十二指腸球部潰瘍、膽石癥合并膽囊十二指腸瘺1例

王崇文鄒平穩張小燕付唆林

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十二指腸球部潰瘍、膽石癥合并膽囊十二指腸瘺1例

王崇文1鄒平穩1張小燕1付唆林2

【摘要】膽囊十二指腸漏是膽囊十二指腸之間形成的病理性通道，臨床上少見，由于其無特異的臨床癥狀，且早期胃鏡陽性檢查難發現瘺口，易漏診。本文對我院1例十二指腸球部潰瘍、膽石癥合并 膽囊十二指腸瘺的臨床資料進行回顧性分析，并對該疾病的診斷及治療做經驗性總結。

【關鍵詞】十二指腸球部潰瘍；膽石癥；膽囊十二指腸瘺

Billiary-duodenal fistula is a pathological channels between gall bladder and duodenum，it is rare in clinicaly，beacause it has not peculiar clinical

sympptoms，and it diffcult to find obvious fistula in early gastroscopy examination，as a rssult，many peoples are misdiagnosis． A retrospective analysis was conducted a case report about duodenal ampulla ulcer、cholelithiasis combine with billiary-duodenal fistula，and do empirical summary for disease diagnosis and treatment．

【Key words】 Duodenal ampulla ulcer，Cholelithiasis，Billiary-duodenal fistula

我院于2015年1月收治1例十二指腸球部潰瘍、膽石癥合并膽囊十二指腸瘺患者，現報告如下。

1 臨床資料

患者女性，60歲，因上腹部疼痛6 d入院。腹痛呈持續性脹痛，伴腰背部放射痛，無黃疸、感惡心，無嘔吐，無頭痛、頭昏，無心慌、胸悶，腹瀉。既往有膽囊結石病史5年，查體：體溫37.2℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓140/90 mm Hg。神志清楚，全身皮膚黏膜無黃染、出血及皮膚淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無黃染，心肺聽診陰性，腹部平坦，未見腸型及蠕動波，中上腹壓痛陽性，無反跳痛，Murphy征陽性，肝區叩擊痛陰性，雙腎區叩擊痛陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。輔助檢查：入院血常規：白細胞9.37×109/L，中性粒細胞比率93.5%，生化：總膽紅素200 μmol/L，直接膽紅素116.448 μmol/L，間接膽紅素83.6 μmol/L；彩超（膽囊內徑約150 mm×55 mm，壁不厚，稍毛糙，內見數個強光團伴聲影，較大約12 mm×10 mm，膽總管內徑約20 mm，內見數個強光團伴聲影，較大約16 mm×11 mm，肝內膽管相應擴張，肝內膽管見數個強光斑，較大約4 mm×3 mm）示：膽總管結石伴膽囊膽管炎、膽囊多發性結石、肝內膽管結石。上腹部CT示：肝左葉肝內膽管擴張并結石、膽囊多發結石，膽囊炎，膽總管擴張并結石。第一次胃鏡示：十二指腸球部潰瘍并球腔狹窄，入院診斷：膽總管結石并膽管炎、膽囊結石膽囊炎、左肝內膽管結石、十二指腸球部潰瘍，入院后給予抗感染、抑酸治療效果欠佳，治療1周復查胃鏡示：十二指腸球部新生物（性質？）十二指腸球部潰瘍并球腔狹窄，胃鏡下活檢病理示：慢性膽囊炎，另見少許變性肝組織。經家屬溝通轉手術治療，術中發現大網膜右上移位包裹肝臟下緣，分離粘連，肝緣圓鈍，肝周可見少許淡黃色腹水，膽囊10×4×3 cm3大小，炎性水腫，表面可見點狀出血點，壁厚1.5 cm，胃竇、十二指腸球部與膽囊底部粘連致密，分離黏連后可見黃色結石溢出，膽囊底部及十二指腸球部可見漏口，膽囊內呈膿性膽汁及數枚黃豆大小結石；膽總管直徑約2.0 cm，膽總管及左肝管可捫及結石。遂行膽囊切除+膽總管切開取石+輸尿管鏡探查、取石、T管引流+胃部分切除術，術后恢復良好。

