局部病灶清理+灌洗治療脊柱結核的療效觀察

陳金傳 陳 鳴 呂 游 儲朝明 劉 藝

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局部病灶清理+灌洗治療脊柱結核的療效觀察

陳金傳 陳 鳴 呂 游 儲朝明 劉 藝

【摘要】目的 觀察微創下局部病灶清理+灌洗治療脊柱結核的療效。方法 自2010年11月～2014年6月在椎間盤鏡或可擴張通道輔助下，經椎間孔外或椎弓根或椎板開窗入路局部病灶清理+置管灌洗治療脊柱結核22例，所有患者均在全身結核藥化療的基礎上進行。結果 全組病例手術順利，21例隨訪14月～5年痊愈，1例多發腰椎結核患者術后12個月復發，二次放手術后愈合，局部灌洗7～21 d，平均（16．0±3．2）d。結論 在椎間盤鏡或可擴張通道輔助下，經椎間孔外或椎弓根或椎板開窗入路局部病灶清理+置管灌洗治療脊柱結核療效確切，創傷小，費用較低。

【關鍵詞】脊柱結核；微創；有限清創；置管灌洗

Objective To evaluate the clinical efficacy and surgical treatment of spinal tuberculosis treated by minimally invasive operation． Methods since Nov 2010 to Jun 2014，22 patients with spinal tuberculosis patients were operated under miccroendoscopic or quardrent system． Results All these patients were operated successfully，21 patients were followed up with an average of 2．3 years，all these patients were recoveried，1 patients recurred，partial lavation were treated since 7 to 21 days average of（16．0±3．2）d． Conclusion Select appropriate approach according to the position of the spinal tuberculosis，operated under miccroendoscopic or quardrent system，limited bridement，peritoneal lavage and drainage is definite effect，minimal invasive，economical．

【Key words】 Spinal tuberculosis，Minimally invasive，Limited bridement，Peritoneal lavage and drainage

近年來脊柱結核病逐年上升，發達國家結核感染中80%以上為老年患者，而75%以上發展中國家的結核感染者在50以下的青壯年，隨著我國經濟的快速發展，隨著社會老年化逐漸加劇，老年特別是高齡脊柱結核的比例逐漸增高，單純全身化療起效慢，且相當比例的病例單純化療不能有效控制病情，很多專家一致認為一期病灶徹底清除+植骨內固定是目前的標準術式［1］，可是較多高齡患者不能耐受徹底病灶清理內固定手術，一部分青壯年患者是否需要加強內固定還亦存在爭論，我們自2010年11月～2014年6月用病灶中心置管灌洗加全身抗結核治療22例，治愈了21例患者，現報告如下。

1臨床資料

22例患者中，男10例，女12例，年齡18～82歲，平均（51±12）歲，有發熱盜汗病史的13例，有神經損害癥狀的6例，胸椎7例，胸腰段6例，腰椎9例，累及一個椎體1例，兩個椎體16例，三椎體4例，四椎體1例。伴有椎旁膿腫10例，腰大肌膿腫9例，其中5例腰大肌膿腫至髂窩。病史2月～3年，術前血沉平均（48.4±16.3）mm/h，CRP平均（21.3± 5.8）mmol/L，術后結核菌培養4例陽性，其中2例為多重耐藥菌；病理結果明確診斷的14例，7例病理報告為壞死滲出、炎性細胞浸潤和死骨，其中5例根據典型的膿腫、臨床表現診斷為脊柱結核，1例為結核和細菌混合感染治療，混合感染的患者同時全身用抗生素及抗結核藥物，局部交替用抗生素及異煙肼灌洗，抗生素使用4周，全身用結核藥平均（16±3.1）個月。

2治療方法

2.1全身化療

異煙肼0.3 g晨空腹頓服，利福平0.45 g晨空腹頓服；乙胺丁醇0.75 g空腹頓服，術前用藥3～7 d，術后根據臨床表現及血沉、CRP檢查結果決定停藥時間，術后平均用藥16月。對于耐多藥結核病例，選用阿米卡星、左氧氟沙星靜滴，口服乙胺丁醇、吡嗪酰胺及異煙胺，同時加免疫療法。

2.2 手術方法

對于椎體邊緣型和椎間盤周圍型結核，病灶中心在椎間隙附近的腰椎病例，單側椎旁膿腫，單側少量腰大肌膿腫，膿腫未進入髂窩，局部麻醉，俯臥位，采用經典椎間孔鏡偏內側入路，在椎旁7～9 cm處，正側位透視椎間隙投影線的交點偏內1.5 cm為穿刺點，上關節突為穿刺方向，16 G穿刺針，穿刺至下位椎體上關節突的外上緣，再滑過上關節突進入椎間隙，透視確定間隙，此時能抽出膿液可進一步證實，每個間隙取長約2 cm的切口，逐級安放自制的擴張套管，在橫突上方椎間孔外側進入椎間隙，進入間隙后用小刮匙清理椎間隙，邊沖洗邊清理，放置一根3腔18號灌洗管至椎間隙，尾側的3個接頭，1根接沖洗液，1根接負壓引流管，1根接頭肝素封閉備用。

