射頻消融導管聯合支架介入治療惡性梗阻性黃疸的臨床研究

趙秋盛 黃少輝

·非血管介入·

射頻消融導管聯合支架介入治療惡性梗阻性黃疸的臨床研究

趙秋盛 黃少輝

目的 探討經皮肝穿刺膽道腔內射頻消融（RFA）聯合支架介入治療惡性梗阻性黃疸的效果及安全性。 方法 納入無法行手術切除的惡性梗阻性黃疸患者共13例，均接受經皮肝穿刺膽道腔內RFA聯合支架植入術，觀察手術并發癥、黃疸緩解情況并密切隨訪術后1、3、6個月的支架暢通情況及生存時間。 結果 所有患者均成功接受手術治療，術后無膽道穿孔、膽漏、膽汁性腹膜炎等嚴重并發癥發生，術后1周，患者血清總膽紅素水平較術前顯著降低[（95.4±83.0）μmol/L vs. （196.4±148.4）μmol/L, t=5.156，P＜0.01]，黃疸緩解率為61.5％。隨訪術后1個月、3個月支架通暢率均為100％，6個月支架通暢率為80％（8/10）。1個月存活率為100％（13/13），3個月存活率為92％（12/13），6個月存活率為77％（10/13），其中2例分別于65 d、132 d后死于晚期腫瘤嚴重消耗，1例97 d后死于彌散性血管內凝血。2例患者在術后4～5個月內黃疸復發，再次行RFA并重新放入金屬支架。 結論 聯合支架植入治療在短期內能有效且安全地延長惡性梗阻性黃疸患者膽道支架通暢時間及無癥狀生存時間，其遠期療效尚需進一步探討。

射頻消融術； 支架； 介入治療； 惡性梗阻性黃疸

惡性梗阻性黃疸可由胰腺癌、膽管癌等惡性腫瘤直接侵犯或壓迫肝外膽道致膽汁排出受阻而引起[1]。目前對于預期壽命大于3個月的惡性梗阻性黃疸患者，主要采用經皮肝穿刺膽道引流（Percutaneoustranshepatic cholangial drainage，PTCD）加自膨式金屬支架的姑息治療，但約50％以上的術后患者可因膽泥形成等因素出現支架再狹窄，成為黃疸復發的主要原因[2]。射頻消融（Radiofrequency ablation, RFA)用于實體腫瘤的治療已經趨于成熟，針對惡性膽道梗阻聯用雙極RFA導管可望成為延長支架通暢時間的有力手段。我們首次在粵東潮州地區開展應用RFA導管聯合支架植入治療惡性梗阻性黃疸，收效良好，延長了患者膽道和支架的通暢時間，緩解黃疸、減輕痛苦?，F將該方法的可行性、安全性及短期臨床療效總結如下。

資料與方法

一、一般資料

前瞻性納入我院2014年5月—2015年8月因惡性黃疸入院治療的患者：經病理穿刺活檢或CT、MRI等影像學檢查提示為膽胰系統惡性腫瘤；不能外科手術切除或本人不愿行外科手術治療者；無嚴重心、肺等并發癥，能良好耐受手術；簽署手術志愿書及知情同意書。一共收集了13例患者，男7例，女6例；患者年齡42～75歲，平均（60.2±10.7）歲；其中胰腺癌4例，肝門部膽管癌5例，膽囊癌2例，膽總管下段癌3例。

二、設備與器械

射頻消融導管：Habib EndoHPB(Emcision London, UK)雙頻射頻探頭直徑8Fr（2.6 mm），長1.8 m，可通過0.035英寸導絲操作，導管末端具有兩個距離8 mm的環狀電極，遠端電極距離引導邊緣5 mm，能夠產生長徑2.5 cm的局部凝固壞死灶。

射頻發射器：RITA1500X（RITA Medical Systems Inc, Fremont, California, USA），膽道內射頻消融時頻率為400 KHz，設置輸出功率10 W，每一梗阻部位消融時間1.5～2.0 min，停止1 min后移動導管。

