王新陸教授治療內科雜病經驗舉隅

鄒　勇王興臣（　山東煙臺毓璜頂醫院中西醫結合科，煙臺　64000；　山東中醫藥大學第二附屬醫院腦病科，濟南　5004）

王新陸教授治療內科雜病經驗舉隅

鄒勇1王興臣2
（1山東煙臺毓璜頂醫院中西醫結合科，煙臺264000；2山東中醫藥大學第二附屬醫院腦病科，濟南250014）

選取跟師臨診驗案5則，分別是不寐案、五更瀉、脂質沉積性肌病、肩周炎、乳腺增生，管窺老師臨證思維方法。關鍵詞：王新陸；內科雜病；不寐；五更瀉；脂質沉積性肌病；痿證；痹證；肩周炎；乳癖

王新陸教授善治內科雜病，在國內首創血濁辨治雜病理論，隨師侍診，收獲頗多，茲錄驗案數則。

1　不寐案

徐某，女，56歲。2015年4月20初診。主訴：頭暈眼脹8年。有高血壓病史，時高時低，平素眼泡腫，寐差，心胸憋悶，有鼻炎，舌淡紅、苔少，右脈弱，左寸脈弦。中醫診斷：不寐西醫診斷：失眠，辨證：肝陽上亢，心神不寧；治則：平肝潛陽，養心安神；處方：建瓴湯加減。白芍30 g，牛膝30 g，代赭石30 g，牡蠣15 g，酸棗仁15 g，柏子仁15 g，炙甘草6 g，浮萍6 g，山藥30 g，生地黃15 g，生龍骨15 g，生麥芽15 g。

二診：頭暈減輕，瞼腫消失，脈較弱。上方去浮萍，繼續服7劑。

按：建瓴湯出自張錫純 《醫學衷中參西錄》［1］，用于預防腦充血之證，張氏認為，腦充血證即 《內經》之所謂 “厥證”，列舉了腦充血之五案，張錫純謂：建瓴湯可用于下述所列證之一、二者：①尺脈弦硬而長，或寸盛尺虛，或大于常脈數倍，而毫無緩和之意；②其頭目時常眩暈，或覺腦中昏憒，多健忘，或常覺疼，或耳聾目脹；③胃中時覺有氣上沖，阻塞飲食不能下行，或有氣自下焦，上行作呃逆；④心中常覺煩躁不寧，或心中發熱，或睡夢中神魂飄蕩；⑤或舌脹、言語不利，或口眼歪斜，或半身似有麻木不遂，或行動腳踏不穩、時欲眩仆，或自覺頭重足輕、腳底如棉絮。該患者因頭暈眼脹就診，同時伴有高血壓和睡眠較差的癥狀，恰恰符合張錫純的上述 “建瓴湯證”，故而用之如桴鼓相應。本方意在滋補肝腎之陰，以潛鎮肝陽之亢。年邁之人，年逾四旬以后，“陰氣自半”，肝腎陰虧，肝陽易亢，肝臟體陰而用陽，肝陽上亢，肝氣上逆，必挾肝血上沖，上擾清空，發為眩暈。本方以生地、生山藥、懷牛膝補益肝腎之陰，引血下行；生赭石、生龍骨、生牡礪平肝潛陽；白芍養血柔肝，平抑肝陽；柏子仁潤腸通便，張氏謂其能 “涵濡肝木”，“滋潤腎水”。腎水得滋，肝陽得潛，氣血下行，同時心神得養，故而服后，眩暈可除，睡眠轉好。正如張氏所言：服后能使腦中之血如建瓴之水下行，腦充血之證自愈。

2　五更瀉

湯某，女，66歲。2013年6月8日初診。主訴：腹痛、腹瀉3年余。患者3年前出現腹痛、腹瀉，時輕時重，反復發作。曾在北京某醫院確診為過敏性結腸炎，并服中藥多劑，癥狀減輕，但停藥后又復發。來我院做胃腸鋇劑透視，診為十二指腸球部潰瘍、胃竇炎、過敏性結腸炎；B超檢查肝、膽、腎、胰、脾未見異常。患者每天早晨5時左右腹痛腹瀉1～2次，呈稀便而有粘液，瀉后痛減，遇涼即瀉，喜得溫按。面色萎黃，納呆食少，乏力肢冷，舌質淡、苔薄白，脈細弱。西醫診斷：過敏性結腸炎；中醫診斷：五更瀉；辨證：脾腎陽虛，溫運無力；治則：溫腎健脾、滲濕止瀉。處方：黨參15 g，炒白術10 g，炒山藥30 g，茯苓10 g，炒扁豆15 g，陳皮10 g，蓮子肉10 g，砂仁10 g，薏苡仁15 g，桔梗10 g，補骨脂10 g，炒吳茱萸6 g，炙甘草6 g；6劑，水煎服。

