甲狀腺結節性疾病與碘營養水平關系的臨床研究

陳翠霞，羅錚錚，侯文群，楊燕珍，楊小敏

(1.惠州市第一人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 惠州 516001；2.深圳市龍華區人民醫院耳鼻喉科，廣東 深圳 518109；3.惠州市中心人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 惠州 516000)

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甲狀腺結節性疾病與碘營養水平關系的臨床研究

陳翠霞1,2，羅錚錚3，侯文群3，楊燕珍1，楊小敏1

(1.惠州市第一人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 惠州 516001；2.深圳市龍華區人民醫院耳鼻喉科，廣東 深圳 518109；3.惠州市中心人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 惠州 516000)

目的：探討廣東惠州地區甲狀腺結節性疾病發病與尿碘含量的關系，為該地區甲狀腺疾病患者科學補碘提供依據。方法：選取2013年至2015年惠州市第一人民醫院和惠州市中心人民醫院收治的甲狀腺結節性疾病住院患者200例(結節性甲狀腺腫55例，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎17例，甲狀腺乳頭狀癌128例)，并選取同期體檢中心的甲狀腺正常人群50例為對照組，采集空腹晨尿，測定尿碘含量。結果：甲狀腺乳頭狀癌的尿碘中位數為182.5 μg/L，高于健康人群組(133.5 μg/L)和良性甲狀腺結節組(133 μg/L)，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：廣東惠州地區甲狀腺乳頭狀癌患者攝碘量高于甲狀腺良性結節患者和一般健康人群，但甲狀腺癌的發病與高碘攝入是否有直接關系仍有待進一步研究明確。

甲狀腺腫瘤；尿碘；血清甲狀腺過氧化物酶抗體；血清甲狀腺球蛋白抗體

碘是人體必須的微量元素之一，是合成甲狀腺激素的重要元素。碘缺乏病是一種常見的地方性疾病，缺碘不僅能導致地方性甲狀腺腫，還可影響人體神經系統的發育。因此，我國于1994年開始實行普遍食鹽加碘(universal salt iodization，USI)政策，使得國民碘營養水平處于碘過量的情況。然而我國已證實了在安徽、北京、福建、河北、江蘇、內蒙古、山東、山西、天津、新疆、陜西和廣東等13個省、市、自治區存在水源性高碘地區，且水源性高碘地區的水碘含量存在較大差異[1]，隨著碘攝入量的增加，甲狀腺疾病譜和發病率也隨之發生了變化，高碘地區則出現了碘致甲狀腺腫的情況，國外的研究也發現，當尿碘<500 μg/L時，兒童甲狀腺容積可隨碘攝入量的增加而增大[2]。于是在2000年我國又相應得下調了鹽碘含量。

目前甲狀腺結節性疾病呈現出發病率逐漸增高的態勢，其中甲狀腺癌的發病率在全球都呈上升趨勢。在我國，甲狀腺癌發病率的增速約為每年14.51%，居女性惡性腫瘤前列[3]。本研究對甲狀腺結節患者與健康人群中的碘營養水平進行比較，分析碘營養水平及其與甲狀腺結節之間的關系，為合理的碘攝入及甲狀腺結節的防治工作提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年至2015年惠州市第一人民醫院和惠州市中心人民醫院收治的甲狀腺結節性疾病并經手術后病理確診的住院患者200例，其中結節性甲狀腺腫55例，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎17例，甲狀腺乳頭狀癌128例，并隨機抽取同期體檢中心檢查無甲狀腺疾病史、甲狀腺彩超和甲狀腺功能正常的同地區健康人群50名為對照組。所有對象均為惠州地區居民。排除標準：甲狀腺功能(FT3、FT4、TT3、TT4、TSH)異常；6個月內有碘造影劑使用、胺碘酮藥物使用及肝腎功能異常患者；術前使用、碘131治療者。

1.2 檢測方法

所有研究對象的尿液樣本均留取清晨空腹中段尿，不少于5 mL，置于聚乙烯塑料管中，嚴密封口，標記姓名及編號，在室溫保存不超過兩周，-4 ℃保存不超過2個月，-20 ℃不超4個月。要求研究對象1周內未服用影響甲狀腺功能的藥物和碘劑，未曾食用海帶、紫菜等高碘食品。尿碘檢查采用溫和酸消化砷鈰催化分光光度法(WS/T 107.2006)測量。