三、操作方法

所有患者前期均接受經皮肝穿刺膽汁引流術，待1～2周內穿刺道成熟、膽管壁水腫消退后，給予經皮膽道腔內RFA聯合膽道內支架植入治療?；颊咂脚P，常規消毒右季肋區，全程動態心電監護，透視下以右側腋中線第7～9肋間為穿刺點，2％利多卡因局麻后，用穿刺針在右肝管穿刺，成功穿刺右肝管后，置入導絲退出穿刺針，沿導絲置入擴張管，行經皮肝穿刺膽管（PTC）造影顯示膽道梗阻的部位、范圍及程度（圖1），更換超滑導絲通過膽總管梗阻段進入十二指腸，經導絲插入雙極射頻導管，透視下準確將射頻電極定位于腫瘤所致梗阻部位，使目標組織位于電極之間（圖2），首先選擇近膽總管下端狹窄處；開始射頻消融治療，輸出功率設置為10 W。射頻輸出時間1.5～2 min。射頻消融結束后選擇性放置直徑10 mm自膨式金屬支架內引流，支架兩端均超過梗阻段至少1 cm。再造影見膽道通暢（圖3），常規留置膽道外引流管。術前及術后予生理鹽水做膽道沖洗（1次/d），同時給予保肝利膽及對癥支持等處理。

四、效果評價

詳細記錄患者治療前后黃疸變化及總膽紅素的下降情況，術后1周總膽紅素值下降＞50％或恢復到正常值為黃疸緩解。通過持續6個月的電話隨訪及長期門診復查了解支架的通暢及患者生存情況。

五、統計學方法

所有數據統一錄入電腦，利用Microsoft Excet 2007及SPSS19.0統計學軟件進行處理，治療前后血清總膽紅素比較用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、手術情況

圖1 術前造影示膽管下段狹窄

圖2 引入射頻消融導管后

圖3 消融支架放置后

所有患者均順利完成手術。造影顯示膽道梗阻的長度為2.0～4.8 cm，平均（3.2±0.9）cm，部分狹窄長度超過2.5 cm或梗阻部位較多的患者行分段消融，射頻消融次數為1～2次/例，其中3例患者消融2次。所有患者在消融后均放置膽管支架，支架直徑8～10 mm，長度4～8 cm，共放置支架15枚，對1例肝門部膽管癌的狹窄部位進行了球囊擴張以便后續的操作，其中兩例各放置金屬支架2枚。手術時間為60～120 min，平均（89±19）min。

二、并發癥及處理

術后1例患者引流管內出現一過性血性膽汁，予密切觀察，12 h后恢復正常，余無特殊不適，心電監護無明顯異常，無膽道穿孔、膽漏、膽汁性腹膜炎等嚴重并發癥發生。

三、療效及隨訪結果

血清總膽紅素：術前為35.3～412.7 μmol/L，平均（196.4±148.4）μmol/L，支架植入1周后為14.9～230.4 μmol/L，平均（95.4±83.0）μmol/L，低于術前（t=5.156，P＜0.01）；支架植入1月后為16.8～197.3 μmol/L，平均（83.6±70.6）μmol/L，低于術前（t=4.898，P＜0.01 ），與術后1周對比差異無統計學意義（t=1.712，P＞0.05）。

患者皮膚、鞏膜黃染及腹脹、納差等癥狀均明顯改善，術后1周黃疸緩解率為61.5％（8/13）。密切隨訪術后1個月支架通暢率為100％，3個月支架通暢率100％（12/12），6個月支架通暢率為80％（8/10），6個月隨訪期內的支架通暢時間中位數為144（123～180）d。1個月存活率為100％，無黃疸復發；3個月存活率為92％（12/13），1例術后65 d死于胰腺癌全身轉移嚴重消耗死亡，余無黃疸復發；6個月存活率為77％（10/13），1例術后97 d死于復發黃疸引起的彌散性血管內凝血（DIC），1例術后132 d死于晚期腫瘤嚴重消耗。另外，2例患者在術后4～5個月內黃疸復發，行PTCD證實為支架內閉塞并再次行腔內射頻消融，重新放入金屬支架，余無黃疸復發。

討 論

本研究采用經皮肝穿刺膽道內RFA聯合植入內支架術，結合了傳統的膽道支架植入與RFA的特點，通過經皮穿刺膽道的途徑，使用雙極RFA射頻消融導管先對腫瘤部位進行局部RFA治療，再植入支架；或對PTCD術后再狹窄膽道或支架內腫瘤堵塞，再次進行RFA。