二診腹痛大減，食欲好轉，腹瀉亦止，大便基本成形。效不更方，繼服6劑。

三診腹痛消失，大便正常，僅見脘腹輕度作脹。上方加厚樸10 g，炒萊菔子10 g，再服6劑亦鞏固療效。半年后未復發。

按：五更瀉，又名雞鳴泄，腎泄。病因是由腎陽不足，命門火衰，陰寒內盛所致。病久漸虛，脾病損腎，則脾腎陽虛。腎陽不足，命門火衰，不能蒸化。黎明之前，陰氣盛，陽氣未復，脾腎陽虛者，胃關不固，腸鳴即瀉，因而又稱 “五更泄 ”、“雞鳴泄”；瀉后腑氣通則安；腎虧則腰膝酸冷，脘腹畏寒，形寒肢冷，四肢不溫；腎陽虛衰，命門火衰，溫煦無力。舌質淡，脈細弱均為脾腎陽虛之征。

本方是以參苓白術散為基礎方，外加補骨脂、吳茱萸而成，方中以人參、白術、茯苓、甘草 （即四君子湯）平補脾胃之氣，以補骨脂、吳茱萸來散寒止痛，助陽止瀉，溫補腎陽，以白扁豆、薏苡仁、山藥之甘淡，蓮子之甘澀，助白術既可健脾，又可滲濕而止瀉。以砂仁芳香醒脾，促中州運化，通上下氣機，吐瀉可止。桔梗為太陰肺經的引經藥，入方，如舟車載藥上行，達上焦以益肺氣，后諸證皆消，僅見脘腹輕度脹滿，因而以厚樸、萊菔子行氣消積，下氣除脹。

3　脂質沉積性肌病

患者李某，女，56歲。2012年9月5日初診。主訴：發作性四肢無力1年，加重伴雙下肢麻木半年。近1年四肢無力頻繁發作，先以雙下肢無力為主，邁步抬腿費力，行走緩慢呈鴨步態，尚能獨自行走，生活基本自理，后逐漸向上發展。近半年開始出現駝背、腰肌無力，抬頭無力、雙上肢無力活動受限，抬舉胳膊不能達耳際，不能梳頭，呈持續性加重，伴雙下肢麻木不適，麻木亦呈持續性，自雙腳開始，現逐漸發展全雙下肢膝蓋。追溯病史，患者近幾年不能食肉，長期素食，吃肉則惡心欲吐。查體：低頭弓腰體位，行走呈鴨步態，四肢肌張力略減低，四肢近端肌力4級，遠端5級，雙下肢膝蓋以下疼痛減退，深感覺無異常，病理征陰性。舌質淡，舌苔白，脈細弱。輔助檢查：血清ALT（谷丙轉氨酶）367 U/L，AST（谷草轉氨酶）1464 U/L，LDH（乳酸脫氫酶）3924 U/L，HBDH（α羥丁酸脫氫酶）3683 U/L，CK（磷酸肌酸激酶）4271 U/ L，CK-MB（磷酸肌酸激酶同功酶） 260 U/L，血沉96 mm/h；神經/肌肉病理學檢查報告脂質沉積性肌病。西醫診斷：脂質沉積性肌病。中醫診斷：痿證。辨證：脾胃虛弱。治則：補中益氣，健脾升清。處方：參苓白術散合補中益氣湯加減。人參10 g，茯苓10 g，白術15 g，山藥30 g，柴胡5 g，葛根15 g，升麻5 g，當歸10 g，赤芍10 g，黃芪15 g，薏苡仁15 g，陳皮10 g，砂仁5 g，淫羊藿10 g，川斷10 g，雞血藤15 g，丹參10 g，桂枝10 g，焦山楂10 g。水煎服，每日1劑，服藥14劑。

