CBCT在減少下牙槽神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用

趙賓，王繼紅

1.河北省唐山市第二醫(yī)院 CT/MR室，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市第三醫(yī)院 手術(shù)室，河北 唐山 063000

CBCT在減少下牙槽神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用

趙賓1，王繼紅2

1.河北省唐山市第二醫(yī)院 CT/MR室，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市第三醫(yī)院 手術(shù)室，河北 唐山 063000

目的探討CBCT在減少行下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)治療的患者下牙槽神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2014年3月～2015年4月于本院治療的下頜神經(jīng)管與第三磨牙根端重疊的患者，經(jīng)評(píng)估下牙槽神經(jīng)易損傷病例共64例，其中下頜阻生第三磨牙81側(cè)，對(duì)患者行CBCT檢查。選取具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的口腔外科醫(yī)師、影像醫(yī)師各兩名，分兩組根據(jù)CBCT圖像以及曲面體層片對(duì)拔除第三磨牙患者的下牙槽神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)估，同時(shí)設(shè)計(jì)相應(yīng)的手術(shù)方案，對(duì)兩組醫(yī)師的設(shè)計(jì)方案進(jìn)行測(cè)評(píng)。結(jié)果與曲面體層片比較，CBCT圖像可呈現(xiàn)下頜神經(jīng)管與阻生磨牙間三維圖像的空間分布，可讓醫(yī)師做出更為精準(zhǔn)的手術(shù)方案（P＜0.001）。結(jié)論在對(duì)行下頜阻生第三磨牙拔出術(shù)患者的下牙槽神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，CBCT圖像較曲面體層片更具識(shí)別力，可有效幫助醫(yī)師設(shè)計(jì)更為合適的手術(shù)方案。

曲面體層片；CBCT；下頜神經(jīng)管；下牙槽神經(jīng)損傷；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

目前下牙槽神經(jīng)損傷所致的下唇麻木為下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)并發(fā)癥中最為常見的一種。目前可以通過影像檢查來評(píng)估下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)，由于傳統(tǒng)曲面體層片無法呈現(xiàn)三維立體圖像，故無法對(duì)下頜神經(jīng)管與第三磨牙牙根間的距離進(jìn)行精準(zhǔn)定位，從而導(dǎo)致醫(yī)師無法準(zhǔn)確預(yù)判手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1]。而能夠進(jìn)行三維成像的CBCT則可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)方法的不足，精確呈現(xiàn)下頜神經(jīng)管與第三磨牙牙根間的距離，為手術(shù)方案的選擇提供有利依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月～2015年4月間于本院治療的下頜神經(jīng)管與第三磨牙根端重疊的患者，經(jīng)評(píng)估下牙槽神經(jīng)易損傷病例共64例，其中下頜阻生第三磨牙81側(cè)；男患者31例（39側(cè)），女患者33例（42側(cè)）；患者年齡21～65歲，平均（37.7±14.6）歲。患者術(shù)前均需進(jìn)行檢查，以確認(rèn)第二磨牙正常萌出，不存在松動(dòng)現(xiàn)象，隨后通過曲面體層片檢查發(fā)現(xiàn)第三磨牙位置偏低，且與下頜神經(jīng)管存在重疊或接觸，經(jīng)分析，可能于術(shù)中造成下牙槽神經(jīng)損傷。首檢患者均同意行CBCT做進(jìn)一步檢查。

1.2 儀器及參數(shù)

本研究?jī)x器選用意大利New Tom VG CBCT以及芬蘭IMAGING 200D數(shù)字全景X光機(jī)，基準(zhǔn)平面均為Frankfort平面，掃描方式為360°旋轉(zhuǎn)，且可根據(jù)患者體型選取合適的輻射劑量，陽(yáng)極管電壓為110 kV，管電流為40～50 mA，焦點(diǎn)0.3 mm，曝光時(shí)間5.2 s，圖像層厚0.25 mm[2]。

