某腫瘤醫(yī)院2013至2015年麻醉性鎮(zhèn)痛藥品應(yīng)用分析

劉靜，陳開杰，賈毅敏

(重慶市腫瘤醫(yī)院·研究所·癌癥中心，重慶 400030)

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某腫瘤醫(yī)院2013至2015年麻醉性鎮(zhèn)痛藥品應(yīng)用分析

劉靜，陳開杰，賈毅敏

(重慶市腫瘤醫(yī)院·研究所·癌癥中心，重慶 400030)

目的：了解某腫瘤專科醫(yī)院麻醉性鎮(zhèn)痛藥物在門診和住院藥房的使用數(shù)據(jù)，探討該類藥物在某院的臨床用藥結(jié)構(gòu)及變化趨勢(shì)，為合理用藥提供參考。方法：提取某院2013至2015年麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的使用品種及數(shù)量，以限定日劑量(DDD)作為客觀指標(biāo)，對(duì)藥物銷售金額、使用頻次、日均費(fèi)用等數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：3年來該院麻醉性鎮(zhèn)痛藥物排序基本穩(wěn)定，總體銷售金額逐年上升，口服類緩釋制劑劑型和用量不斷增多；住院部門以芬太尼類和口服嗎啡緩釋制劑為主，門診部門以口服類嗎啡和羥考酮緩釋制劑為主；DDDs穩(wěn)居第一的是鹽酸嗎啡緩釋片(30 mg)，墊底的分別是哌替啶和新品種藥物氫嗎啡酮注射液。結(jié)論：該院麻醉鎮(zhèn)痛藥物品種和劑型可供臨床使用的選擇較多，嚴(yán)格遵循口服給藥原則，以嗎啡類為代表的第三階梯藥物成為癌痛病人進(jìn)行個(gè)體化治療的首選。

麻醉性鎮(zhèn)痛藥；三階梯止痛療法；嗎啡緩釋制劑；口服給藥；個(gè)體化治療

麻醉性鎮(zhèn)痛藥又稱阿片類鎮(zhèn)痛藥，臨床上主要用于急性疼痛、中重度慢性疼痛以及癌痛的治療，可根據(jù)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度分為治療中度疼痛的弱阿片類藥物如可待因，及治療重度疼痛的強(qiáng)阿片類藥物諸如嗎啡、杜冷丁、芬太尼等。由于現(xiàn)今仍有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員缺乏疼痛相關(guān)專業(yè)知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥物的成癮性存在誤解，導(dǎo)致眾多患者的疼痛未能及時(shí)緩解，加劇了患者的痛苦。我國(guó)作為癌癥大國(guó)，每天約有上百萬腫瘤患者遭受癌痛的折磨，“癌癥患者無痛”這個(gè)目標(biāo)依舊處于普及階段[1]。事實(shí)上，晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率為60%～80%，其中1/3為重度疼痛，長(zhǎng)期服用非阿片類藥物難以有效控制疼痛，規(guī)范化的疼痛治療能及時(shí)有效地緩解甚至消除疼痛，伴隨三階梯止痛療法的推廣，讓人們逐漸意識(shí)到大膽合理地使用阿片類止痛藥物不僅成癮性極低，且對(duì)于消除患者疼痛恐懼心理、改善其生活質(zhì)量有積極意義。某院為一所西南片區(qū)三級(jí)甲等腫瘤專科醫(yī)院，擁有1 300多張病床，門診日均人次1 200余例 ，就診的癌癥患者占據(jù)相當(dāng)大的比例。因此，針對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用情況的調(diào)查分析具有一定代表性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于特藥管理系統(tǒng)中2013至2015年某院麻醉藥品用量上報(bào)數(shù)據(jù)，從藥庫(kù)信息管理系統(tǒng)中提取該類藥品的名稱、規(guī)格、劑型、單位、單價(jià)。利用Excel軟件分別統(tǒng)計(jì)出門診、住院藥房銷售金額及年增長(zhǎng)率，以中國(guó)藥典規(guī)定的劑量為準(zhǔn)，參考世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的限定日劑量(DDD)[2]，計(jì)算出藥物利用頻率、日均費(fèi)用、同步性等相關(guān)分析指標(biāo)。其中，2013年共有14個(gè)品種，包括注射劑5種、速釋制劑2種、口服及貼劑類緩控釋制劑7種；2014、2015年新增口服類緩釋制劑1種(鹽酸嗎啡緩釋片10 mg)、注射劑1種(鹽酸氫嗎啡酮注射液2 mg)。

