不可粗暴，置管維護嚴格無菌操作，嚴禁酒精消毒穿刺點及導管。（2）對于已經(jīng)發(fā)生的靜脈炎，立即處理，如抬高患肢、硫酸鎂濕熱敷、喜療妥膏外涂、芙蓉膏外敷，避免穿刺肢體劇烈活動。（3）局部出現(xiàn)紅腫熱痛時，根據(jù)病情和具體情況，加強換藥，若出現(xiàn)全身狀況，對癥處理后約2～3 d后癥狀仍不緩解或有加重者，應立即拔管。

3.4導管堵塞

分析：導管堵塞是本組發(fā)生率相對較高的并發(fā)癥，并且有隨時間的延長而增加的趨勢。究其原因，主要包括以下幾點：（1）由于胸腔壓力增大而導致血液返流，易在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓，從而導致血栓性堵塞。（2）由于導管自身扭曲、打折、藥物結(jié)晶沉淀、異物顆粒等導致的非血栓性堵塞。

對策：（1）若發(fā)現(xiàn)輸液不暢，應及時檢查導管的體外段是否打折、壓閉、扭曲以及患者體位正確擺放等。（2）若發(fā)現(xiàn)血栓堵塞導管，應使用回抽法或尿激酶溶栓法，用三通接導管末端，用2個10 ml注射器同時操作，其中一個為無菌空注射器，一個為含有10萬單位尿激酶20 ml生理鹽水注射器，用空注射器反抽使PICC管內(nèi)形成一定負壓關(guān)閉，輕推含有尿激酶的注射器，操作要輕柔，不可使用暴力，在醫(yī)囑下完成。（3）在X線下確定導管是否移位，必要時只能拔管。

3.5導管移位或脫出

分析：導管移位是指導管在原先上腔靜脈位置移動0.5 cm以上，但功能沒有喪失，臨床上可正常使用；而導管脫出是指導管意外脫掉或移出體外，失去正常使用功能。其原因主要有固定不當、活動過度、胸腔壓力改變、意外情況、醫(yī)護人員宣教不到位等。

對策：（1）要按標準固定導管，換膜時，從下往上掀去外貼膜，遇到狂躁患者時可酌情考慮縫合固定。（2）記錄導管插入深度，外露刻度和長度，并且班班交接；給患者做護理和治療時，應避免牽拉導管，并囑咐患者勿做劇烈運動，尤其是置管側(cè)胳膊，以防導管脫出或移位。（3）做好導管相關(guān)健康教育及安全指導，做好防護措施。

3.6相關(guān)感染

分析：PICC導管的相關(guān)感染主要包括以下3種類型：局部感染、隧道感染和導管相關(guān)的血流感染（GRBSI）。局部感染是指導管入口處紅腫硬痛、流膿，范圍在2 cm內(nèi)；隧道感染是指感染癥狀沿導管插入方向向上延伸超過2 cm。

對策：（1）嚴格采用無菌技術(shù)，保持穿刺處皮膚清潔干燥，敷料完整無污染，洗澡前將導管和可來福接頭妥善固定，以防水滲進引起相關(guān)感染，置管后24 h內(nèi)更換敷貼以后常規(guī)每星期更換一次，若有滲血、滲液、感染等隨時更換，可來福接頭每周更換，輸血制品中，每4 h沖管一次，輸血后立即更換可來福接頭。（2）穿刺點出現(xiàn)局部感染后只需加強局部換藥，必要時做細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果，全身抗感染治療。（3）血流感染時，拔除導管，全身應用抗生素。

4　討論

在惡性腫瘤患者進行化療以及營養(yǎng)支持過程中，常常由于外周靜脈反復穿刺及化療藥物外滲率高，導致化療風險和機械性靜脈炎發(fā)生率增高。以往對腫瘤患者進行化療時，多選外周靜脈穿刺或CVC，但其穿刺容易引起血氣胸，空氣栓塞、藥物外滲及感染等并發(fā)癥，并且留置時間短，護理有困難，脫管率高。

中心靜脈置管是靜脈輸液穿刺技術(shù)研究的方向，臨床實踐已日趨成熟，得到廣大醫(yī)護和患者的共同認可。PICC導管技術(shù)的應用，降低化療藥物外滲的風險，減輕反復靜脈穿刺帶來的痛苦，進而提高了患者的生活質(zhì)量，提高患者對護理的滿意度。

對于不能確認外周靜脈、患者順應性差、靜脈硬化、預插管途徑有靜脈血栓形成史、感染史、外傷史、有凝血功能障礙、上腔靜脈壓迫綜合征等患者應該禁止PICC穿刺，穿刺者需要嚴格掌握穿刺禁忌證，正確評估置管的合理性，因此置管最好在化療前，不僅僅是治療的需要也是安全的保證。

［1］ 魏道琳. PICC并發(fā)癥的預防與護理進展［J］. 現(xiàn)代護理，2005，11（19）：1607-1608.

