物理與藥物治療對持續性變應性鼻炎的療效探討

杜經緯，劉文祥，馮俊，彭濤，李紅光，蘇莉莎

(1.川北醫學院第二臨床學院·南充市中心醫院耳鼻咽喉科；2.南充市第五人民醫院五官科醫院，四川 南充 637100)

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物理與藥物治療對持續性變應性鼻炎的療效探討

杜經緯1，劉文祥2，馮俊1，彭濤1，李紅光1，蘇莉莎1

(1.川北醫學院第二臨床學院·南充市中心醫院耳鼻咽喉科；2.南充市第五人民醫院五官科醫院，四川 南充 637100)

目的：探討物理治療結合藥物治療對持續性變應性鼻炎(allergic rhinitis，AR)的療效。方法：將192例患者隨機分為3組，A組72例，B組70例，C組50例，AB組分別在鼻內鏡下行聚焦超聲與射頻消融治療，術后應用糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻1個月，C組應用糠酸莫米松鼻噴霧劑+西替利嗪片1個月。治療后隨訪6個月，用計分法進行療效評價。結果：總有效率分別為1個月：A組97.2%，B組97.1%，C組96.0%；6個月：A組90.3%，B組87.1%，C組64.0%。3組治療后1個月癥狀評分比較，療效相當，無統計學意義(P>0.05)；3組患者治療后6個月有效率比較，差異具有顯著的統計學意義，A組與B組有效率均高于C組(P<0.05)；治療后噴嚏癥狀評分比較，A組優于B組，差異有顯著性(P<0.05)，但鼻塞評分比較，B組優于A組，差異有顯著性(P<0.05)。結論：兩種物理治療方法聯合糠酸莫米松治療持續性AR，前者改善噴嚏癥狀優于后者，但改善鼻塞癥狀不如后者。藥物治療持續性AR的遠期療效不及物理治療聯合藥物治療。聚焦超聲聯合糠酸莫米松治持續性AR，值得推廣，尤其適合中-重度持續性AR患者。

鼻炎；變應性；持續性；物理治療；藥物治療

變應性鼻炎(allergic rhinitis，AR)又稱過敏性鼻炎，是耳鼻咽喉科常見的變態反應性疾病，該病發病率較高，與生活環境關系密切[1]，嚴重影響患者的生活質量。自2012年1月以來，本科聯合南充市第五人民醫院五官科醫院采用CZB型超聲波鼻炎治療儀，在鼻內鏡下對192例持續性AR患者隨機分為3組，分別行聚焦超聲聯合糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻治療，等離子射頻消融聯合糠酸莫米松鼻噴霧劑治療，糠酸莫米松鼻噴霧劑聯合西替利嗪治療，對治療結果進行比較分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在南充市中心醫院與南充市第五人民醫院耳鼻咽喉科門診隨機抽取中-重度持續性AR患者192例，診斷標準依據2004年及2009年AR診斷和治療指南[2-3]。將患者隨機分為3組，男性98例，女性94例；年齡18～67歲，平均年齡(39.8±7.6)歲，平均病程(6.5±3.2)年。3組患者性別、年齡、病程比較差異無顯著性。納入標準：診斷明確，愿意接受以下治療方法的患者，所有患者均簽署書面知情同意書；排除標準：排除鼻中隔偏曲影響治療者、急慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉和嚴重全身性疾病患者，排除對西替利嗪過敏者。治療前3組患者鼻阻、噴嚏、清涕和鼻癢癥狀無顯著差異(P>0.05)(表1)，可用于后期療效觀察與分析。

表1 組間治療前癥狀評分的比較(單向方差分析)

