李真教授治療甲狀腺功能減退癥經驗

付貴珍趙一冰李　真（　河南中醫學院第一臨床醫學院，鄭州　450000； 河南中醫學院第一附屬醫院內分泌科，鄭州　450000

李真教授治療甲狀腺功能減退癥經驗

付貴珍1趙一冰1李真2
（1河南中醫學院第一臨床醫學院，鄭州450000；2 河南中醫學院第一附屬醫院內分泌科，鄭州450000

甲狀腺功能減退癥（甲減）是各種原因引起的甲狀腺激素分泌不足所致的一種內分泌疾病。筆者跟隨導師多年，其在治療甲狀腺功能減退癥方面形成了自己的經驗。本文介紹了甲減病因病機、證型診治。“瘀脹”是甲減變癥之一，是指全身發脹且腫，晨起顏面及手最為明顯，并強調“瘀脹湯”治療甲狀腺功能減退癥患者療效顯著，為臨床提供更為廣闊的治療思路。

甲狀腺功能減退癥；病因病機；證型診治；瘀脹湯；李真；癭病

李真教授是碩士、博士研究生導師，河南中醫學院甲狀腺疾病研究所副所長，中國中醫科學院專家委員會委員。擅長運用中西醫結合方法診治內科常見病及疑難雜癥，專心于甲狀腺疾病臨床研究多年，對疾病有獨到的認識，形成了獨特的甲狀腺疾病辨證論治體系。筆者有幸跟隨李師侍診，受益匪淺，現將李師對甲狀腺功能減退癥認識介紹如下。

現代醫學認為［1］甲減病因病機一般可分為三類，一是由于甲狀腺本身的原因引起的原發性甲減。二是由腦垂體分泌的促甲狀腺激素 （TSH）減少或由下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放激素 （TRH）減少引起的中樞性甲減。三是由于甲狀腺激素作用異常即生物效應不足所致，原因是編碼甲狀腺受體B鏈基因發生點突變，導致T3與受體結合障礙，致甲狀腺激素的生物活性減低，通常此種突變的發生率極低。某些藥物 （如鋰劑、對氨基水楊酸鈉等）、高碘飲食等均可使甲狀腺激素合成或分泌障礙引起本病［2］。其次自身免疫性疾病如白癲風等常常伴發甲減。甲減的西醫治療以補充甲狀腺激素為主，單忠艷［3］認為無論什么原因引起的甲減均應使用甲狀腺激素治療，并認為治療甲減的甲狀腺激素替代藥物干甲狀腺片和人工合成的甲狀腺激素，包括左甲狀腺素鈉 （L-T4），三碘甲狀腺原氨酸 （L-T3）和T3、T4的混合物，均應從小量開始，逐漸增量，直至生理維持量。起始劑量、增量速度及維持劑量均應因人而異。

甲減在古代中醫學中無專屬對應病名，根據其臨床表現相當于中醫的“五遲”、“虛勞”、“水腫”“癭病”等范疇。《醫宗金鑒》曰：“癭瘤二證，發于皮膚血肉筋骨之處”將歸為“癭瘤”［4］，也有根據《千金要力》提出“石癭、氣癭、昔癭、土癭、憂癭、五癭”的名稱將其歸為“勞癭”［5］等。

李師認為：本病大多由于先天稟賦不足，或飲食不加節制，或勞倦過度，或憂愁思慮日久，或素體體質虛弱，或年老體弱所致，或醫源性所致。《諸病源候論·養生方》曰“諸山黑土中出泉水者、不可久居，常飲食，令人病”。其病因病機為先天和后天因素導致陽氣虛弱，肝、心、脾、腎臟腑功能失調。此病常見于女性，女性心思細膩，易致肝氣郁結，肝失調達，疏泄失職，氣機阻滯。肝陽虛，則肝失調達疏泄變生六郁，終導致氣結、食滯、水停、痰阻、血瘀。脾為后天之本，脾氣在本病過程發揮重要作用，在氣的生成過程中，脾的運化尤其重要，人體依賴脾的運化功能，對飲食物進行消化、吸收，把營養物質化為水谷精氣供養生命活動。而先天的精氣，必須依賴于水谷精氣的濡養，才能發揮其應有的生理效應。遂脾病則氣虛，氣虛無力濡養十二經脈，人體生命活力減低而發為本病。脾氣虧虛，生化不足，不能充達肢體、肌肉，則可見倦怠乏力，皮膚干燥等；脾又為生痰之源，脾氣虛弱，運化水濕失職，聚濕成痰。心屬火，居上，其性屬陽，陽中寓陰；腎屬水居下，其性屬陰，陰中寓陽。心腎之陽協同共運，以溫煦臟腑，運行血脈，氣化津液等。腎陽不能蒸騰，心陽鼓動無力，由于腎陽虛影響至心陽虛，腎陽虛衰，心陽不振，使之心腎之陽兩虛臨床見形寒肢冷，心悸怔忡，身倦欲寐，唇甲青紫等癥。另氣虛運血無力，陽虛血瘀寒凝，日久痰瘀互結于頸前而見頸前腫大；痰凝血瘀，經絡阻滯，則可見女子閉經；脾氣虛則運化功能減弱，生化無力，氣血不榮且津液輸布障礙，致大腸津枯或氣虛推動無力，大腸傳導功能失常而致便秘，或腎主五液而司二便，腎陽虛，陰寒凝滯，津液不通，故糟粕停滯于腸間而致便秘。

