危重癥患者腸內營養不耐受對策分析

譚敏，王曉娟

(1.川北醫學院附屬醫院護理部；2.川北醫學院附屬醫院營養科，四川 南充 637000)

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危重癥患者腸內營養不耐受對策分析

譚敏1，王曉娟2

(1.川北醫學院附屬醫院護理部；2.川北醫學院附屬醫院營養科，四川 南充 637000)

腸內營養不耐受是臨床危重癥患者常見癥狀和一大難題，本文就目前已有對策進展做一分析，以期為臨床有效管理此類患者提供參考。

危重患者；腸內營養不耐受；對策

腸內營養除可以為機體提供所需能量外，還具有保護腸屏障，調節應激及全身免疫反應等作用，因而已被醫療界公認為危重癥患者營養支持的首選途徑[1]。然而，據文獻報道，高達50%～80%的危重癥患者難以耐受腸內營養，表現為胃內潴留增加、返流、嘔吐及腹脹等，不僅致患者營養支持嚴重不足，還可導致肺部感染風險增加，ICU住院日延長及死亡率上升[2-3]。因此，如何有效促進腸內營養在危重癥患者中順利實施具有重要意義。本研究采用主題詞、關鍵詞和題名檢索等方式，以危重癥、腸內營養、耐受性、不耐受、腸道并發癥等為檢索詞，搜索了中國知網、萬方、PubMed、外文期刊檢索等數據庫，對國內外相關文獻進行了全面復習，現將提高重癥患者腸內營養耐受性的對策及研究趨勢綜述如下。

1 促動力藥物

歐洲及美國腸外腸內營養學會推薦，對于不能耐受腸內營養的危重患者，可以考慮靜脈使用紅霉素及胃復安[4-5]，加拿大的危重癥臨床營養實踐指南因考慮到紅霉素的副作用則推薦使用胃復安[6]。但多巴胺D2受體阻滯劑胃復安對危重患者的促動力效應并不太理想，對顱腦損傷患者更是療效甚微，且患者容易對其產生快速耐受[7]。研究報道靜脈使用胃動素受體激動劑紅霉素效果更佳，促進了包括創傷在內的危重患者對腸內營養的耐受[8]。然而紅霉素也存在嚴重的快速耐受現象，因此其使用周期不應超過3～4 d[9]。近期有文獻報道同時給予紅霉素和胃復安比單用紅霉素或胃復安更有效，且可以適當緩解快速耐受的問題，可以考慮作為危重患者和顱腦損傷患者目前的一線促動力治療方案[7,10]。但紅霉素也存在誘導室性心律失常的危險，當藥物血清濃度達到30 mg/mL時就可誘發，而靜脈應用作為促胃動力作用的100 mg劑量的紅霉素已經達到了此血清濃度。另外，如患者同時存在心臟方面的基礎疾病或低鉀血癥、低鎂血癥時，則更易誘導心律失常的發生[9]，因此，臨床還應根據患者具體情況，權衡利弊予以應用。

有研究報道經胃管注入麻醉藥阻滯劑納洛酮可顯著改善使用阿片樣藥物的危重患者對腸內營養的耐受性，降低胃潴留量，增加腸內營養量的攝入并降低了呼吸機相關性肺炎的發生；一種新藥愛維莫潘也可以顯著抑制阿片樣藥物對胃腸道的副作用[11]。近期陸續有研究發現，由胃粘膜的內分泌細胞分泌的胃腸激素Ghrelin與重癥患者胃腸動力有密切關系[12]，外源性給予Ghrelin可以逆轉小鼠、兔及狗由手術、膿毒癥和嗎啡誘導的腸梗阻，還可以促進健康志愿者、糖尿病性、特發性及神經源性胃輕癱患者的胃排空，Ghrelin有望成為一種新型有效的促動力藥物[9,13]。

2 維護腸道菌群

近年來，人們逐漸認識到腸道微生態平衡與胃腸動力及神經傳遞等密不可分[14-15]。腸道在處于無菌狀態下時腸動力發生障礙，當乳酸桿菌、雙歧桿菌及梭狀芽孢桿菌等定植于腸道時，運動模式則可恢復正常，而大腸桿菌的定植卻導致相反的結果出現[16]。然而，疾病的打擊以及臨床抗生素藥物的廣泛使用常使益生菌類如乳酸菌、雙歧桿菌、擬桿菌等顯著減少甚至消失，致使危重癥患者胃腸動力障礙進一步加重[17]。研究報道，外源性補充益生菌可以提高早產兒的胃排空率，減少嘔吐及食物返流等的發生，顯著縮短早產兒達腸內營養目標量的時間，減少住院日[18-19]；提高重癥腦卒中、顱腦損傷患者對腸內營養的耐受性，減少不耐受癥狀的發生[20-21]，調節重癥患者胃腸類激素水平[20]，修復重型顱腦損傷大鼠模型腸間質Cajal細胞及其網絡叢[22]，但益生菌類對臨床重癥患者的促動力效應及其內在機制還需進一步的探索及臨床驗證。