在胸椎，用威高公司的帶冷光源的可擴張通道，需要咬除部分肋骨頭才能進入椎間隙，用吸引器抽吸膿液，用刮匙及髓核鉗清理壞死及炎性組織，沖洗病變組織。對于雙側腰大肌膿腫且膿腫未進入髂窩的病例，雙側置管。膿腫進入髂窩，此時單純后路不能完全清理干凈膿液及壞死組織，需要前路小切口清理洗凈膿腫，且前方也放置兩根引流管。術后灌洗液為異煙肼針劑，0.2 g異煙肼加生理鹽水250 ml，2次/d，前3 d，滴速大于30滴/min，兩組異煙肼之間單用生理鹽水維持灌洗管通暢，之后可單用異煙肼每日兩次維持。對于結核菌和細菌混合感染的病例，用異煙肼和敏感抗生素交替灌洗，灌洗2～3周后停止沖洗，夾閉沖洗接頭，留置引流管繼續引流2～3 d，待無引流液后拔出三腔管。對于耐多藥結核病例，用左氧和生理鹽水交替沖洗。

對于椎管內有膿腫及壞死組織的病例，全身麻醉，俯臥位，經典椎間盤鏡入路，在椎間盤鏡輔助下，咬除部分椎板及上下關節突的內側，鏡下清理椎管內及椎間隙膿腫及壞死組織再置管，在脊髓圓錐及以上的病例咬除的關節突大于1/2甚至全部單側關節。

對于椎體型脊柱結核病灶主要在椎體內的病例，筆者采用經椎弓根或椎弓根外穿刺，環鋸擴大通道，根據術前CT掃描測量椎弓根的直徑能否置管，椎弓根直徑太細的經椎弓根外穿刺，經椎弓根的選用13號三腔管，經椎弓根外的選用18號管。

3 結果

平均手術時間（55.2±8.34）min，平均出血量（105.2±23.3）ml，平均住院時間（20.2±3.2）d，平均住院費用約（13 000±689.45）元。

術后經過16～59個月的隨訪，21例ESR及CRP在2～4個月恢復正常，8周時X片見椎體密度增高，有少量骨橋生成，此時可帶支架適度下地活動，6個月時X片及CT顯示椎體之間融合，增加下地活動時間。21例12個月時CT顯示病灶靜止，癥狀完全消失，1例術后12個月查CT及MR顯示椎體破壞加重，再次有雙側腰大肌膿腫，第13個月時膿腫至髂窩，行前路病灶清理后路內固定，二次術后1年痊愈。

4 討論

脊柱結核是最常見的運動系統結核，根據病程，可將脊柱結核分為活動期及穩定期，就診的患者大多為活動期結核，讓活動期盡快順利進入穩定期，可避免或減少嚴重后遺癥的發生，如脊柱不穩、后凸畸形、神經功能障礙［2］。非老年患者特別是青少年患者的修復能力強，只要病灶能早期清理，局部炎癥得到及時控制，營養不良得到糾正，在全身抗結核的基礎上，病程很快就能進入穩定期［3］。相當多的老年特別是高齡患者，伴有高血壓、心臟病、糖尿病、肺部感染等疾病，且結核感染的臨床表現不典型，處于假穩定期，非典型性脊柱結核（如椎間盤型結核、單推體中心型結核、非連續性結核等）的增多，給診治帶來困難，MOTT病的發病率呈上升趨勢，現在達到11.6%左右，且非典型性脊柱結核有多種影像學表現形式且極不典型表現，單純藥物不能控制，而相當比例的患者又不能耐受徹底清創手術，使醫者望而卻步，不敢也不能行早期病灶清理加植骨內固定術，花了較多的時間在大量繁瑣的檢查及無效的治療上，術前2～4周的全身抗結核治療，一部分患者效果差，脊柱在持續的破壞，錯過了治療的黃金時期［4］。

對于化療效果差、有神經功能損傷的患者，無活動性結核、無嚴重失穩的患者可以置管灌洗，較大的膿腫長期不易吸收，而患者又不具備馬上行病灶清除手術的條件，微創下病灶清理病灶膿腫引流可盡快減少結核全身中毒癥狀，減輕膿腫引起的血管或神經卡壓征；避免膿腫破潰，形成竇道造成繼發感染；或巨大膿腫術前穿刺減壓，以期減少術中大面積滲血。經過膿腫引流臨床癥狀和體征就可以得到很大的緩解；再經過一段時間的局部化療，病灶內的死骨可以機化為正常組織，不需要完全清除死骨。

