子宮動脈化療栓塞在治療完全性胎盤植入中的應用

范波，邵建蘭，黃曉萍，肖會能

(川北醫學院附屬醫院婦產科，四川 南充 637000)

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子宮動脈化療栓塞在治療完全性胎盤植入中的應用

范波，邵建蘭，黃曉萍，肖會能

(川北醫學院附屬醫院婦產科，四川 南充 637000)

目的：探討子宮動脈化療栓塞治療完全性胎盤植入的療效和安全性。方法：選擇2009年1月至2014年10月由外院轉至本院或在本院經陰道分娩及引產后診斷為完全性胎盤植入的患者25例為治療組，行雙側子宮動脈分別灌注MTX50 mg后再予以明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈。同時選擇2005年3月至2009年3月由外院轉至本院或在本院經陰道分娩及引產后診斷為完全性胎盤植入患者18例為對照組，采用全身化療。觀察兩組治療后陰道流血情況，血β-HCG變化，胎盤排出或清宮時間及次數，治療后月經恢復時間及有無宮腔感染和粘連。結果：治療組25例患者子宮動脈化療栓塞均一次性成功，23例成功保留子宮，2例因嚴重感染無法控制切除子宮；對照組18例，有2例因嚴重宮腔感染，4例陰道大出血行子宮切除術；治療組陰道流血量、血β-HCG下降至正常時間、胎盤排除時間、清宮次數、治療副反應、宮腔感染及宮腔黏連明顯低于對照組，兩組比較具有統計學意義(P<0.05)。治療組隨訪20例，對照組隨訪10例，兩組月經來潮時間無顯著差異(P>0.05)。結論：子宮動脈化療栓塞治療完全性胎盤植入具有出血少，治療時間短，并發癥少且能保留子宮，對患者生活質量影響小優點。

完全性胎盤植入；子宮動脈；化療栓塞

胎盤植入是一種嚴重的產科并發癥，由于多種原因，胎盤植入的發生率有逐年增多趨勢[1]。國內的發病率明顯高于國外，與國內剖宮產率、刮宮率較高有關。胎盤植入常常導致難以控制的產后大出血, 發病急而兇險，其中85%需行子宮切除術[2]，這無疑為育齡婦女帶來心理創傷，給患者及其家屬帶來極大的痛苦和遺憾。近年來，我院采用子宮動脈化療栓塞治療完全性胎盤植入，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源

選取川北醫學院附屬醫院2009年1月至2014年10月由外院轉入本院或在本院經陰道分娩及引產后診斷為完全性胎盤植入患者25例為治療組；選擇2005年3月至2009年3月由外院轉至本院或在本院經陰道分娩及引產后診斷為完全性胎盤植入患者18例為對照組。治療組年齡21～40歲，平均(28.6±3.10)歲，其自然分娩15例，引產10例，孕周18～40+6周，平均(32.6±1.05)周；孕產次：(2.90±1.30)次，首次妊娠3例，2～4次16例，≥5次4例；治療前血β-HCG：(14 300±1 450) mIU/mL；既往有人工流產者 18例，藥物流產者12例，自然流產者8例，引產史者 5例，分娩史者4例(其中有3例有剖宮產史)，有15例在外院分娩或引產后胎盤未娩出轉入本院，9例曾有盆腔炎性疾病病史。對照組年齡20～38歲，平均(27.3±1.80)歲；自然分娩8例，引產10例，孕周17+5～40周，平均(34.2±1.80)周；孕產次：(3.10±1.04)次，其首次妊娠1例，2～4次 6例，≥5次2例；血β-HCG：(12 895.36±1 679.4)mIU/mL；既往有人工流產者8例，藥物流產者6例，自然流產者3例，引產史者3例，分娩史者2例(其中2例有剖宮產史)，10例由外院轉入，6例有盆腔炎性疾病病史。兩組患者一般資料見表1，對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組完全性胎盤植入患者臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 診斷依據 (1)所有陰道分娩或引產后的患者胎盤完全未剝離；(2)彩超提示整個胎盤附著處子宮肌層變薄或消失，胎盤后間隙消失，植入處彩色血流信號豐富；(3)超聲造影顯示:子宮肌層胎盤植入處見造影劑濃染、外溢。所有患者均滿足上述條件。

1.2.2 治療方法 (1)治療組行子宮動脈介入化療栓塞聯合清宮術 利用CE公司的數字減影血管造影機，采用Seldinger技術行雙側子宮動脈栓塞，栓塞前雙側子宮動脈分別灌注MTX 50 mg,再使用1～3根明膠海綿條栓塞雙側子宮動脈近端，栓塞后再行造影復查，若無造影劑外溢提示栓塞成功；(2)對照組采取化療聯合清宮術 方法：第1天及第7天分別肌注MTX50 mg，于第2、3、4、5、6天5-FU26～28 mg·kg-1·d-1靜滴。治療期間均適時抗炎及促宮縮治療；(3)觀察兩組治療期間陰道流血情況、副反應，監測血HCG水平及B超監測胎盤的變化。若血β-HCG下降至原來血β-HCG的1/20～1/10，彩超提示胎盤周圍血流信號減少或消失，則在B超監測下行清宮術。