3 早期腸內營養

傳統觀點認為經胃腸給予營養應在有表明腸道功能恢復或存在的情況下，比如能聞及腸鳴音，存在肛門排氣或排便等，才能開始腸內營養。但對于危重患者，目前認為并不一定要在聞及腸鳴音或有肛門排氣排便后才開始給予腸內營養[4]。腸鳴音只能表明腸道有收縮性，但并不與腸黏膜的完整性、腸屏障功能及腸吸收功能相關。相反，早期給予腸內營養不僅可以維護腸道的完整性，調節應激及全身免疫反應，還可以刺激局部血流，誘導膽囊收縮素、蛙皮素、膽鹽等物質的分泌，促進腸動力[4]，延長禁食則會導致腸黏膜萎縮和各種酶活性下降，加重腸功能紊亂[13]。Kompan的一項隨機對照實驗表明，只要合理實施，早期腸內營養可降低嚴重創傷患者(ISS評分>20)上消化道不耐受情況的發生率，并減少醫源性肺炎的發生[23]。Martindale等[24]報道，只要血液動力學穩定，患者即便是存在輕到中度的腸梗阻，給予腸內營養也安全可行。美國腸外腸內營養學會及加拿大臨床營養實踐指南均鼓勵在血液動力學穩定(未使用大劑量的兒茶酚胺類藥物、未使用大量液體或血液制品復蘇，以維持細胞灌注，平均動脈壓>60 mmHg)的基礎上應早期(入院后24～48 h內)給予危重患者腸內營養[4,6,25]，歐洲腸外腸內營養學會甚至建議應提前至24 h內給予[5]。

4 采取合理臥位

Reignier的一項隨機對照實驗表明，采用俯臥位的機械通氣患者，抬高床頭25°可以促進患者對腸內營養的耐受，并較對照組更快達到了腸內營養的目標喂養量[26]。Drakulovic報道半臥位(抬高床頭45°)顯著降低了機械通氣患者肺炎的發生率，尤其降低了同時給予了腸內營養的機械通氣患者的肺炎發生率，其原因有可能與減少了胃內容物胃食管返流有關[27]。一項前瞻性的大樣本調查研究也顯示，抬高床頭≥30°的機械通氣危重患者，其胃內容物誤吸的發生率顯著低于床頭抬高<30°的患者(P<0.001)[28]。美國腸外腸內營養協會及加拿大臨床營養實踐指南建議凡是給予腸內營養的患者，無禁忌癥存在時，均應抬高床頭30°～45°[4,6,29]。但證據顯示臨床對床頭抬高的執行情況并不理想[29]，Metheny等[28]的調查顯示只有38%的患者床頭抬高達到了30°以上，Grap等[30]的調查也顯示患者床頭抬高平均只達到了21.7°,其中72%的患者低于30°，39%低于10°。而國外一項對93位參與危重護理的醫護人員的調查顯示，只有專職的監護工作者和營養師了解床頭抬高的潛在好處，而所有57位參與調查的護士均擔心采取此種體位會加大骶尾部壓瘡發生的危險，或表示沒有醫囑強調采用此種體位[31]。因此，美國腸外腸內營養協會建議采用醫囑貫徹執行并加強對醫護人員的培訓[29]。

5 選擇恰當的喂養方式及方法

文獻報道，對經胃給予腸內營養不能耐受的患者，插管至幽門后給予腸內營養可以提高患者對腸內營養的耐受，患者可以更易更快達到目標喂養量，但進一步分析卻發現經幽門后喂養較經胃喂養并不能降低肺炎的發生率，兩者之間對死亡率的影響也無明顯差異[32-33]，且由于插管至幽門后其技術難度較大，所需成本也較高，因此，在有條件的情況下，對反復性出現胃內潴留過高且不能耐受腸內營養的危重患者可以考慮經幽門后喂養。

采用緩慢持續滴入的方法可提高危重患者對腸內營養的耐受[4,29]，通常以10～40 mL/h的速度開始，如能耐受則每8～12 h以10～20 mL/h的速度遞增[29]。可用微量泵輔助以對滴速進行更好的控制，從而提高耐受性[29]。

6 制定腸內營養標準實施規程

患者入院即評估患者的營養狀況及病情，并在評估的基礎上制定符合個體的由護士具體實施的標準腸內營養實施規程對提高所有危重患者耐受腸內營養至關重要。一系列文獻報道，貫徹執行腸內營養實施規程并由護士逐日記錄腸內營養給予情況可以促進腸內營養的早期給予、喂養的速率、對腸內營養的耐受，并提高達到目標能量的總百分比[23,26,34-35]。這樣的實施規程應明確腸內營養液開始以及應達到的目標速度，倡導及早實施腸內營養，對胃潴留進行明確的界定并提供具體的處理方案，沖洗胃管的頻次，應調整或停止腸內營養的具體情況，調整的具體方法，應達到的目標喂養量等。