1.2 分析方法

1.2.1 年增長(zhǎng)率 年增長(zhǎng)率=(本年度用藥金額-上一年度用藥金額)/上一年度用藥金額×100%

1.2.2 DDDs DDDs=該藥年銷售總量(g)/該藥DDD值 。DDDs的大小說明用藥頻次的高低，DDDs值越大，臨床使用的量和趨勢(shì)就越大[2]。

1.2.3 DDC DDC=該藥年銷售金額/該藥DDDs。DDC代表患者使用該藥的日均費(fèi)用，DDC值越大說明該藥平均每日消耗金額越高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)就越重。

1.2.4 B/A B/A=銷售金額排序/DDDs排序。B/A反映了用藥金額與DDDs的同步性，比值越接近1，表明同步性越好[3]；B/A<1，表明藥品價(jià)位較高，用藥頻次相對(duì)較低；B/A>1，表明藥品價(jià)位較低，用藥頻率相對(duì)較高[4]。

以《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]、世界衛(wèi)生組織公布的《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理性分析。

2 結(jié)果

2.1 該院2013～2015年麻醉鎮(zhèn)痛藥品各種劑型在各部門的使用情況

結(jié)果見表1，該院大致可將麻醉鎮(zhèn)痛藥品分為三個(gè)劑型(注射劑、口服速釋劑、貼劑和口服類緩釋制劑)，2013至2015年藥品用量最少的是注射劑，最多的是緩釋制劑。值得注意的是，住院患者使用的注射劑銷售總金額最高，從2013年開始就已達(dá)百萬元并以不低于25%的增速穩(wěn)態(tài)發(fā)展；銷售額排在第二位的緩釋制劑，其在門診的用量也不容小覷，特別是2014年銷售金額年增長(zhǎng)率高達(dá)57%，直到2015年該類制劑在門診的銷售總額超過住院部門。總體而言，緩控釋制劑的銷量均有較好表現(xiàn)，所占市場(chǎng)份額比近半，除此之外的其余劑型在各部門均呈現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。

表1 該院2013至2015年麻醉鎮(zhèn)痛藥品門診、住院患者使用情況

2.2 該院2013至2015年麻醉藥品住院、門診銷售金額排行榜及年增長(zhǎng)率

由表2可見，整個(gè)麻醉鎮(zhèn)痛藥品中銷售單價(jià)最高的是奧施康定(鹽酸羥考酮緩釋片40 mg)，其次依次為多瑞吉(芬太尼透皮貼劑8.4 mg)、美施康定(硫酸嗎啡緩釋片60 mg)；而住院部門銷售金額前三甲的舒芬太尼注射液、瑞芬太尼注射液、美菲康(鹽酸嗎啡緩釋片30 mg)單價(jià)均在60元以上；銷售單價(jià)最低的依次是哌替啶注射液，僅售3.23元，嗎啡注射液以及普通的芬太尼注射液。舒芬太尼注射液和瑞芬太尼注射液年增長(zhǎng)率最快，直至2015年較2013年的銷售金額幾乎翻倍，三年來兩種藥物在整個(gè)麻醉鎮(zhèn)痛藥品中的占比分別為：53%、63%、73%；鹽酸嗎啡片負(fù)增長(zhǎng)率最高，均值達(dá)60%左右。鹽酸嗎啡緩釋片10 mg、鹽酸氫嗎啡酮注射液是在2015年才進(jìn)院的品種，但是氫嗎啡酮注射液銷量極低。

門診三年來的銷售情況見表3，名列前茅的是嗎啡和羥考酮類緩控釋制劑，其中美菲康的門診用量成倍增加，2015年高達(dá)60萬元；緊隨其后的是兩種芬太尼透皮貼劑；隨著2014年新增加的品種鹽酸嗎啡緩釋片(10 mg)、硫酸嗎啡緩釋片(30 mg、60 mg)位置的不斷上移，速釋的嗎啡片和可待因片用量和金額下滑嚴(yán)重。