1.2.3 觀察指標 治療后觀察治療副反應、陰道流血情況、血β-HCG下降至正常的時間、胎盤清除時間或清宮時間、清宮次數、清宮時陰道流血量、月經恢復時間以及術后有無宮腔感染或粘連。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 治療效果

治療組25例均1次手術成功，2例因嚴重感染無法控制行子宮切除；術后所有患者陰道流血量均不多，血β-HCG下降迅速，2例患者于介入治療術后3～10 d胎盤自行排除，21例于7～31 d行清宮術，其中4例行2次清宮。對照組18例均順利完成化療，有2例因嚴重宮腔感染，4例陰道大出血行子宮切除術。12例患者于21～42 d行清宮術，其中4例僅行1次清宮，5例行2次清宮，3例行3次清宮。具體見表2、表3。

表2 兩組完全性胎盤植入患者治療結果的比較

表3 兩組完全性胎盤植入患者清宮次數的比較

2.2 并發癥

(1)骨髓抑制：治療組術后第3、7天復查血常規均正常;對照組治療期及結束后第3、7天查血常規，有3例白細胞下降明顯 ，給予升白細胞藥物治療，5例白細胞輕度下降，未作特殊處理；(2)消化道反應：治療組3例患者術后輕度惡心，納差，未處理自行消失;對照組有6例惡心、嘔吐明顯，給予對癥治療；(3)疼痛及發熱：治療組有4例患者出現腰骶部及右下肢疼痛，2 d后自行緩解；2例患者術后第2天出現發熱，體溫38 ℃左右，給予抗炎治療好轉；對照組4例患者出現發熱，均低于39 ℃ ，給予抗炎對癥治療好轉。見表4。

表4 兩組完全性胎盤植入患者副反應的比較

2.3 隨訪

患者隨訪2年，治療組隨訪20例(其中8例只隨訪了1年)，失訪3例，均無宮腔黏連，月經來潮時間(6.3±3.7)月，2例再次妊娠，1例行剖宮產術，術中無胎盤黏連及植入。對照組18例，隨訪10例，失訪2例，4例因宮腔黏連行宮腔鏡手術，月經來潮時間(7.2±2.8)月，有1例再次妊娠。具體見表5。

表5 兩組完全性胎盤植入患者隨訪情況比較

3 討論

胎盤植入是指胎盤絨毛侵入子宮肌層，可能由于子宮蛻膜發育不全或子宮內膜損傷，使子宮底蛻膜部分或全部缺失及類纖維蛋白層的形成不全所致。根據胎盤植入的面積分為完全性胎盤植入及部分性胎盤植入，是一種產科嚴重并發癥[3]。 國內報道胎盤植入發病率為0.099%～0.4%[4]，近幾年來隨著流產及剖宮產率的增加，胎盤植入呈上升趨勢，可能與子宮內膜的損傷、炎癥或子宮瘢痕的形成有關[5]。本研究治療組中9例有盆腔炎病史，首次妊娠有4例，可能與既往子宮內膜炎癥有關；其余均有多次流產史、分娩史及剖宮產史，考慮胎盤完全性植入發生可能與子宮內膜的損傷及子宮瘢痕的形成有關。

胎盤植入是一種危害較大的產科并發癥,雖然完全性胎盤植入在產時出血不多，但在胎盤壞死脫落過程中可能造成致命性出血。處理胎盤植入并產后出血是產科棘手的問題，對產科醫生仍是很大的挑戰。而胎盤植入的產前診斷率并不高，國內有文獻報道為24.1%[6]。目前胎盤植入產前的診斷首選仍是彩色多普勒超聲檢查，雖然MRI對產前診斷胎盤植入準確性較高[7]，但因其價格昂貴，臨床上難以廣泛推廣。產后胎盤植入的診斷除結合病史外，超聲造影有較高的診斷價值，本研究所有患者均行超聲造影證實為完全性胎盤植入。

目前研究發現子宮不單純是激素的靶器官，而本身也產生許多生物活性物質及激素，子宮切除,明顯降低了患者的生活質量,并使患者喪失了生育能力,對其身心健康及內分泌系統都產生諸多不良影響,給患者及其家屬帶來極大的痛苦和遺憾。因此完全性胎盤植入的保子宮治療越來越受到重視。對于胎盤植入保留子宮的處理方法成為產科醫師研究的熱點，國內有研究者應用結晶天花粉蛋白治療胎盤植入成功[8]，也有應用米菲司酮、甲氨喋呤等藥物治療成功者，甚至對完全性胎盤植入的患者采取期待治療，但其每種保守方法有一定局限性，且成功率不同，副反應重[9]。