［2］ 沈建英，呼濱. 經(jīng)外周靜脈插管的中心靜脈導管臨床應用的探討［J］. 中華護理雜志，2001，36（10）：785-786.

Analysis and Discussion on Common Complications About PICC

CHEN Ran Second Department of Oncology，The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei Anhui 230031，China

Objective To explore the reason and countermeasure about common complications of placing PICC. Methods To analyze the causes of the complications of PICC in 86 cases of tumor patients. Drawing lessons from the standard of PICC catheter maintenance，put forward the corresponding nursing measures. Results There were 21 cases of complications in 86 patients with tumor. Conclusion Great evaluating to patients'situation about psychology，blood vessel and blood coagulation，and strictly following the operation procedures could help to increase the probability of puncture successfully and reduce the common problems following with puncturing or placing PICC catheter.

PICC，Complications，Nursing

R473

A

1674-9316（2016）18-0259-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.18.168

安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤二科，安徽 合肥 230031

1.3術(shù)前準備

接到PICC穿刺醫(yī)囑后，及時向患者及家屬說明置管可能發(fā)生的并發(fā)癥［1］、費用情況、解釋操作過程及合作期望，以取得同意并簽署置管同意書。

做好患者的心理護理，使患者處于一種相對舒緩、放松的身體和精神狀態(tài)，同時向患者說明置管的主要目的及重要性，并將其過程和配合要點作簡單告知，使患者潛在的心理顧慮得以消除，以防因精神緊張導致血管痙攣而影響穿刺成功率。

協(xié)助患者擺好體位，并選擇合適的血管（貴要靜脈首選）及導管型號，測量靜脈的長度和左右臂圍。

1.4置管

1.4.1選擇穿刺部位 確定靜脈和穿刺點，首選較粗直，靜脈瓣少、分叉少的貴要靜脈，其次選肘正中或頭靜脈［2］?；颊呷∑沧髠?cè)平臥位，右上肢外展90°，系止血帶，在B超探頭下確定穿刺靜脈及穿刺點，用記號筆做標記。穿刺點通常在肘窩上2～3 cm，松開止血帶，用皮尺測量穿刺點延貴要靜脈走向，至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第三肋間的距離，并測量左右側(cè)肘上10 cm臂圍，并做好記錄。

1.4.2建立無菌區(qū) 要求戴無菌手套，全臂消毒，穿刺者穿隔離衣，盡量建立最大化無菌區(qū)。并使用生理鹽水預沖導管，激活導管前端，修剪導管至合適的長度。

1.4.3穿刺 在穿刺點上15 cm處扎止血帶，鋪孔巾，在B超引導下，左手持B超探頭，右手持穿刺針與皮膚成25°左右直接在血管上方進行穿刺，見回血后進2～3 mm，松開止血帶，送無菌導絲，導絲外留10 cm左右，采用改良塞丁格技術(shù)，在局麻下擴皮刀沿導絲方向擴皮1 cm左右，右手以360°旋轉(zhuǎn)方式送入導管鞘，左手食指固定導管鞘外端，中指、無名指壓在導管鞘尖端處的血管上壓閉血管，防止大量出血，右手抽出導絲和內(nèi)鞘，用無菌鑷夾住導管送入測量的長度（導管送入15 cm時，囑助手用中指、食指壓閉患者的頸內(nèi)靜脈入口，以防導管進入頸內(nèi)靜脈），用注射器抽吸回血并用脈沖式注入生理鹽水，用B超探頭初步確認導管在上腔靜脈，連接鎮(zhèn)壓接頭，固定導管，覆蓋藻酸鹽，貼3M無菌透明敷貼。局部壓迫20 min，囑咐患者置管肢體避免劇烈活動，禁止游泳、打羽毛球等活動。

1.4.4記錄 記錄穿刺操作者姓名、置管日期及時間、PICC導管型號、血管名稱及置入長度、導管外露長度、穿刺過程是否有問題等。