表2 該院2013至2015年麻醉鎮(zhèn)痛藥品住院銷售金額及年增長(zhǎng)率

表3 該院2013至2015年麻醉鎮(zhèn)痛藥品門診銷售金額及年增長(zhǎng)率

2.3 該院2013至2015年麻醉鎮(zhèn)痛藥品住院、門診利用情況

麻醉鎮(zhèn)痛類藥物DDD值詳見表4，2013至2015年住院部門DDDs前七位的藥品排序基本穩(wěn)定，美菲康的DDDs最大，B/A值也最大，說明該藥價(jià)位相對(duì)較低，使用頻率最高；哌替啶注射液DDDs最小，而氫嗎啡酮注射液因其極高的DDC值，患者需要承擔(dān)高達(dá)400元左右的日均費(fèi)用，導(dǎo)致選擇該藥的頻率也極低；而磷酸可待因片、嗎啡片、芬太尼針的日均費(fèi)用僅是個(gè)位數(shù)，說明使用該類藥物的患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小。

門診的藥物利用情況詳見表5，DDDs排名同樣位居第一的美菲康DDC值不到20元，因其價(jià)廉物美的優(yōu)勢(shì)深受臨床青睞；與住院部DDDs相類似的是，嗎啡、可待因類速效片劑的DDDs位置被新增的緩釋類制劑所取代，使用頻率逐年走低；排在末位的DDDs依舊是哌替啶注射液。

表5 該院2013至2015年麻醉鎮(zhèn)痛藥品門診利用情況

3 討論

3.1 該腫瘤醫(yī)院麻醉鎮(zhèn)痛類藥物整體用藥結(jié)構(gòu)分析

該院麻醉鎮(zhèn)痛類藥物的即釋性制劑大部分以針劑居多，其中，舒芬太尼和瑞芬太尼注射液因鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)且持久、麻醉深度易于控制、蓄積少等優(yōu)點(diǎn)[6]而廣受臨床歡迎，這與該院重建外科大樓，床位和手術(shù)臺(tái)次增多有關(guān)，但其DDC值是普通芬太尼注射液的20倍；加之B/A<1，分別為0.33、0.5，進(jìn)一步證明該類藥物價(jià)格偏高，容易增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而臨床使用時(shí)應(yīng)綜合考慮藥物特性及患者經(jīng)濟(jì)條件，合理選擇藥物[7]。嗎啡針和嗎啡片主用于急性銳痛，由于其作用時(shí)間不持久，并且說明書明確規(guī)定：不適宜慢性重度癌痛病人的長(zhǎng)期使用，因而在該院的使用頻率并不高，但因其較低的DDC且起效快而易被患者所接受，在該院?jiǎn)岱绕瑒┍柔槃┦褂妙l率更高，符合WHO的三階梯用藥原則：口服給藥為主。哌替啶被WHO列為不推薦用于癌痛治療的藥物，該院只用于圍手術(shù)期急性疼痛的止痛，所以其銷售金額和DDDs均墊底。可待因片是弱阿片類屬于第二階梯鎮(zhèn)痛藥物，其銷量和DDDs排序均在嗎啡片之后，這與該院收治的病人結(jié)構(gòu)有關(guān)：患者多為中重度的癌痛病人，不僅符合三階梯中的按階梯給藥原則，也與美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)《癌癥疼痛臨床實(shí)踐指南》中推薦的對(duì)于中度以上癌痛弱化二階梯原則相符。鹽酸氫嗎啡酮注射液是歐美國(guó)家臨床上使用較多的鎮(zhèn)痛藥物[8]。但在該院銷量慘淡，分析這與其高額的DDC值加上在臨床的推廣力度不夠有關(guān)。