既往國內外較多的研究已經證實了內鏡下膽道射頻消融術在惡性膽道梗阻及支架再狹窄治療上的有效性及安全性[3-6]。且有文獻中采用內鏡或經皮肝穿刺途徑行姑息性支架植入治療梗阻性黃疸的患者，其支架的中位通暢時間為6～8個月[7]。而經皮肝穿刺膽管RFA相比內鏡下膽道RFA具有穿刺較容易、可重復性較高、并發癥相對少，不易引起胰腺炎、消化道出血或穿孔等并發癥的優點，且經皮肝穿刺經過B超引導，避免損傷到重要組織及血管，對高位梗阻來說經皮肝穿刺RFA更為容易[8]。國內外均有報道，采用經皮肝穿刺膽管RFA即使在支架再次出現閉塞仍能反復進行膽道內射頻治療[8-10]。本研究術后隨訪6個月，患者術后的中位生存時間為97（65～180）d，支架通暢的中位時間144（132～180）d，無明顯并發癥發生。這與2012年Mizandari等[6]的研究結果大致一致，Mizandari等[6]對39例患者進行經皮經肝穿刺膽管內射頻消融治療，在消融治療后即刻進行膽管支架植入術，患者術后中位生存時間是89.5（14～260）d，支架通暢中位時間84.5（14～260）d，未發生明顯的并發癥。該研究表明射頻消融導管聯合支架植入治療在隨訪期內能有效的延長膽道支架通暢時間及患者無癥狀生存時間，為提高患者生活質量、延長生命創造了條件。不足之處在于目前多是小樣本的臨床回顧性研究，還需開展前瞻性的臨床對照研究并對其長遠療效進行評價。

1 Krokidis M, Hatzidakis A. Percutaneous minimally invasive treatment of malignant biliary strictures: current status[J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2014，37(2):316-323. doi: 10.1007/s00270-013-0693-0..

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3 Steel AW, Postgate AJ, Khorsandi S, et al. Endoscopically applied radiofrequency ablation appears to be safe in the treatment of malignant biliary obstruction[J]. Gastrointest Endosc，2011，73(1):149-153. doi: 10.1016/j.gie.2010.09.031.

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Clinical study of percutaneous intraductal radiofrequency ablation plus biliary stenting for malignant biliary obstruction

Zhao Qiusheng, Huang Shaohui.The Hospital of Chaozhou,Chaozhou 521011,China

Objective To investigate the safety and feasibility of percutaneous intraductal radiofrequency ablation(RFA) plus biliary stenting in the treatment of malignant biliary obstruction. Methods Thirteen patients with unresectable malignant obstructive jaundice were selected, then underwent percutaneus intraductal radiofrequency ablation plus metallic biliary stent placement. Clinical efficacy was evaluated by observing the operative complications, remission of jaundice, and the stent patency and survival rate at 1,3,6 months were recorded. Results All the patients underwent the intraductal RFA . No complications such as perforation, biliary leakage or bile peritonitis occurred. Serum total bilirubin was statistical signifcantly decreased in 1 week[195.4±83.0)μmol/L vs (196.4±148.4)μmol/L, t=5.156, P＜0.01], and the jaundice remission rate was 61.5％. The 1,3 month patency rate was 100％, the 6 month patency rate was 80％ (8/10). The 1 month survival rate was 100％, The 3,6 month survival rate was 92％ (12/13) and 77％ (10/13) respectively. Two patients dead of serious drain with advanced tumors in 65,132 days after operation respectively, and one patient dead of disseminated intravascular coagulation in 97 days. Jaundice recurrence occurred in two patients in 4～5 months after the procedure were controlled after received the interventional treatment again. Conclusions Percutaneous intraductal radiofrequency ablation(RFA) can effectively and safely prolong the stent patency and survival time of patients with malignant biliary obstruction, although its long-term effcacy needs to be further proved.

Radiofrequency ablation; Stent; Interventional treatment; Malignant biliary obstruction

2015-11-01)

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.009

521011 廣東省潮州市潮州醫院

趙秋盛，黃少輝.射頻消融導管聯合支架治療惡性梗阻性黃疸的臨床研究[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2016,4（1）：32-35.