1.2 治療方法

1.2.1 A組行聚焦超聲聯合糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻治療 采用CZB型超聲波鼻炎治療儀(重慶海扶公司)。患者取平臥位，鼻腔黏膜表面麻醉滿意后，鼻內鏡下，治療頭超聲發射窗緊貼鼻腔黏膜掃描，掃描檔位為Ⅲ檔，速度為2～6 mm/s，掃描間距約4 mm，單位掃描線重復掃描1次。分別掃描雙側鼻中隔篩前神經分布區、雙側下鼻甲鼻后下神經和篩前神經分布區及雙側鼻丘(篩前神經分布區)處黏膜，掃描時間300～600 s，根據病情嚴重程度適當增減掃描時間。術后用糠酸莫米松鼻噴霧劑(先靈葆雅公司)噴鼻1個月，每日1次，每日晨每側鼻孔各兩噴。術后鼻內鏡下復查。3例患者術后半月對療效不滿意，再次手術。

1.2.2 B組行等離子射頻消融聯合糠酸莫米松鼻噴霧劑治療 采用低溫等離子射頻消融系統(美國解析公司)。患者取平臥位，鼻腔黏膜表面麻醉成功后，鼻內鏡下，刀頭蘸生理鹽水從下鼻甲前端插入黏膜下層直達后端，不穿透，根據下鼻甲腫脹肥厚的具體情況適當增減消融通道與時間。雙側鼻丘處黏膜下也進行消融。術后創面貼附明膠海綿。術后用糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻1個月，每日1次，每日晨每側鼻孔各兩噴。術后鼻內鏡下復查。

1.2.3 C組行糠酸莫米松鼻噴霧劑聯合西替利嗪治療 糠酸莫米松鼻噴霧劑(內舒拿)噴鼻1個月，每日1次，每日晨每側鼻孔各兩噴；口服鹽酸西替利嗪片(比利時聯合化工集團醫藥部)，每次10 mg，每日1次。療效不滿意者可減量繼續使用1～2個月。鼻內鏡下復查。

1.3 療效評定標準

依照2004年“蘭州會議”的診治原則和推薦方案，應用視覺模擬量表，采用計分法對術后1個月、6個月進行療效評定。根據治療前后癥狀和體征計總分并計算改善的百分率(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。療效評定：改善百分率≥66%為顯效，25%～65%為有效，≤25%為無效。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統計學分析

采用SPSS16.0軟件包完成全部數據處理，對治療前、后3組癥狀評分分別采用單向方差分析，A、B、C組有效率的比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組治療后隨訪6個月，鼻塞、打噴嚏、鼻癢流清涕、等癥狀均明顯緩解，均無鼻腔黏連、鼻中隔穿孔、鼻腔黏膜萎縮等不良反應或并發癥。A組鼻腔黏膜轉變為淡紅色，下鼻甲水腫減退或消失，打噴嚏癥狀明顯緩解，通氣好轉或正常；B組鼻腔黏膜外觀無明顯改變，下鼻甲明顯縮小，鼻塞癥狀明顯減輕，鼻癢、流清涕、打噴嚏等癥狀有所減輕；C組治療后觀察，鼻腔黏膜轉變為淡紅色，下鼻甲水腫減退或消失，通氣好轉或正常。

2.1 A、B、C組有效率比較

3組患者治療后總有效率分別為1個月：A組97.2%，B組97.1%，C組96.0%；6個月：A組90.3%，B組87.1%，C組64.0%。3組患者治療后1個月有效率比較無統計學意義(χ2=0.97，P=0.62)；3組患者治療后6個月有效率比較，差異具有顯著的統計學意義(χ2=15.76，P=0.00)。3組患者治療后6個月有效率兩兩比較，A組與B組比較無統計學意義(χ2=0.35，P=0.56)，A組與C組比較具有統計學意義(χ2=12.51，P=0.00)，B組與C組比較具有統計學意義(χ2=8.96，P=0.00)，A組和B組有效率均高于C組。見表2。

表2 A組與B組治療持續性AR療效比較(%)

2.2 A、B、C組間治療后癥狀評分比較

3組治療后6個月鼻塞癥狀評分比較，具有統計學意義，組間兩兩比較，AB組之間存在顯著差異(P=0.01)，B組鼻塞癥狀改善優于A組；A組與C組、B組與C組間比較均無統計學意義(P=0.99、0.06)。治療后6個月噴嚏癥狀評分比較，3組具有統計學意義，組間兩兩比較，AB組之間存在顯著差異(P=0.00)，A組噴嚏癥狀改善優于B組；A組與C組、B組與C組間比較均無統計學意義(P=0.13、0.32)。治療后6個月清涕、鼻癢癥狀評分比較，3組無顯著差異(表3)。