1.3 評價標準

普通人群碘營養狀況適宜(adequate)的標準為100～200 μg/L，<100 μg/L為碘缺乏狀態(insufficient)，200～300 μg/L為超適宜量(more than adequate)，當≥300 μg/L為過量(excessive)。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0為統計軟件，因尿碘含量為非正態分布資料，故組間比較采用尿碘中位數(the median UIC，MUI)表示，組間差異采用非參數檢驗進行分析，甲狀腺自身免疫抗體含量的組間比較采用方差分析；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 健康人群與甲狀腺良惡性結節患者的碘營養水平差異

由表1可見，良性甲狀腺結節組(包括結節性甲狀腺腫和慢性淋巴細胞性甲狀腺炎)的尿碘中位數為133 μg/L，為碘適宜量，甲狀腺乳頭狀癌組的尿碘中位數為182.5 μg/L，為碘適宜量，健康人群組的尿碘中位數為133.5 μg/L。甲狀腺乳頭狀癌組的碘營養水平高于良性甲狀腺結節組和健康人群組，經多個獨立樣本的中位數檢驗，P<0.05，提示差異具有統計學意義。

表1 健康人群與甲狀腺良惡性結節患者的碘營養水平差異

2.2 碘營養水平與甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移、包膜侵犯的關系

128例甲狀腺乳頭狀癌患者中，無頸部淋巴結轉移的有49例，其中9例為碘缺乏，16例為碘適量，8例為碘超適宜量，16例為碘過量，尿碘中位數為195.3 μg/L；有頸部淋巴結轉移的有79例，23例為碘缺乏，22例為碘適量，19例為碘超適宜量，15例為碘過量，尿碘中位數為162.5 μg/L，經過兩獨立樣本的Mann-Whitney秩和檢驗分析，Z=-1.381，P=0.167，提示患者碘營養水平與甲狀腺惡性腫瘤頸部淋巴結轉移無相關性(表2)。128例甲狀腺乳頭狀癌患者中，無包膜侵犯的有53例，其中13例為碘缺乏，18例為碘適量，8例為碘超適宜量，14例為碘過量，尿碘中位數為157.8 μg/L；有包膜侵犯的有75例，19例為碘缺乏，20例為碘適量，19例為碘超適宜量，17例為碘過量，尿碘中位數為121.3 μg/L。經過兩獨立樣本的Mann-Whitney秩和檢驗分析，Z=-0.332，P=0.740，提示患者碘營養水平與甲狀腺惡性腫瘤包膜侵犯無相關性(表3)。

表2 碘營養水平與甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的關系

表3 碘營養水平與甲狀腺乳頭狀癌包膜侵犯的關系

2.3 碘營養水平與甲狀腺良惡性腫瘤自身免疫抗體含量的關系

將甲狀腺良惡性腫瘤患者的尿碘含量分為碘缺乏、碘適量、碘超適宜量、碘過量4組，應用方差分析統計4組對象血清甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)以及抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-TG)的差異，結果：F=0.818，P=0.486，提示組間差異無統計學意義，即TPOAb與碘營養水平無關。同法分析不同碘營養水平血清甲狀腺球蛋白抗體(anti-TG)的差異，結果：F=0.069，P=0.976，提示組間差異無統計學意義，即anti-TG與碘營養水平無關(表4)。

表4 碘營養水平與甲狀腺自身免疫抗體含量的關系

3 討論

尿碘(urinary iodine, UI)是指尿液中的含碘量，一般指尿碘質量濃度。人體吸收的碘經過血液循環，一部分輸送到甲狀腺合成甲狀腺激素，一部分由腎臟排出，每天攝入的碘大于有85%隨尿液排出，因此，人體的碘營養狀況可以用尿碘排泄量來表示[4]。世界衛生組織/聯合國兒童基金會/國際控制碘缺乏理事會(WHO/UNICEF/ICCIDD)2007年發布的《碘缺乏病及其消除的評估指南》也提出了采用MUI作為人群碘營養狀況評價標準。