二診：患者食欲漸增，感肢體較前有力，可自行站立及短距離行走，抬頭有力。繼續服藥28劑后患者明顯好轉，可行輕微體力勞動，隨訪至今未復發。

按：中醫將脂質沉積性肌病歸為 “痿證”范疇，即肢體筋脈遲緩，軟弱無力，不能隨意運動，或伴有肌萎縮的一種病癥。《內經》對痿證的病因、病機及治療作了詳細的論述：痿證的發生，或因外感六淫，或由內傷七情及飲食勞倦等；痿證的病機，《靈樞·口問》所講：“人之亸者，何氣使然？岐伯曰：胃不實則諸脈虛，諸脈虛則筋脈懈惰，筋脈懈惰則行陰用力，氣不能復，故為亸。”即脾失健運，升降失常，氣虛血弱，筋脈失養為基本病機；痿證的治療，《素問·痿論》提出 “獨取陽明”、“各補其滎而通其俞，調其虛實，和其逆順”及 “各以其時受月”，《素問·太陰陽明論》亦有 “脾病而四肢不用”之說。由此可見痿證治療當從調理脾胃著眼。①痿證之起，源于脾胃：《素問·太陰陽明論》篇云：“脾者土也，治中央，常以四時長四臟……臟腑各因其經而受氣于陽明，故為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，日以益衰，陰道不利，筋骨肌肉無氣以生，故不用焉”。脾胃主運化，具有升清降濁之能，泌別清濁之職。飲食物的消化、吸收與排瀉以及脂類的代謝這一過程是脾胃攝入與運化水谷的功能表現之一。體內水谷的正常吸收、利用及排泄，其正常代謝過程有賴于脾胃運化功能，以及升清與降濁的機制正常與否。脾氣健運，升降有序，水谷之清 （精氣）輸布全身發揮其滋潤濡養作用；水谷之濁 （廢物）排出體外。若脾運失健，升降失常，清濁相混，是以濁物 （脂質）沉積為患，從而導致氣血虛弱，絡脈瘀滯，機體失于溫煦、濡養，痿證形成。②脾胃居中焦，主肌肉四肢：脾居中州，斡旋氣機，為后天之本，五臟六腑之海，氣血生化之源，所有臟腑組織及四肢百骸皆需脾胃所運化的水谷精微來濡養。《素問·痿論》曰：“脾主身之肌肉”，脾主運化水谷，精微、津液，以化生氣血，并將其輸送到全身各處肌肉，以供肌肉之營養，保證肌肉活動的充分能量，因此人體肌肉的豐滿強健與否和脾之運化功能的強弱息息相關。脾胃運化功能的正常與否，關系到四肢肌肉所需的水谷精微。若脾胃功能健旺，則飲食得增，氣血精液充足，筋脈得以濡養，四肢強健，痿證可得以恢復。3.獨取陽明，治在脾胃：《素問·痿論》篇云：“治痿者獨取陽明”，主要指采用補益脾胃的方法治療痿證，臨床可以從三方面來理解：一是不論選方用藥，針灸取穴，都應重視補益脾胃；二是 “獨取陽明”尚包括清胃火、祛濕熱，以調理脾胃；三是臨證時要重視辨證施治。《醫宗必讀·痿》云［2］：“陽明者胃也，主納水谷，化精微以資養表里，故為五臟六腑之海，而下潤宗筋……主束骨而利機關”。脾主運化，脾虛則五臟失濡；脾為后天之本，五臟之傷，久亦損脾，雖痿在四末，病實發于中焦，因為脾與胃同居中焦，互為表里，生理病理都密不可，共同完成化生氣血、濡養周身的功能，故調理脾胃在痿證治療中具有重要作用。因此，在應將調理脾胃作為治療痿證的重要手段。

4　肩周炎

李某，女，50歲。2009年9月10日初診。主訴：患者左肩疼痛，左手不能抬舉過肩3個月。患者左肩疼痛，不能抬舉，手不能過肩，遇寒則痛劇，脈弦緩，舌苔白潤。西醫診斷：肩周炎。中醫診斷：痹癥。辨證：氣血虧虛，筋脈失于溫養。治則：調和營衛，溫通經絡。處方：桂枝6 g，桑枝15 g，白芍10 g，姜黃10 g，制川烏6 g，當歸10 g，炙甘草5 g，生姜3片，大棗3枚。5劑，水煎服。