銷量突出的8種緩釋制劑占據(jù)整個(gè)藥品比例的一半。嗎啡類緩釋制劑(鹽酸嗎啡緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片)，研究表明兩者對(duì)癌痛患者的止痛效果無顯著差異[9]。鹽酸嗎啡緩釋片(30 mg)作為一款經(jīng)典的麻醉鎮(zhèn)痛代表藥物，其在該院門診銷售金額和DDDs連續(xù)穩(wěn)居第一，由B/A=1可見同步性一致，在住院部門銷售金額排名第三，但DDDs排在第一位，可見該藥使用頻率相對(duì)較高，易于被患者所接受；世界衛(wèi)生組織以嗎啡的消耗量作為衡量一個(gè)國(guó)家改善癌癥疼痛狀況的指標(biāo)，同時(shí)大力提倡無創(chuàng)給藥、特別是口服給藥。為了更好滿足患者個(gè)體化給藥的需求，該院在2014年新購(gòu)進(jìn)鹽酸嗎啡緩釋片(10 mg)并將硫酸嗎啡緩釋片(30 mg、60 mg)的開藥權(quán)限分派給了門診，以便臨床根據(jù)病情需要開具不同類別和劑量的嗎啡制劑，與三階梯中個(gè)體化給藥和口服給藥原則相符。NCCN推薦口服羥考酮是癌痛治療的首選藥物之一，其生物利用度在常用阿片類藥物中最高[10]。在該院兩種羥考酮緩釋片(40 mg、10 mg)的銷量和DDDs表現(xiàn)都不俗，但由于單價(jià)和DDC相對(duì)較高，因此自2013年進(jìn)院使用以來一直未能超越嗎啡類緩釋制劑。芬太尼透皮貼劑與嗎啡緩釋制劑對(duì)中、重度癌痛患者鎮(zhèn)痛效果大致相當(dāng)，但前者的毒副反應(yīng)明顯少于后者，且患者的依從性好，不能口服患者尤其適用，可作為口服強(qiáng)阿片類藥物外的替代治療[11]。因此，在該院透皮貼劑給藥方式成為常用的無創(chuàng)給藥途徑。

綜上所述，考慮到該院的專科性質(zhì)，其購(gòu)進(jìn)藥物的品種、規(guī)格、劑型等可供臨床選擇的范圍較廣，適應(yīng)人群和用藥結(jié)構(gòu)較為合理，符合三階梯給藥原則。

3.2 該院麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的用藥現(xiàn)狀和趨勢(shì)

隨著癌痛治療宣傳力度的加大，人們對(duì)于阿片類藥物認(rèn)識(shí)的不斷深入，該院2013至2015年使用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物總銷售金額呈逐年上升趨勢(shì)，而事實(shí)上，由于住院患者和手術(shù)病人的增多，除了主要用于術(shù)中鎮(zhèn)痛的芬太尼類制劑每年有較大增幅外，其余各類藥物均出現(xiàn)過負(fù)增長(zhǎng)狀態(tài)，不僅與該院新近不少品種分散了消耗量有關(guān)，也與臨床使用麻醉藥品趨于理性有關(guān)，在不增加成癮性和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的前提下合理規(guī)范的使用麻醉藥品并盡可能滿足癌痛患者的鎮(zhèn)痛需求。從藥物品種和用藥結(jié)構(gòu)上分析，該院購(gòu)進(jìn)院和新增加的品種主要是強(qiáng)阿片類藥物，并且以口服類緩釋制劑為主，符合《麻醉藥品臨床指導(dǎo)原則》和《癌癥三階梯指導(dǎo)原則》：首選無創(chuàng)途徑給藥、癌痛病人弱化二階梯、按階梯給藥。由于嗎啡類的“無天花板效應(yīng)”的普及，對(duì)癌癥患者使用嗎啡類藥物的劑量應(yīng)根據(jù)病情需要和耐受性決定，并且癌痛患者使用嗎啡不受極量限制的原則，導(dǎo)致該類藥物臨床接受程度和使用頻率均較高，預(yù)計(jì)未來也會(huì)朝著這種趨勢(shì)發(fā)展。隨著該院藥物品種、規(guī)格和劑型的增多，臨床選擇面更廣，患者對(duì)藥物種類、劑量以及給藥途徑的個(gè)體化需求基本能得到滿足。