始終保證病灶內的有效藥物濃度是結核痊愈的重要因素，現代醫學證明加大局部用藥濃度有利于提高療效，如骨髓炎的局部用藥灌注，腫瘤的介入治療，局部灌注沖洗時病灶內的異煙肼藥物濃度是口服用藥的1 000倍，局部注射是達到口服用藥的5萬倍［5］。骨與關節結核的竇道之所以經久不愈是由于病灶未加以有效控制。

對于脊柱結核患者脊柱穩定性的判斷國內外學者陸續提出過多種方法，但可信度差經驗不同，同1個病例，不同的醫師，判斷結果大相徑庭，部分學者套用創傷和退變的標準，導致評估結果偏重，相當多的學者認為只要前中柱有破壞，考慮到徹底清創時還需要破壞一部分骨質，內固定是必要的。更為明顯的是外傷后有神經損傷癥狀，除了脊髓震蕩，都認為有脊柱不穩，但相當多的脊柱結核的神經癥狀是由膿腫引起的，脊柱穩定性依然完整，椎體病理性骨折要除外。筆者認為，只要患者不存在活動時“折斷樣”疼痛（instability catch），沒有病理性骨折，都認為是相對穩定的，不需要植骨，也不必行內固定手術。

對于上面的一些難于抉擇的老年病例，以及一部分活動期的非老年患者，在借鑒前輩工作經驗的基礎上，我們摸索出根據不同的部位，使用不同的工具及不同的手術通路，相對微創病灶清理灌洗的方法。

術式的選擇：病灶主要位于椎體內的，經椎弓根穿刺置管；病灶主要位于椎間隙的，借鑒經典YESS椎間孔鏡偏內側的入路，透視監測下進入椎間隙；對于椎管內有膿腫及壞死組織的病例，腰椎采用椎間盤鏡輔助下，切除內側半小關節，胸椎可擴張通道切輔助下，除橫突、部分肋骨頭、單側小關節或大部分小關節。

本方法不適合于合并嚴重畸形和嚴重神經功能障礙的脊柱結核，不適合椎體破壞嚴重脊柱穩定性已喪失的患者。

治療中可能出現的問題，第一，沖洗管及引流管堵塞，前3例用的是13號引流管，需要多次加壓注射擠管，之后我們用18號的三腔導尿管，并且術中將骨性通道的直徑擴大，大于灌洗管直徑約2 mm以上，置管通道要順滑，不能成角。第二，入量大于出量，首先要排除引流管堵塞，若無堵塞，考慮液體進入腰大肌間隙，這需要間斷注藥，減少入量，每日入量及出量的差保持在200 ml以下。第三，局部低溫，特別是年老體弱的患者，經常感覺腰背部及腹部發涼感，影響胃腸道功能，需要將灌洗液適度加溫，可用加溫泵加溫，適當減慢滴速［6］。

對于合并嚴重畸形和嚴重神經功能障礙的脊柱結核，椎體破壞嚴重脊柱穩定性已喪失的患者，我們仍選擇經典的病灶徹底清除+植骨內固定術式。對于脊柱穩定性未喪失的患者，特別是一部分非老年活動期患者，在排除開放性、粟粒性肺結核后，本方法能早期使活動期順利平穩進入穩定期，使病原菌對脊柱和人體的傷害降到低，手術費用低，創傷小，療效滿意，不失為一種可供選擇的較好方法。

參考文獻

［1］ 許建中． 規范脊柱結核治療，為我國結核病防治做出更大貢獻［J］．中華骨科雜志，2014，34（2）：97-101．

［2］ 王自立，施建黨． 胸、腰椎脊柱結核手術方式選擇的基本問題［J］．中華骨科雜志，2014，34（2）：232-239．

［3］ 張西峰． 用微創的視角解讀《脊柱結核的手術策略》［J］． 中華骨科雜志，2011，31（4）：391-393．

［4］ 陳洪濤． GATA脊柱結核分型的可信度及可重復性研究［D］．新疆：新疆醫科大學，2010．

［5］ 鄧玉海，周維，王征，等． CT引導下經皮穿刺灌洗引流局部化療治療脊柱結核［J］． 臨床骨科雜志，2015，18（6）: 759-760．

［6］ 張宏其，尹新華，劉少華，等． CT引導下經皮穿刺置管灌洗治療小兒腰骶段結核［J］． 中國脊柱脊髓雜志，2013，23（6）: 504-507．

Assessment of Departial Debridement and Lavage in the Treatment of Spinal Tuberculosis

CHEN Jinchuan CHEN Ming LV You CHU Chaoming LIU Yi Department of Spinal Surgery，The First People's Hospital of Lianyuanguang，Lianyungang 222000，China

【Abstract】

【中圖分類號】R681

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）05-0035-03

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．05．026

作者單位：222000 連云港市第一人民醫院脊柱外科