7 控制血糖

研究報道，危重病人血糖增高與腸內營養不耐受有著密切關系，控制血糖可以促進對患者的喂養和患者生存率[36]。對糖尿病性胃病的研究也發現高血糖對胃排空有很大的抑制作用，控制血糖是治療胃輕癱的重要措施[37]。研究表明將血糖控制在4.4～6.1 mmol/L之間顯著降低了危重患者膿毒癥的發生率，減少了ICU住院日及住院期間死亡率[38]。但由于嚴格的控制血糖有可能導致低血糖發生，美國腸外腸內營養協會推薦行營養支持的危重患者應最好控制血糖于6.1～8.3 mmol/L[4]。

8 選擇合適的腸內營養配方并防止污染

美國腸外腸內營養協會建議在患者發生腹瀉時，可以考慮給予含可溶性纖維素如水解果膠或低肽配方制劑的腸內營養[4]。且纖維素可作為益生元成分對患者發揮有益作用[9]。而文獻報道的臨床對肽制劑的應用效果卻不太理想，與整蛋白配方的腸內營養制劑相比，患者腹瀉發生率、攝入的能量及蛋白量無明顯差異，且肽制劑價格昂貴，因此歐洲腸外腸內營養協會及加拿大臨床營養實踐指南均不建議使用[5-6]。而可溶性的纖維素也限于血液動力學穩定的患者，對于有發生腸缺血危險和嚴重動力障礙的危重患者，可溶及不可溶的纖維素均應避免，因不可溶纖維素似乎不能降低腹瀉的發生率，且有創傷患者給予不可溶纖維素的腸內營養而發生腸梗阻的病例報道[4]。另外，起初應為患者提供等滲濃度的腸內營養制劑，以提高其耐受能力[29]。加強管理，防止腸內營養液及輸注器具的污染，每次準備的營養液如存放于冰箱不應超過24 h，暴露于室溫則不應超過4 h，密封的EN配方可以據廠家說明懸掛24～48 h，輸注器具也應每24 h更換，并防止工作人員手帶來的污染[29]。

9 嚴密監測不耐受情況

監測并評價腸內營養的耐受情況是腸內營養實施過程中的基本要素。目前尚缺乏可靠的手段及標準判斷胃內容物的誤吸、返流、胃排空情況以及腸動力和腸吸收功能，也因此很大程度上阻礙了對這方面的研究。在缺乏更可靠可行的監測手段之前，監測患者腸鳴音及肛門排氣排便情況，體格檢查是否存在腹脹、通過腹部X攝片、胃潴留量的測定仍然是臨床判斷腸內營養耐受情況的重要手段[4]。但目前對胃殘留量測定的意義、測定時間的間隔、最大胃殘留量的界定以及抽吸出的胃內容物應丟棄還是回輸已存在很大爭議[39]。美國腸外腸內營養協會認為當胃殘留量<500 mL，不伴有其他不耐受癥狀時，應避免中斷腸內營養[4]。

10 小結

危重癥患者對腸內營養不耐受是臨床醫護人員需要重視和面臨的一大難題。首先，從疾病出發，保證血液動力學穩定、減輕應激炎癥反應、維持水電質平衡等是至關重要的措施，但在腸道有一定功能的基礎上不斷改進腸內營養喂養技術和喂養方案，注重各輔助環節，使之更適應腸道在病理狀態下的承受能力，就能有效保護腸粘膜屏障，促進腸蠕動盡快恢復，防止腸源性感染，降低機體高代謝狀態，改善機體營養狀況，阻斷惡性循環，提高免疫力，促進患者康復。

深入探討危重癥患者的胃腸功能障礙機制，探尋有效減輕應激、促進胃腸動力和吸收的藥物及有效可行的監測手段，如何優化腸內營養的給予和減少腸內營養相關并發癥都是我們需要繼續關注的熱點問題。

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(學術編輯：張天英)

Analysis of the current management of the enteral nutrition intolerance in critically ill patients

TAN Min1,WANG Xiao-juan2

(1.DepartmentofNursing；2.DepartmentofClinicalNutrition，AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege，Nanchong637000，Sichuan，China)

Enteral nutrition intolerance is a common complication and difficult issue in critically ill patients.This review discusses the current trends in clinical management to provide suggestions for clinicians and nurses.

Critically ill patients;Enteral nutrition intolerance;Management

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.034

四川省教育廳科研項目(12ZB039)

2016-10-14

譚敏(1981-)，女，碩士，主管護師。E-mail：mintan81@163.com

時間：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.068.html

1005-3697(2016)06-0897-04

R473.5

A