3.3 阿片類藥物的選擇和轉(zhuǎn)換

歐洲姑息治療學(xué)會(huì)(EAPC)近期組織專家撰寫的《阿片類藥物癌痛治療指南》指出：羥考酮、氫嗎啡酮和嗎啡的療效無明顯差異，將這三種藥物共同列為第三階梯的首選[12]。該院臨床上對(duì)羥考酮與嗎啡類制劑選擇較多，而新型藥物氫嗎啡酮的銷量?jī)H僅是曇花一現(xiàn)，這與醫(yī)生用藥習(xí)慣及對(duì)該藥認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，因此加強(qiáng)對(duì)新型鎮(zhèn)痛藥物的學(xué)習(xí)和運(yùn)用大有必要。

有數(shù)據(jù)證實(shí)：鹽酸嗎啡緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片和芬太尼透皮貼劑用于晚期癌痛患者鎮(zhèn)痛療效相當(dāng)，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，鹽酸嗎啡緩釋片是癌痛患者鎮(zhèn)痛治療的較佳選擇[13]。所謂阿片類藥物的最佳劑量應(yīng)由鎮(zhèn)痛作用與可耐受不良反應(yīng)之間的平衡所決定，如果患者對(duì)于當(dāng)前使用的麻醉藥品出現(xiàn)不耐受的情況，應(yīng)當(dāng)重新評(píng)估并進(jìn)行等效劑量換算后使用其他阿片類藥物，由此可見阿片類藥物轉(zhuǎn)換的重要意義，盡可能在不增加不良反應(yīng)的同時(shí)減輕患者的痛苦成為臨床鎮(zhèn)痛的最終目標(biāo)。

3.4 總結(jié)與展望

盡管國(guó)內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還存在一定差距，但隨著人們對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥物了解的不斷深入，讓阿片類“成癮性”的觀點(diǎn)不再成為阻礙治療疼痛的絆腳石；短效和長(zhǎng)效類阿片制劑分別讓爆發(fā)性疼痛和持續(xù)性疼痛可控，該類藥物在臨床中的個(gè)體化應(yīng)用趨于更加科學(xué)和合理；期待更多新型麻醉止痛藥物品種和劑型的研發(fā)與推廣，并將其合理應(yīng)用在醫(yī)療行業(yè)、服務(wù)于患者，真正實(shí)現(xiàn)癌痛病人無痛。

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(學(xué)術(shù)編輯：尤厚成)

Analysis of the application of narcotic analgesic drugs in a cancer hospital during 2013-2015

LIU Jing,CHEN Kai-jie,JIA Yi-min

(ChongqingCancerHospital·ChongqingCancerInstitute·ChongqingCancerCenter,Chongqing400030,China)

Objective：To investigate the use of narcotic analgesic drugs in outpatient and inpatient department in a cancer hospital,and to provide reference for rational use of drugs by exploring the structure and trend of clinical medication in a hospital.Methods： The types and numbers of the use of narcotic analgesic drugs were collected from a hospital during 2013-2015,and then taking DDD as objective indicators,retrospectively analyzed in respects of consumption sum,use frequency and DDC,etc.Results：For three years,the sort of narcotic analgesic drugs in a hospital remained stable,total consumption sum increased year by year,and the form of drugs and dosage of oral sustained release preparation increased constantly.The inpatient department is mainly fentanyl preparation and morphine sustained release preparation,and the outpatient department is mainly oral morphine preparation and oxycodone sustained release preparation.The DDDs of morphine hydrochloride sustained release tablets (30 mg) ranked the top,and the DDDs of pethidine injection and hydromorphone injection which was a new variety ranked the bottom.Conclusion：The choice of variety and dosage form of narcotic analgesic drugs in a hospital is more for clinical use.They need follow the principle of oral administration strictly,and the individual treatment is administrated to cancer patients by using the third step drugs such as morphine and related drugs.

Narcotic analgesic drugs;Three-step analgesic ladder;Morphine sustained release preparation;Oral administration;Individualized treatment

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.025

重慶市2013年醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目(2013-2-129)

2016-04-12

劉靜(1985-)，女，藥師。E-mail：172095424@qq.com

時(shí)間：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.050.html

1005-3697(2016)06-0866-06

R95

A