1.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

選取具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的口腔外科醫(yī)師、影像醫(yī)師各兩名，分兩組根據(jù)CBCT圖像以及曲面體層片對(duì)拔除第三磨牙患者的下牙槽神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)估（圖1），對(duì)曲面體層片選用Imaging軟件分析，對(duì)CBCT圖像選用Simplant軟件進(jìn)行分析[3-4]，然后根據(jù)分析結(jié)果設(shè)計(jì)相應(yīng)的手術(shù)方案，對(duì)兩組醫(yī)師的設(shè)計(jì)方案進(jìn)行測(cè)評(píng)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，見表1。

圖1 CBCT全牙檢查圖像

表1 兩種影像確定拔牙步驟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.4 評(píng)估等級(jí)

于曲面體層片上，下頜神經(jīng)管與下頜阻生第三磨牙關(guān)系可分為3類：根尖接觸下頜神經(jīng)管上壁；根尖插入神經(jīng)管且尚未超過下壁；根尖越過下壁。于CBCT三維重建圖像中，二者間關(guān)系分為頰向、舌向、根間及根下方（圖2）。根據(jù)兩種影像對(duì)下牙槽神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，共分為5個(gè)級(jí)別：極高、高、中等、低、極低[3]。

圖2 CBCT圖像中下頜神經(jīng)管與下頜阻生第三磨牙間關(guān)系示意圖

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間差異使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)定，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.001為差異有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察曲面體層片可知，81側(cè)下頜阻生第三磨牙均與下頜神經(jīng)管接觸密切，其中牙根接觸下頜神經(jīng)管上壁20側(cè)，插入下頜神經(jīng)管42側(cè)，穿越下頜神經(jīng)管下壁19側(cè)。由CBCT圖像可知，有56側(cè)下頜阻生第三磨牙與下頜神經(jīng)管接觸密切。

分析兩種方法的檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在下頜阻生第三磨牙拔出術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，曲面體層片及CBCT的評(píng)估效果具有極顯著差異（P＜0.001）；經(jīng)CBCT評(píng)估的患者較經(jīng)曲面體層片評(píng)估的患者的神經(jīng)損傷幾率明顯減少（表2）。

表2 兩種影像方法術(shù)前評(píng)估結(jié)果比較n（%）

CBCT可對(duì)患者牙根處進(jìn)行三維成像，為術(shù)者提供可靠依據(jù)，幫助術(shù)者選擇最為合適的手術(shù)方案。CBCT圖像可清晰顯示出下頜神經(jīng)管與牙根間的距離以及阻生牙的牙根數(shù)量，口腔外科醫(yī)師可根據(jù)CBCT所成圖像選取合適方案，避開下牙槽神經(jīng)同時(shí)去除頰側(cè)骨阻力，將牙根/牙冠分割，順利完成手術(shù)。而從曲面體層片提供的信息中，醫(yī)師無法確定患者的具體情況，也無法作出明確的方案選擇。經(jīng)CBCT圖像分析，兩組醫(yī)師均可確定牙根脫位方向，為手術(shù)提供了極大的便利（表3）。

本研究所選患者的手術(shù)方案均由口腔外科醫(yī)師依照CBCT所成三維圖像進(jìn)行分析、選定。術(shù)后僅有2例患者出現(xiàn)下唇麻木，給予維生素B12、地塞米松等藥物進(jìn)行對(duì)癥治療1周后，患者癥狀逐漸減退。

表3 兩種影像方法術(shù)前評(píng)估方案對(duì)比（側(cè)）

3 討論

于下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中，能否明確下頜神經(jīng)管與下頜阻生第三磨牙的位置關(guān)系至關(guān)重要。傳統(tǒng)的曲面體層片可將大多數(shù)病例的阻生第三磨牙及下頜神經(jīng)管位置關(guān)系顯示出來，以供術(shù)者進(jìn)行手術(shù)方案的選擇。但該方法無法顯示出二者重疊時(shí)的位置關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)師缺乏可靠依據(jù)，從而無法選擇出最為合適的手術(shù)方案。本研究結(jié)果顯示，與曲面體層片相比，CBCT圖像可清晰呈現(xiàn)阻生牙根與神經(jīng)管間的三維位置關(guān)系，為醫(yī)師手術(shù)方案的選擇提供了可靠依據(jù)，從而減少了下牙槽神經(jīng)損傷的幾率。

