藥物流產后陰道出血的超聲分型探討

王景蕾，韓慧英，李劍戈

東營市人民醫院 超聲科，山東 東營257091

藥物流產后陰道出血的超聲分型探討

王景蕾，韓慧英，李劍戈

東營市人民醫院 超聲科，山東 東營257091

目的探討藥物流產后陰道出血的超聲表現特點。方法300例藥物流產后陰道出血病例，經腹及經陰彩色多普勒超聲檢查，根據子宮的大小、形態、肌層回聲、子宮肌層血流、附件區情況、宮內回聲、內膜回聲、內膜厚度、內膜界限、宮內團塊的大小、團塊與周圍正常組織的界限、團塊的回聲、團塊內部及周邊組織的血流分布及頻譜特點等分型。結果藥流后陰道出血病例超聲表現可分為5型：宮縮乏力型、單純宮內殘留型、宮內殘留伴感染型、殘留物機化型及內膜修復障礙型。結論藥流后陰道出血超聲表現分型，有利于超聲描述和臨床醫生辨證施治。

超聲檢查；藥物流產；中成藥選擇 ；陰道出血

藥物流產具有簡便、安全、有效的優點，傳統的藥物流產輔助治療方法是在藥流術后常規服用具有活血祛於、養血止血功能的新生化劑。臨床研究顯示具有一定的作用，但存在用藥者的個體差異、流產后流血時間長等問題，實際治療當中仍然存在一部分陰道流血患者治療效果不明顯，不得不再次采用清宮手術。藥流后陰道流血具有多種辨證分型，并非都是生化湯類中成藥的有效適應癥，不同的病因和病理狀態存在不同的辨證分型，在超聲檢查常表現為不同的超聲圖像類型，應辨證施治。通過對氣血兩虛型、胞宮濕熱型、瘀血阻滯型、瘀熱互結型等不同中醫辨證分型的藥物流產后陰道流血時間過長病例的超聲圖像分析研究，結合病理結果對比，可總結出具有辨證分型基礎的超聲圖像特征[1]。本研究依據宮體大小恢復、有無宮內殘留物、殘留物回聲、殘留物內血流、有無盆腔感染表現等特征為依據，結合中醫辨證，分析總結藥流后陰道流血超聲圖像特點，歸納出超聲分型共5型，包括宮縮乏力型、單純宮內殘留型、宮內殘留伴感染型、殘留物機化型、內膜修復障礙型，以期為中成藥的選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取300例我院門診于2012年1月～2013年12月期間治療的藥物流產后流血時間大于14天的患者，年齡20～37歲。藥流時停經時間≤49天，超聲顯示孕囊直徑不大于2.5 cm，均使用米非司酮及米索前列醇藥流。

1.2 方法

檢查儀器使用GE LOGIQ7型彩色多普勒超聲診斷儀，經腹凸陣探頭頻率為3.5～5.0 MHz，經陰道探頭頻率為8.0 MHz。首先膀胱充盈狀態經腹檢查子宮附件及盆腔，再排尿后進行經陰道超聲檢查。詳細觀察并記錄宮體的大小、形態、肌層結構回聲及血流分布，宮內蛻膜厚度、邊界、回聲情況，宮內異常團塊的大小、形態、界限及內部血流分布和頻譜特點，團塊臨近肌層的血流分布，附件區有無包塊及積液，卵巢大小形態等。

2 結果

宮縮乏力型表現者142例，超聲表現為子宮較流產前無明顯縮小，肌層回聲疏松不均質，肌層內血流無明顯變化，宮內可有液性回聲，宮內可有低回聲團塊或高低混雜性團塊，團塊內無血流信號。連續觀察宮內異常回聲可有移動，但移動緩慢，呈現宮縮乏力的超聲征象。具體超聲表現，見圖1。

圖1 宮縮乏力型超聲表現

單純宮內殘留型者101例，子宮大小較流產時有恢復，但恢復緩慢，肌層回聲尚均勻，內血流分布正常，宮內可見低回聲、高回聲或混雜回聲團塊，團塊與一側內膜及肌層界限不清，團塊內可見點條狀血流，其一側肌層及內膜內可見血流匯聚，呈低阻血流頻譜，團塊上方宮腔可有液性回聲積聚。具體超聲表現，見圖2。

圖2 單純宮內殘留型超聲表現

宮內殘留伴感染型11例，子宮明顯增大，肌層回聲減低，內血流增多，宮內可見團狀回聲，一般呈強回聲或高低混雜回聲，團塊內血流豐富，其周邊肌層血流增多，附件區可有卵巢增大、炎性包塊、盆腔積液等炎性征象。具體超聲表現，見圖3。

圖3 宮內殘留伴感染型超聲表現

殘留物機化型15例，超聲表現為宮內殘留物回聲增強，內可見點狀或片狀強回聲光斑，內血流信號阻力指數增大，常大于0.5。具體超聲表現，見圖4。

圖4 殘留物機化型超聲表現

內膜修復障礙型31例，藥流后期少量出血，超聲無明顯陽性表現，可有宮內少許積液。具體超聲表現，見圖5。

圖5 內膜修復障礙型超聲表現

3 討論

藥物流產不良反應相對較輕，易被患者接受，然而藥物流產后陰道流血時間長，平均出血時間15～18 d，甚至有些病例超過45 d，這一直困擾著醫生和患者。當前研究認為，藥流后陰道出血原因主要是孕囊排出后蛻膜未能完全脫落，引起出血時間延長甚至不全流產，宮縮乏力，繼發宮內感染也可導致陰道出血時間延長[2]。過去西醫針對本病主要用縮宮、止血、抗感染等方法促使殘留物排出，減少陰道出血，但臨床療效不確定。對因不完全流產引起的出血多或出血時間長的患者采用清宮手術，雖然能有效止血，但某些患者心理上難以接受，也未體現藥物流產的優勢。