近十年來，隨著介入治療在產科領域的廣泛應用，子宮動脈栓塞是目前公認的治療產科出血的重要措施，成功率高，尤其是對胎盤植入所致的產后出血成功率國外報道達95%～100%[10]，國內統計成功率也達到90%以上[12]。原理是子宮動脈栓塞是超選擇性栓塞子宮動脈主干，閉鎖整個動脈血管腔，從而有效控制出血，同時保證了毛細血管小動脈平面側支循環的通暢，不致出現盆腔器官壞死[11]。可預防胎盤植入導致的子宮破裂或胎盤剝離時出現的致命性大出血。另外在栓塞前灌注甲氨蝶呤，利用胎盤自身互通的網狀血管結構，使藥物經子宮動脈均勻地分布于胎盤組織內而致滋養葉細胞徹底變性壞死；同時栓塞的海綿顆粒2～3周后吸收，栓塞的血管復通，恢復子宮功能[12]。回顧既往采用全身靜脈或肌注給藥，雖5-FU及MTX為抗代謝化療藥物，抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胎盤組織壞死、脫落[13]，但靜脈用藥或肌肉注射需經過肝臟的首過效應，子宮局部藥物濃度低、藥量小，且用藥時間長、不良反應大，胎盤滯留時間過長易致凝血功能障礙及感染。治療過程中有陰道出血增多或大出血的可能。在本研究中所有患者均為完全性胎盤植入，在治療前陰道流血量均不多，治療均一次性成功，治療組25例中23例保留子宮成功，2例因嚴重感染無法控制切除子宮；對照組18例患者，有2例因宮腔嚴重感染，4例因陰道大出血而切除子宮；治療過程中陰道流血情況、血β-HCG下降至正常的時間、胎盤清除時間或清宮時間、清宮時陰道流血量以及術后有無宮腔感染或黏連，治療組明顯優于對照組，且治療組局部給藥副反應明顯低于對照組，說明子宮動脈化療栓塞治療完全性胎盤植入優于全身化療用藥。

治療組與對照組月經的恢復無顯著差異。雖然子宮動脈化療栓塞治療高選擇栓塞了子宮動脈，但在短時間內栓塞的子宮動脈復通，加上側枝循環，不影響卵巢的血供，也不影響月經的恢復。因樣本量小，還需要進一步增大病例數隨訪觀察。在隨訪中，對照組宮腔黏連明顯高于治療組，可能與反復清宮損傷子宮內膜有關，同時在隨訪1～2年中，治療組有2例再次妊娠，對照組1例再次妊娠，兩組比較無差異，可能與隨訪時間短有關，兩組再次妊娠率是否有差異，需延長隨訪時間及再次隨訪。

本研究證實子宮動脈介入化療栓塞治療完全性胎盤植入減少產后出血的風險，術后并發癥少，副反應小；同時因治療組在短時間內清除壞死的胎盤及蛻膜，降低了宮腔粘連和宮腔感染的風險，對月經不良影響小，使子宮的功能盡快恢復，提高生活質量。子宮動脈化療栓塞治療完全性胎盤植入是一種有效的保守治療方法，能保留完全性胎盤植入患者子宮，提高患者生活質量，為完全性胎盤植入患者帶來福音，但是否有更好的治療完全性胎盤植入的方法目前在進一步的探討中。

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(學術編輯：張科榮)

The clinical application of uterine artery chemoembolization in complete placenta increta

FAN Bo，SHAO Jian-lan，HUANG Xiao-ping，XIAO Hui-neng

(DepartmentofObstetricsandGynecology,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To investigate the clinical efficacy and security of bilateral uterine artery chemoembolization in complete placenta increta.Methods：Between January 2009 and October 2014,25 cases of complete placenta increta after vaginal delivery or induction were recruited in treatment group,bilateral uterine artery chemoembolization were administered.Between March 2005 and March 2009,18 cases of complete placenta increta in Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College were recruited in control group,systemic chemotherapy were administered.We consider blood bleeding volume,range of HCG,time of placenta spontaneously discharged or abortion,time of regular menstruation returned,absence of intrauterine infection and adhesion.Results：In treatment group,bilateral uterine artery chemoembolization was completed successfully once in 100% of these 25 cases,23 cases reserved their uterus,hysterectomy were carried out because of severely infection in 2 cases. In control group,12 cases reserved their uterus,hysterectomy were carried out because of severely infection in 2 cases and blood bleeding in 4 cases.Blood bleeding volume,time of HCG return,time of placenta discharged,number of abortion,adverse effect,intrauterine infection and adhesion in treatment group were better than those in control group (P<0.05).Time of regular menstruation returned once more in 20 cases in treatment group were no significant difference than those in 10 cases in control group (P>0.05).Conclusion：Uterine artery chemoembolization is hemostatic procedure in treatment of complete placenta increta,and makes the preservation of uterus possible.

Complete placenta increta;Uterine artery;Chemoembolization

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.010

四川省教育廳重點項目(15ZA0198)

2016-09-15

范波(1970-)，女，碩士，副教授。E-mail：fanbo70@163.com

邵建蘭，E-mail：sssjjjlll65@163.com

時間：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.020.html

1005-3697(2016)06-0816-04

R714.462

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