在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中，導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)受損的原因很多，原因多是醫(yī)師無法明確該磨牙與阻生牙根之間的位置關(guān)系，從而導(dǎo)致術(shù)中對(duì)相應(yīng)神經(jīng)造成擠壓，導(dǎo)致其破損，甚至將牙斷根完全推入其中所致[5-6]。除此之外，常規(guī)下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)以頰側(cè)進(jìn)路，該路線易導(dǎo)致第三磨牙舌側(cè)根與神經(jīng)管緊密接觸。在拔牙過程中，向舌側(cè)推擠牙根時(shí)，經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生不利的舌向力，若該力過大則極有可能壓迫神經(jīng)管，從而致使下牙槽神經(jīng)損傷。而經(jīng)CBCT圖像分析后，醫(yī)師可區(qū)分患側(cè)結(jié)構(gòu)，從而做出更為適合患者的治療方案，可有效避免上述損傷的發(fā)生[7-8]。

綜上所述，在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)前應(yīng)用CBCT進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可有效減少下牙槽神經(jīng)的損傷，值得臨床推廣。

[1]黃蘭柱,王鐵梅,黃政,等.CBCT在下領(lǐng)阻生第三磨牙拔除術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的應(yīng)用[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2014,11(30):674-675.

[2]朱保玉,李慶賓,閆波,等.錐形束CT診斷埋伏牙30例分析[J].人民軍醫(yī),2012,13(4):175-178.

[3]錢文濤,樊林峰,徐光宙,等.CBCT觀察影像重疊的下頜第三磨牙與下頜管的位置關(guān)系[J].口腔頜面外科雜志,2013,7(16): 29-30.

[4]徐光宙,俞創(chuàng)奇,楊馳.阻生下頜第三磨牙的治療及并發(fā)癥研究進(jìn)展[J].口腔頜面外科雜志,2013,19(4):57-60.

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[6]張顏,初曉陽(yáng),王燕一.錐形束CT在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中的應(yīng)用[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志,2013,19(5):37-39.

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[8]馬翔,茅冬俊,姚家紅,等.CBCT在頭頸部腫瘤調(diào)強(qiáng)放療首次擺位中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2013,28(4):114-115.

Application of Cone Beam Computed Tomography in Reducing the Risk of Interior Alveolar Nerve Injury

Objective To discuss the application value of cone beam computed tomography (CBCT) in reducing the risk of inferior alveolar nerve injury in patients who have underwent mandibular third molar extraction surgery.Methods The research selected patients with mandibular canal overlapped by third molar root canal from March 2014 to April 2015.The assessment showed that there were sixty-four cases of inferior alveolar nerve injury,among which there were eighty-one sides of impacted mandibular third molars.All the sixty-four patients underwent CBCT examination.Two experienced denta surgeon and two radiologists were chosen to conduct preliminary assessment of the risk of interior alveolar nerve injury in patients undergoing third molar extraction surgery based on CBCT and panoramic tomography images.Meanwhile the correspondent surgical plans were designed,the design schemes proposed by the two groups of physicians were tested and evaluated.Results Compared with images of panoramic radiography,the CBCT image analysis could show the three dimensional images of the spatial distrubution between mandibular canal and impacted molars and thus allowed physicians to make surgical planning more accurate (P＜0.001).Conclusion During the risk assessment of interior alveolar nerve injury in patients underwent mandibular third molar extraction surgery,the images of CBCT was more discriminating compared with images obtained from panoramic radiography,which could effectively help physicians choose more appropriate surgical plans.

panoramic radiography;cone beam computed tomography;mandibular canal;interior alveolar nerve injury;risk assessment

ZHAO Bin1,WANG Ji-hong2
1.CT/MR Room,the Second Hospital of Tangshan,Tangshan Hebei 063000,China;2.Operating Room,the Third Hospital of Tangshan,Tangshan Hebei 063000,China

R781.05；R814.42

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.04.016

1674-1633(2016)04-0070-03

2015-06-19

2015-08-09

唐山市科技局計(jì)劃項(xiàng)目（121302058a）。

作者郵箱：zhaobin438909@126.com