表3 A、B、C組間治療后癥狀評分的比較±s)

3 討論

AR是IgE介導的以鼻塞、流清涕、打噴嚏、鼻癢為主要表現的鼻腔黏膜Ⅰ型變應性疾病，其基本病理改變為炎性介質及細胞因子的釋放，炎性細胞的浸潤等，導致毛細血管擴張、通透性增高和腺體分泌增加。AR需要治療的部位是鼻腔黏膜下過度反應的血管、神經、腺體、以及局部浸潤的免疫細胞。目前對AR的治療包括避免接觸變應原(環境控制)、藥物治療[4]、免疫治療[5]、手術治療[6]、物理治療[7]、中藥治療等[8]。但每一種治療都有一定的局限性：環境控制簡單有效，但難以實現；藥物控制，如鼻用皮質類固醇激素、抗組胺藥物等雖可緩解多數患者臨床癥狀，但仍有部分患者療效欠佳，甚至耐藥，停藥后癥狀易反復，且有一定的藥物毒副作用，輕度AR以藥物治療為主；免疫治療僅能使部分AR患者痊愈，且其治療時間長，治療費用高，治療操作要求高，很難廣泛應用；中藥、針灸等方式在臨床應用多年，但缺乏循證醫學證據；手術往往用于治療AR伴有鼻中隔偏曲、慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉者。因此對AR應考慮個性化及綜合治療。

聚焦超聲將體外發射的超聲波聚焦到體內病變組織，通過超聲的機械效應、熱效應和空化效應達到治療疾病的目的。聚焦超聲可穿透鼻腔黏膜作用于鼻黏膜下層過度反應的血管、神經、腺體及局部浸潤的免疫細胞，定向形成凝固性壞死點，通過精準的局部破壞來達到治療目的，但其所穿透的非治療部位的能量不足以對局部造成損傷[9-10]。因其作用于黏膜下層，對鼻腔黏膜黏液纖毛傳輸功能無影響。

低溫等離子手術系統基本原理是在低溫下打斷靶區組織細胞分子鍵，并分解為碳水化合物和氧化物，達到切割和消融的目的，因其使用方便，對周圍組織的損傷輕，近年來廣泛運用于耳鼻咽喉科，特別是下鼻甲的處理方面，在下鼻甲肥大患者的治療上有較大優勢[11]。因對下鼻甲黏膜屬低溫損傷，對鼻黏膜黏液纖毛傳輸功能無明顯影響[12]。

糠酸莫米松鼻噴霧劑作為臨床上常規使用的一種皮質類固醇激素，在使用24 h后就能發揮抗炎及抗變態反應的作用，減少了炎性介質的產生和釋放，抑制細胞因子的產生，并能抑制炎癥細胞向鼻黏膜的趨化和移行[13]，是目前治療AR的有效藥物之一。鼻用糖皮質激素、口服第二代抗組胺藥物(如西替利嗪等)為廣泛推薦治療AR的一線用藥方案，后者對緩解鼻癢、噴嚏癥狀效果較明顯，且比第一代抗組胺藥物安全性高，不良反應低。但中-重度持續性AR患者，往往藥物治療效果欠佳，且擔心長期用藥出現的不良反應，很難堅持長期用藥。