隨著USI政策的實施，全球加快了糾正點碘缺乏病的步伐，然而過度的食鹽加碘也導致了碘過量的情況，目前已發現長期攝入高碘可以導致碘源性甲亢和高碘性甲狀腺腫的發生。高碘攝入導致甲狀腺腫的原因尚無明確結論，目前的研究表明，高碘可能造成甲狀腺細胞損傷，其機制：一是通過碘阻斷效應(Wolff-Chaikoff效應)，阻斷酪氨酸結合過程從而干擾碘有機化的過程，導致膠質性甲狀腺腫的產生；二是通過介導自身免疫反應和細胞凋亡過程，導致甲狀腺細胞過度死亡[5]，后期損傷的瘢痕修復導致甲狀腺腫大。例如，滕位平等的研究發現，碘超適宜量(261 μg/L)地區的甲減和自身免疫性甲狀腺炎的發病率明顯高于碘適宜(145 μg/L)地區，而碘攝入量的增加也與妊娠婦女產后甲狀腺炎的患病率增加相關[6]。不過，王新玲等[7]對新疆烏魯木齊地區1 995名常住居民進行尿碘、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺激素(FT3、FT4)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)的檢測，結果發現甲狀腺自身抗體與尿碘水平無明顯相關性。本研究針對TOPAb和anti-TG這兩種甲狀腺自身免疫抗體進行統計分析，然而并未發現兩者與碘營養水平有顯著相關性，可能是因為本研究大多數病例為甲狀腺癌，缺少自身免疫性甲狀腺炎的病例，且在患者入院的過程中可能存在選擇偏倚，人為地將甲狀腺自身免疫抗體異常的病例排除在手術病人之外。因此，應當進一步針對性地檢測自身免疫性甲狀腺炎患者的碘營養水平，才能得出相關的結論。

對于USI政策對我國甲狀腺疾病譜的影響以及甲狀腺疾病與碘營養水平的關系，目前已有不少現況調查研究。于志恒等[8]的研究發現，在實行USI政策前，人群尿碘與水碘呈平行關系，而實行USI政策之后，隨著鹽碘含量的增加，尿碘水平也隨之增加。此外，尿碘和水碘的對數值與甲狀腺腫的患病率呈“U”型曲線關系，即碘攝入過低或過高均可能導致甲狀腺腫的發生。曹軼等[9]則對西京醫院1979年至2010年因患甲狀腺疾病住院的患者信息進行統計分析發現，在實行USI政策前，患者的年均增長率為2.98%，實行后上升為11.79%，且以結節性甲狀腺腫的增長最為明顯，且惡性腫瘤增長速度明顯較良性腫瘤快，提示全民食鹽加碘是甲狀腺住院患者人次增加的原因之一。鐘紅等[10]對新疆烏魯木齊地區100例甲狀腺癌病例進行病例對照研究，結果顯示甲狀腺癌病例組的尿碘平均值為272.69 μg/L，明顯高于健康對照組的尿碘平均值161.4 μg/L，提示甲狀腺癌患者碘營養狀況高于一般人群。本研究的統計分析也發現，良性甲狀腺結節的尿碘中位數為133 μg/L，甲狀腺癌的尿碘中位數為182.5 μg/L，經統計兩者差異具有統計學意義，提示高碘攝入可能與甲狀腺癌的發病有關。

劉磊等[11]的研究則對240例甲狀腺癌的經尿肌酐校正的每日尿排碘量(creatinine corrected daily urinary iodine,CCDUI)進行分析，結果顯示，腺體外侵犯組的CCDUI中位數明顯高于無腺體外侵犯組的CCDUI中位數，差異具有統計學意義(P<0.05)，此外，淋巴結轉移陽性組的CCDUI中位數也明顯高于淋巴結轉移陰性組，差異具有統計學意義(P<0.05)。相關研究均提示了高碘攝入可能促進甲狀腺濾泡細胞惡性變以及增強侵襲性。但本研究的結果并未發現高碘攝入與甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的相關性，考慮與樣本量不足有關，需要進一步驗證。

