PDCA循環在鼻胃管腸內營養管理中的應用

2016-02-06 19:53:54李文玲

中國衛生標準管理 2016年5期

李文玲

李文玲

【摘要】目的探討PDCA循環在預防鼻胃管腸內營養并發癥中的應用效果。方法遵循PDCA循環，注重持續改進，科室成立護理質控小組，全員參與管理，針對每一個應用鼻胃管腸內營養期間出現問題的病例，認真進行討論，分析問題發生的原因，制定預期目標，提出整改措施，并定期進行效果評價。結果 2013年11月～2015年11月鼻胃管腸內營養患者不良事件上報42例，不良發生率為0．42%，較前有所下降，其中胃管脫出現象降低。結論 PDCA循環應用于鼻胃管腸內營養中，可減少不良現象發生，特別是在胃管滑脫的管理中可降低其發生率，是一種有效的管理方法。

【關鍵詞】PDCA；鼻胃管腸內營養；不良現象；護理干預

Objective Discuss about PDCA cycle application effect on preventing nasogastric tube enteral nutrition complication． Methods Follow PDCA cycle and pay attention to continuous improvement，create nursing quality control team where everyone attends． For each case in the period of applying nasogastric tube enteral nutrition，discussed seriously and analyzed the reason of case，create aim and take measures，evaluate effect regularly． Results From Nov． 2013 to Nov． 2015，there were 42 adverse events of cases of nasogastric tube enteral nutrition，adverse events incidence rate was 0．42%，which was lower than the previous one and the phenomena of stomach tube dislocation were obviously lower． Conclusion PDCA cycle applying in nasogastric tube enteral nutrition can reduce adverse events，especially reducing the incidence rate obviously in stomach tube dislocation management，which is an effective management method．

【Key word】 PDCA，Nasogastric tube enteral nutrition，Adverse event，Nursing intervention

PDCA循環的構成包括：由P計劃（Plan）、D執行（Do）、C確認（Check）、A處置（Action）4個部分構成，P：建立一個與期望結果一致的目標或流程計劃，D：施行新的流程或對策，C：檢查新的程序和達到的成效與預期目標的差距，A：分析達成目標與預計目標不同的原因［1］。PDCA是一種通過對過程和結果進行持續性研究的管理模式，從而探索出更有效的管理方法。自2013年，我院將PDCA循環應用到留置鼻胃管腸內營養的護理管理中，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 一般資料

自2013年11月～2015年11月我院臨床科室上報鼻胃管腸內營養護理不良事件42例，其中鼻胃管脫出32例，腹脹2例，腹瀉2例，誤吸1例，拔管困難1例，胃潴留4例。2年全院住院患者中，鼻胃管腸內營養患者有上萬人次，護理不良事件發生率為0.42%。

2 方法

2.1 P

成立科室質控小組，安排護理骨干作為小組成員，每個質控小組在工作中，既有分工又有合作，對留置管路護理具體由安全質控小組負責，其他質控小組成員協助，制定計劃，細化管理流程，建立持續性的質量管理體系。

2.2 D

由護士長負責，組織護理骨干及臨床經驗豐富的高年資護士，總結多年來本科留置胃管患者常出現的各種問題，對發生率高的（如胃管滑脫、腹脹/腹瀉）、危險性大的（如誤吸）和易被忽視的（如拔管困難、胃潴留）等問題加以明確，發生率越高有效降低的潛能越大，效果會越明顯，危險性大的預期目標不是降低而是杜絕，易被忽視的應更加注重護士的細心程度，負責護士收集資料進行有效評估。在防止胃管滑脫方面，針對患者不同狀況施行相應的流程和對策，對意識朦朧、譫妄、躁動的人群，做到24 h有人看護，妥善固定胃管，使用粘性、彈性及透氣性好的膠布來固定，勤檢查，勤更換，根據病情適當約束。對臥床患者，在協助更換體位時，先將胃管固定于患者衣領處。預防腹脹/腹瀉的措施：首先評估患者胃內殘留量，適當調整鼻飼食譜，灌注速度不宜過快、出現胃排空延遲或小腸運動減弱可根據醫囑給促進胃動力藥物，保證食物新鮮，現用現配，當日配制的鼻飼液當日用完，且溫度適宜，金仙妹［2］報道調整好“三度”即鼻飼液的濃度、溫度及輸注速度，一般鼻飼液如米湯以35℃～37℃，能全力以40℃～41℃為宜過熱導致黏膜燙傷，過冷則導致腹瀉；初起應用鼻飼速度宜慢（40～50 ml/h），劑量宜小（500 ml/d），如發生腹脹/腹瀉應及時調整“三度”直至患者適應耐受。餐具及時清洗干凈并進行消毒，向胃管注食時注意避免污染。預防誤吸的措施：誤吸是最嚴重的并發癥，張玉英［3］報道在鼻飼患者中，誤吸的發生率為30% ～40%，李志菊［4］報道誤吸的發生率為10%～77%。首先改進置管長度，在常規測量鼻尖至耳垂、耳垂至劍突的距離基礎上，再延長8～10 ㎝，保證胃管最末側孔在胃內，減少了胃管最末側孔在食管而引起的嗆咳、食物反流、誤吸，每次鼻飼或經胃管給藥前必須檢查胃管是否在胃內，同時使用基礎護理學介紹的三種方法缺一不可，只要管子外露長度不變，抽吸胃液pH值＜5.0就不需要X線確定位置，如果患者胃酸抑制，那么測pH值無意義，需使用X線來判斷［5］。痰多的患者應先吸盡痰液，病情許可情況下，應先抬高床頭30°～45°，借重力作用防止反流、誤吸，推注速度不宜過快，注意觀察患者反應，注食后30 min內不可翻身。預防胃潴留：每次注食前抽吸胃內容物，計算胃內潴留量，如鼻飼前抽出100 ml，應適當延長間隔時間［6］。預防拔管困難：對自帶胃管的入院患者，應及時詢問記錄置管時間，對住院期間置管者，置管者應注明時間，按時予以更換。車杰［7］報道硅膠胃管留置適宜時間是21～30 d。