2 討論

國內文獻報道我國各地區的膽囊結石發病率為28.9%～79.6%，球部潰瘍的發病率有報道占消化性潰瘍患者的53.7%，陳利斌研究發現球部潰瘍合并膽囊結石發病率為1.69%［1］。膽內漏發生率國外報道1929例膽道手術中發生率為1.9%［2］，而張斌研究發現膽內漏占同期膽道手術的0.48%［3］。膽囊十二指腸瘺是膽道疾病的并發癥之一，70%膽囊十二指腸瘺是由膽結石引起［4］，消化性潰瘍［5］、膽結癌［6］、膽道支架［7］亦為起病原因。該病發病原因與膽石癥、十二指腸疾病長期未能得到有效治療有關，炎癥及局部壓迫是膽囊十二指腸瘺的病理基礎［3］。雖然膽道積氣是膽囊十二指腸瘺較為特異性的臨床表現［8］，但此征象出現率極低，張斌等研究發現膽囊十二指腸瘺術前診斷率為10%，更多為術中診斷［3］。雖然本例病例中術前先后行兩次胃鏡檢查，但胃鏡下未見瘺口及膽汁溢出，而患者腹痛等癥狀可用膽囊結石、膽總管結石、十二指腸球部潰瘍解釋，未考慮到內漏形成，導致術前漏診。目前即使對胃十二指腸進行檢查，胃鏡、十二指腸陽性率低（20%）是漏診的原因之一［9］，而臨床醫生的認知不足亦可導致漏診。故臨床中出現以下情況應考慮膽囊十二指腸瘺的可能：（1）反復發作的膽囊炎，藥物治療有效。（2）B超提示膽囊萎縮，膽汁暗區消失或肝內膽管積氣。（3）ERCP上消化道鋇餐提示十二指腸與膽囊有異常通道。（4）十二指腸鏡或內鏡發現十二指腸球部有瘺口。（5）既往有膽囊結石病史，出現結石性腸梗阻者［9］。對于手術手術指證的把握雷正明、黎靖研究歸納為：存在需要手術治療的膽石癥，且具有（1）胃潰瘍伴胃粘膜上皮細胞腸化生，或疑、已有癌變。（2）慢性穿透性胃十二指腸潰瘍。（3）十二指腸球部胼胝狀潰瘍已與膽囊、膽總管形成瘢痕性黏連。（4）胼胝狀胃、十二指腸潰瘍，藥物治療療效不佳。（5）潰瘍病長、年齡大于50歲的患者，反復出現潰瘍出血。此5條之一均可選擇膽胃同時一期手術［10］。

參考文獻

［1］ 陳利斌． 十二指腸球部潰瘍合并膽囊結石的臨床分析［J］． 臨床薈萃，1997（7）: 325．

［2］ Yamashita H，Chijiiwa K，Ogawa Y，et al． The internalbiliary fistula- reappraisal of incidence，type， diagnosis，and management of 33 consecutive cases［J］． HPB Surg，1997，10（3）: 143-147．

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［10］ 雷正明，黎靖，鄭思琳，等． 胃十二指腸潰瘍合并膽石癥62例分析［J］． 瀘州醫學院學報，1999（5）: 400-401．

Duodenal Ampulla Ulcer、Cholelithiasis Combine With Billiary-duodenal Fistula

WANG Chongwen1ZOU Pingwen1ZHANG Xiaoyan1FU Suolin21 Sixth People’s Hospital of Jiujiang，Jiujiang 332005，China，2 Thirdly Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330008，China

【Abstract】

【中圖分類號】R575

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）05-0065-02

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．05．048

作者單位：1 332005 江西省九江市第六人民醫院；2 330008南昌大學第三附屬醫院