結果顯示，3種方法治療持續性AR，治療后1個月均療效滿意，療效比較無顯著差異，但治療后6個月的前兩種治療方法的療效均比藥物治療組(C組)好，說明前兩種治療方案治療持續性AR均有效，但物理治療結合藥物治療比藥物治療遠期效果更佳。經聚焦超聲治療的患者，治療后噴嚏等癥狀評分明顯低于等離子治療對照組，說明其改善打噴嚏癥狀方面比較明顯，優于等離子治療組；兩種治療后鼻塞評分比較，A組明顯高于B組，而鼻癢及清涕癥狀比較3組均無差異性，說明改善鼻塞癥狀方面比較明顯，等離子治療優于聚焦超聲治療。考慮聚焦超聲的組織消融效果不及等離子射頻消融，但對鼻腔黏膜下的血管、神經、腺體的破壞性強于等離子射頻消融。對噴嚏癥狀明顯的中-重度持續性AR患者，可考慮聚焦超聲聯合藥物治療，對于鼻塞表現明顯的中-重度持續性AR患者，可考慮等離子射頻消融行下鼻甲減容聯合藥物治療[14]。而對于輕度間歇性或季節性AR患者，仍然推薦藥物治療。因此，筆者認為治療AR，應根據其臨床癥狀、持續時間、藥物的耐受情況等進行綜合分析與治療，不能局限于單一的治療方案。

綜上所述，用聚焦超聲聯合皮質類固醇激素鼻噴劑治療AR，物理治療結合藥物治療，微創、安全性高、近期療效可靠[15]，值得臨床推廣[16-17]，尤其適合中-重度持續性AR患者。對于持續性AR患者聚焦超聲治療后聯用糖皮質激素是否能夠改善其遠期療效，有必要進行進一步觀察與分析[18]。治療AR這一全球性高發疾病，目前仍然僅限于考慮有效而非治愈，仍然任重而道遠。

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(學術編輯：唐嗣泉)

Therapeutic effects investigation of physical therapy and pharmacotherapy in the treatment of persistent allergic rhinitis

DU Jing-wei1,LIU Wen-xiang2,FENG Jun1,PENG Tao1,LI Hong-guang1,SU Li-sha1

(1.DepartmentofOtolaryngology,NanchongCentralHospital,TheSecondClinicalCollegeofNorthSichuanMedicalCollege;2.NTHospital,NanchongFifthPeople’Hospital,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To investigate the therapeutic effects of physical therapy and pharmacotherapy in the treatment of persistent allergic rhinitis.Methods：192 patients were randomly divided into 3 groups,A group 72 cases,B group 70 cases.A and B group were treated with focused ultrasound and radiofrequency ablation respectively under the endoscope and using spraying Mometasone Furoate Nasal Spray for 1 month after the operation.Patients of C group use the Mometasone Furoate Nasal Spray and Cetirizine Hydrochloride Tablets for 1 month.Follow up for 6 months after treatment and evaluate the curative effect with scoring method.Results：Total effectiveness was as followed:1st months:A group 97.2%,B group 97.1% C group 96.0%;6 months: A group 90.3%,B group 87.1%,C group 64.0%.The curative effect score of three group after the treatment for 1 month have no significant difference(P>0.05).Comparing the efficiency of patients in three groups after treatment for 6 months,there was significant difference of statistically significance.The efficiency of A and B group were higher than group C (P<0.05).A group was better than B group with the score of sneezing after the treatment,the difference was significant (P<0.05).But B group was better than A group with the score of nasal congestion,the difference was significant (P<0.05).Conclusion：The curative effect of treatment with two physical therapy methods combined with mometasone furoate for persistent allergic rhinitis,the former is better than the latter for sneezing,but the improvement of nasal congestion is less than the latter.Long-erm therapeutic effect of drug with AR is less than physical therapy in combination with drug.The treatment with focused ultrasound combined with mometasone furoate for persistent AR is worth promoting, especially suitable for medium and severe persistent AR patients.

Rhinitis；Allergic；Persistent；Physical therapy；Pharmacotherapy

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.011

四川省教育廳基金資助(13ZB0241)；川北醫學院博士科研啟動基金(CBY13-QD-08)；南充市科學技術和知識產權局(16YFZJ0021)

2016-03-17

杜經緯(1980-)，男，碩士，主治醫師。E-mail：djw_2001_2001@126.com

馮俊，E-mail：fjlx8888@163.com

時間：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.022.html

1005-3697(2016)06-0820-04

R765.21

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