二診：疼痛緩解，繼服20劑，痊愈。

按：肩周炎又稱五十肩，多發于50歲左右的人，男女皆可罹患。方中桂枝、當歸、白芍均為血分藥，桂枝助衛陽、通經絡入血通陽，芍藥益陰斂營入血滋陰，當歸味甘而重，專能補血，其氣輕而辛，又能行血，補中有動，行中有補，既可通經，又能活絡。生姜辛溫，助桂枝辛散，大棗甘平，益氣補中。炙甘草調和藥性，與生姜、大棗同為脾胃藥，養胃氣，使谷氣充，氣血生化之源充實，且合桂枝辛甘化陽，合芍藥酸甘化陰。桑枝味微苦，性平，祛風濕，利關節與桂枝相配以增溫經之功；姜黃辛、苦、溫，入脾、肝經，能破血行氣，通經止痛，與當歸配又可增強活血之效。川烏辛、苦、熱，歸心、肝、腎、脾經，祛風除濕，溫經止痛，諸藥合用，共奏調和營衛，溫通經絡之功。若經年久痛，可加桃仁、紅花等活血祛瘀之品。

5　乳腺增生

李某，女，35歲。2010年10月18日初診。主訴：雙乳房腫塊3月余。患者近半年來情志郁悶，心煩易怒。3個月前發現雙乳房有腫塊，行經期間兩側乳房脹痛，查體示乳房發育正常，雙側乳房外上限可觸及橢圓形邊界不清腫塊，皮色不變，舌淡苔薄白，脈細弦。西醫診斷：乳腺囊性增生。中醫診斷：乳癖。辨證：肝郁氣結，乳絡阻滯，治則：疏肝理氣，活絡散結。處方：柴胡15 g，川芎12 g，白芍10 g，川楝子10 g，香附10 g，陳皮10 g，郁金10 g，當歸10 g，炒穿山甲8 g，黃藥子9g。 7劑，水煎服，日一劑。

二診：癥狀好轉，上藥繼服6劑，未再出現乳房脹痛癥狀。

按：乳癖是以乳房有形狀大小不一的腫塊，疼痛，與月經周期相關為主要表現的乳腺組織的良性增生性疾病。《外科正宗》云［3］：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經絡痞澀，聚結成核。”患者因憂思郁結成情志內傷致氣血營衛失調，肝郁氣滯，脾失健運，氣血凝滯，阻于乳絡，以致積聚成核。方中柴胡味苦、辛，歸肝經、膽經，具疏肝利膽、理氣解郁之功效。香附、郁金、陳皮、川楝子疏肝理氣，當歸、白芍、川芎、黃藥子相配，補血活血，活絡散結，穿山甲活血通絡，有走竄之性，擅通乳絡。其中陳皮寓意有二，一為本方辛燥，配陳皮理氣和中以防止傷胃氣，一為乳頭屬肝，乳房屬胃，意在肝胃同治。

［1］張錫純著，柳西河，等重訂.《醫學衷中參西錄》［M］.北京：人民衛生出版社，2016：627-628.

［2］李中梓著，郭霞珍，等整理.醫宗必讀［M］.北京：人民衛生出版社，2014：413.

［3］陳實功著，胡曉峰整理.《外科正宗》［M］.北京：人民衛生出版社，2015：166.

Experience of Professor Wang Xinlu in Treating Internal Medicine Miscellaneous Disease

ZOU Yong1，WANG Xingchen2
（1.Integrated Medicine Department，Yantai Yuhuangding Hospital affiliated to Medical College of Qingdao University，Yantai 264000，China；2.Department of Encephalopathy，the Second Affiliated Hospital of Shandong University of TCM，Ji'nan 250014，China）

Five proved cases of clinical diagnosis were selected，and they were insomnia，predawn diarrhea，lipid storage myopathy，scapulohumeral periarthritis and hyperplasia of mammary gland.The clinical thinking method of Professor Wang Xinlu was learned.

Wang Xinlu；internal medicine miscellaneous disease；insomnia；predawn diarrhea；lipid storage myopathy；wei syndrome；bi syndrome；scapulohumeral periarthritis；lump in breast

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10.3969/j.issn.1672-2779.2016.15.057

1672-2779（2016）-15-0128-03

（本文編輯：李海燕 本文校對：顧友誼2016-04-26）