碘營養水平對甲狀腺疾病的發病有著重要的影響，然而其分子學機制還在進一步的探索之中。有研究指出[12]，高碘攝入是導致甲狀腺BRAF基因突變的一個重要的危險因素。BRAF是甲狀腺癌尤其是甲狀腺乳頭狀癌最常見的一種基因突變類型，且與惡性腫瘤的腫瘤大小、包膜侵犯、淋巴結轉移等均存在相關性。還有研究發現，高碘攝入能夠下調甲狀腺細胞鈉碘轉運體(sodium iodine symporter,NIS)mRNA和蛋白的表達，導致甲狀腺濾泡細胞攝碘減少，甲狀腺激素合成原料不足[13]。研究表明，BRAF突變能夠導致NIS表達水平下降以及細胞膜定位障礙，導致攝碘能力降低，從而影響術后碘131治療的療效，增加術后的復發率[14]。此外，有研究也表明，甲狀腺乳頭狀癌手術后碘131清甲治療的成功率與碘攝入量有關，中重度碘缺乏組、輕度碘缺乏組和碘攝入適宜組的清甲成功率分別為96.7%、84.6%和74.4%，因此在清甲治療前可合理制定低碘飲食計劃，以增強治療效果[15]。

食鹽加碘可以預防和治療地方性甲狀腺腫，對于保障人民健康功不可沒，然而過多的碘攝入也可對人體健康產生一系列不良的影響。因此，應定期對當地水源進行碘含量測定，對碘缺乏地區和碘充足地區分別實施不同的補碘策略，應地制宜。2012年我國政府再次下調了鹽碘含量，哈爾濱醫科大學中國疾病預防控制中心地方病控制中心碘缺乏病防治研究所比較了2011年和2014年兒童尿碘含量的差異，發現2014年的8～10歲兒童尿碘含量中位數為197.9 μg/L，較2011年下降了40.7 μg/L，而尿碘含量低于50 μg/L的兒童比例與2011年相差不大，而尿碘含量超過300 μg/L的比例下降了11%，因此肯定了2012年的鹽碘含量下調政策[16]。因此，將尿碘檢測納入到甲狀腺疾病的常規體檢項目中，以指導個人精準補碘，科學補碘，盡量控制合適的碘攝入量，是非常值得探討和執行的，而碘營養水平與甲狀腺疾病的關系及其作用機制仍需要進一步的研究和探討。

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(學術編輯：鄭倩)

The clinical study on thyroid nodule correlated with urine supplement level

CHEN Cui-xia1,2,LUO Zheng-zheng3,HOU Wen-qun1,YANG Yan-zhen1,YANG Xiao-min1

(1.DepartmentofOtorhinolaryngology-HeadandNeckSurgery,HuizhouFirstHospital,Huizhou516001;2.DepartmentofOtolaryngology,People’sHospitalofLonghuaDistrictShenzhen,Shenzhen518109；3.DepartmentofOtorhinolaryngology-HeadandNeckSurgery，HuizhouMunicipalCentralHospital,Huizhou516000，Guangdong，China)

Objective：To investigate the association of thyroid nodule and urine iodine level in Huizhou region and provide the evidence of iodine supplement of thyroid nodule patients in this region.Methods：In this study,there were 200 patients with thyroid nodule,including 55 patients with nodular goiter,17 patients with chronic lymphocytic thyroiditis,128 patients with papillary thyroid carcinoma,and 50 patients without thyroid nodule as the control group.All cases were detected for urine iodine concentration.Results：The median urine iodine of papillary thyroid carcinoma (182.5 μg/L)was higher than that of control cases (133.5μg/L) and benign nodule cases (133 μg/L) (P<0.05).Conclusion：The average urinary iodine content of the papillary thyroid carcinoma in Huizhou region are generally higher than that of patients with benign nodule and healthy people,however,the relationship between thyroid carcinoma and excessive iodine intake need further study.

Thyroid neoplasms;Urine iodine;TPOAb；Anti-TG

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.020

惠州市科技計劃項目(20130807)

2016-09-14

陳翠霞(1984-)，女，碩士，主治醫師。E-mail:cuier1680@126.com

楊小敏，E-mail:hzyxm01@163.com

時間：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.040.html

1005-3697(2016)06-0851-04

R581.3

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