目前臨床治療和預防流產后陰道出血主要是加用中成藥輔助治療。盡管常規應用此類中成藥，可顯著提高臨床藥流成功率，藥流后的出血量及出血時間也有較好改善，但是仍存在相當一部分病例出血量及出血時間無法很好控制。

查閱總結文獻，結合多年超聲檢查總結，以及與婦科及中醫科醫生的交流，認識到藥流后陰道出血原因多樣，且在藥流后病情發展變化具有不同的病理基礎[3]。不同的病因、不同的病程、不同的病理基礎，決定具有不同的辯證分型，因此常規應用生化湯類制劑不能保證一定是對癥的。生化湯類制劑具有清宮止血的功效，此類中成藥對內膜修復障礙、炎癥感染、機化的殘留組織等引起的出血療效欠佳。不同種類的中成藥，具有不同的配方原理，藥理作用側重點不同，具有不同的功效。因此明確病因，確定分型，采用適宜的藥物種類決定著治療效果。本研究主要總結藥流后陰道流血超聲表現分型，為合理選擇中成藥治療提供參考依據。

分析宮縮乏力型病例超聲影像學特點，由于子宮回縮乏力，引起子宮大小不能很好恢復，導致宮內殘留血塊等超聲表現，屬于中醫分型氣血兩虛型，應用宮血寧膠囊類的中成藥具有較好的療效。宮血寧可以明顯增強子宮平滑肌收縮，對宮縮乏力型療效明顯[4]。

分析單純宮內殘留型超聲影像學特點，由于殘留物的存在，超聲可以顯示宮內軟組織團塊，呈低回聲、高回聲或混合回聲，由于殘留成分多為絨毛及蛻膜，內部血流信號呈低阻型，存活的組織沒有脫落，超聲表現為其一側與周圍肌層相連界限不清。本型特點接近中醫辨證的瘀血阻滯型，應用新生化顆粒類，具有清宮止血的功效[5]。

宮內殘留伴感染型由于宮內殘留物的長時間存在及病人免疫力降低等因素，造成殘留伴盆腔炎表現。由于炎癥的存在，子宮肌層及殘留物內血流增多，殘留物回聲增強，盆腔內可有炎性滲出等超聲表現。本型中醫辨證屬于瘀熱互結，可采用裸花紫珠膠囊類中成藥治療，通過消炎利于減輕粘連，利于宮腔環境的改善，便于宮腔殘留的排出[6]。

內膜修復障礙型的病理基礎為藥物流產后內膜修復緩慢，進而陰道流血時間延長，因而超聲檢查子宮附件區形態結構，除存在少部分宮內液性回聲外無明顯陽性表現。可以服用養榮膠囊類中成藥制劑，利于內膜生長修復，縮短了損傷內膜的修復時間[7]。

殘留物機化型病例的病理基礎為宮內殘留物由于存留時間長及炎癥等因素造成殘留物機化，宮內殘留物回聲明顯增強，其內血流信號阻力明顯增大，阻力指數一般大于0.5。應用中成藥大黃蟄蟲丸類制劑，去機化、減輕組織的機化粘連，便于殘留組織的脫落及排出[8]。

總之，本研究回顧分析了藥物流產后陰道流血的超聲影像學特征，結合中醫理論及病理結果，總結出具有中醫辨證基礎的藥物流產陰道流血的超聲分型，可作為藥物流產中中成藥合理正確選擇的參考依據。

[1]王景蕾,孫兆雙,任忠欽.藥流后陰道出血不同辨證分型的超聲表現分析[J].遼寧中醫藥大學學報,2013,15 (5):169-170.

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[5]董云英.新生化顆粒等藥物治療藥物流產后陰道出血200例臨床觀察[J].中國醫藥指南,2015,13(5):216-217.

[6]徐晶,柳林康,楊春蓮,等.米非司酮聯合裸花紫珠膠囊減少藥物流產后出血時間的臨床觀察[J].實用中西醫結合臨床,2013,13(8):37-38.

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Study on the Ultrasonographic Classifcation of Vaginal Bleeding after Medical Abortion

Objective To study the ultrasonographic characteristics of vaginal bleeding after medical abortion. Methods 300 cases of vaginal bleeding after medical abortion underwent trans-abdominal and trans-vaginal color Doppler ultrasound examinations were divided into different types according to the uterine size,shape,muscle layer echoes,uterine muscle layer flow,conditions in annex areas,intrauterine echoes,endometrial echoes,endometrial thickness,endometrial boundaries,the size of the intrauterine mass,boundaries between the mass and the surrounding normal tissues,clump echoes,blood fow distribution and the spectrum characteristics of the internal mass and peripheral tissues. Results Vaginal bleeding after drug abortion could be divided into 5 types,including uterine inertia type,simple intrauterine residue type,intrauterine residue with infections,organized residue type and endometrial repair barriers. Conclusion The ultrasonographic classifcation of vaginal bleeding after medical abortion is helpful for clinicians to give ultrasonographic descriptions and dialectical therapies.

ultrasonic examination;drug abortion;selection of Chinese patent medicine;vaginal bleeding

WANG Jing-lei,HAN Hui-ying,LI Jian-ge
Department of Ultrasound,Dongying People’s Hospital,Dongying Shandong 257091,China

R197.39；R271.9

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.09.018

1674-1633(2016)09-0071-02

2015-10-31

2015-11-27

韓慧英，主治醫師。

通訊作者郵箱：dyhanhuiying@sina.com