2.3 C

通過床頭交接班對留置胃管的患者每天進行檢查，安全質控小組定期對留置胃管患者進行仔細查看和詢問，通過胃管的固定及不良反應的發生情況，檢查改進措施的落實情況，針對存在的問題，進行討論、分析和整改。

2.4 A

經過反復對流程計劃、實施方案、評價效果與預期目標的差距，分析達成的目標與預期目標不同的原因，利用頭腦風暴和魚骨圖分析法，護理部修改相關護理流程，優化留置胃管護理流程，制定出一整套鼻胃管腸內營養的管理方法。

3 結果

應用PDCA循環后，護士的創造性思維得到充分開發，主動參與管理，定期進行自我評價，護士長每2周召開1次質控評價會，檢查改進后措施的執行情況，預期效果進展情況，下一步改進的問題，并加以分析，提出整改意見，通過PDCA循環，護理質量得到持續不斷的改進，不斷向著預期目標靠近，最終達到預期結果，我院自2013年11月～2015年11月應用鼻胃管腸內營養上萬人次住院患者中，發生胃管滑脫32例，發生率為0.32%，較前胃管脫出發生率3.5%下降。

4 小結

隨著護理管理質量的不斷提升，持續質量改進、提升全員管理意識是護理質量管理不可或缺的部分，是一個不斷的、漸進的、長期的管理過程，類似于品管圈（QCC）。QCC活動是以患者為中心的護理管理理念，要求護理工作更有程序化、標準化，用科學的方法在工作中主動發現問題、解決問題，提高護理質量，減少護理安全隱患［8］。PDCA循環是持續改進的一個完整過程，在鼻胃管腸內營養的管理中得到廣泛應用，收到良好效果，使常見的并發癥得到有效控制，同時提高了護士的安全管理意識，落實了質量追蹤體系。

參考文獻

［1］劉庭芳，劉勇．中國醫院品管圈操作手冊［M］．北京：人民衛生出版社，2012：12．

［2］金仙妹，王海燕，蘭美娟，等．危重病患者早期腸內營養預防應激性潰瘍的觀察及護理［J］．中華護理雜志，2002，37（7）：485-487．

［3］張玉英，孫彩玲，遲建麗，等．鼻飼患者胃管插入長度的測量方法及探討［J］．河南神經疾病雜志，2003，6（1）：89．

［4］李志菊．鼻飼患者發生并發癥的原因及預防的研究進展［J］．解放軍護理雜志，2006，23（8）：39-41．

［5］潘夏蓁，林碎釵，邵利香，等．鼻胃管腸內營養應用于重癥患者的研究進展［J］．中華護理雜志，2007，42（3）：268-271．

［6］彭雪娟．留置胃管的護理研究進展［J］．中華護理雜志，2001，36（7）：532-534．

［7］車杰，周玉紅．硅膠胃管留置時間的研究［J］．中華護理雜志，1998，33（12）：690-691．

［8］方妍． “品管圈”活動降低PICC導管留置期間并發癥發生率結果觀察［J］．中國實用醫藥，2013，8（24）：232-233．

PDCA Cycle Application in Nasogastric Tube Enteral Nutrition Management

LI Wenling Nursing Department，Jilin Provincial People s Hospital，Changchun 130021，China

【Abstract】