甲減常見中醫證型有①肝郁痰凝型，表現為頸前癭腫、煩躁易怒、失眠多夢，治宜疏肝解郁、清心化痰，方用小柴胡合黃連溫膽湯加減。②腎陽虛衰證，表現為形寒怕冷、痿靡貪睡、神情淡漠、面色無華、毛發稀疏、性欲減退、月經失調，治宜溫腎助陽、益氣祛寒，方用桂附八味丸加減。③脾腎陽虛證，表現為面色無華，形寒怕冷，神倦懶言，納減腹脹，口淡乏味，治宜溫中健牌、助陽補腎，方用右歸丸合附子理中湯加減。④心腎陽虛證，表現為形寒怯冷、心悸怔忡、胸悶呼短、耳鳴重聽、四肢無力，治宜溫通心陽、補腎利水，方用真武湯加減。⑤陰陽兩虛證，表現為畏寒怕冷、視力減退、皮膚粗糙、小便清長、大便秘結，益氣補腎，治宜溫潤滋陰、調補陰陽，方用金匱腎氣丸加減。

在甲減患者就診過程中，不乏因全身瘀且腫脹來就診的患者，李師稱為“瘀脹”，是甲減變癥之一，臨床主要表現為：全身瘀脹且腫，晨起顏面及手最為明顯，傍晚下肢較沉重，按之彈性較好，同時，情緒上伴有焦慮不安、煩躁易怒、氣虛乏力等癥狀，舌脈表現為：舌質紅、苔白或膩、脈沉細。主要是由于甲減病程日久，水液代謝異常，肺、脾、腎調節水液代謝失常。濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰，甲減患者脾氣虧虛，運化水濕功能減低，腎陽不足開闔不利不能化氣行水，而致水液停聚，泛溢橫逆而成粘液性水腫。正如《醫門法律·痰飲論》謂：“始先不覺，日積月累，水之精華轉為混濁，遂成痰飲。”治以開郁消脹、活血化瘀、調理肝腎。方用驗方“瘀脹湯”郁金10 g，三棱10 g，莪術10 g，丹參30 g，淫羊藿15 g，肉蓯蓉10 g，黃芪10 g，酒大黃6 g，麥芽10 g。水煎服。日1劑，早晚各服1次。1月為1個療程。一般在3個療程內可收顯效。方解：方中郁金疏肝解郁，既消有形之瘀，又散無形之郁，是為主藥；臣以三棱、莪術行氣消積，破瘀通滯。張錫純謂之：“既善破血，尤善調氣……有疲者可除消，既無癖者亦可借其流通之力，以行補藥之滯。”又用丹參，一味丹參，功同四物，用以養血安神、活血除滯；為防攻補太過，固本助元，佐以淫羊藿、肉蓯蓉等強腎之品以溫補五臟、補益命門，又黃芪補氣、利水、消瘀，酒大黃泄下降濁，麥芽消脹健脾，脾陽生陰長、沖任得調。諸藥合用、消不傷正、補不滯膩，寓補于消，攻補并施、開郁化滯、調補陰陽，共奏行郁消脹之功。

醫案舉例：祁某某，女，35歲，2014年10月21日初診。患者甲減病史9年余，近1年來出現晨起眼瞼及手瘀脹，傍晚下肢及全身疲脹較明顯，伴乏力，脅肋脹痛，胸悶腹脹，口干口膩，煩躁易怒，喜太息，月經量少，色暗有血塊，納可，夜眠差，多夢，二便可。曾在多家醫院診治，效果不明顯，郁悶加重。查患者眼瞼及全身瘀腫，按之較實、彈性較好，體胖、太息頻繁，表情較痛苦，舌紅，苔白膩，脈弦細。血、尿常規及心電圖、血糖、肝腎功能檢查皆正常。甲功三項：促甲狀腺激素（TSH）：9.2 mu/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）：0.8 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）：20.9 pmol，彩超示：雙側甲狀腺彌漫性回聲改變。西藥給予左甲狀腺素鈉片（優甲樂）維持量50 ug qd。據此辯證，中醫屬癭病，證屬肝郁氣滯、脾腎氣虛。患者沖任受損、脾腎氣虛、肝氣郁結、氣血失和、水瘀互結而致瘀脹。擬開瘀消脹，逐瘀消滯，調理肝脾，以瘀脹湯加減治之。藥用：郁金10 g，三棱10 g，莪術10 g，丹參30 g，淫羊藿15 g，肉蓯蓉10 g，黃芪10 g，酒大黃6 g，麥芽10 g，太子參15 g，紅花10 g，厚樸15 g，雞內金10 g，牛膝15 g。水煎服，早晚溫服。

2014年11月30日復診：上方日1劑服用l月余，全身瘀脹明顯減輕，乏力，脅肋脹痛，胸悶腹脹，口干口膩，煩躁易怒，頭暈，善太息等癥消失，大便暢、小便利，舌邊尖稍紅、苔薄白，脈沉細。仍用上方，去太子參，加砂仁10 g，調治1月，患者體重減輕4公斤，諸癥消失，甲功三項：TSH：7.2 mu/L FT3：1.3 pmol/L FT4：25.6 pmolL。追訪1年，癥狀未再發。

［1］褚曉秋，劉超.甲狀腺功能減退癥患病因素思考［J］.中國實用內科雜志，2014，34（4）：313-316.

［2］白耀.甲狀腺病學：基礎與臨床［M］.北京：人民衛生出版社，2004：279-302.

［3］單忠艷.甲狀腺功能減退癥的合理用藥［J］.實用鄉村醫生雜志，2007（5）：15-17.

［4］葉文君.甲狀腺功能減退癥中醫辨證現狀及思考［J］.光明中醫，2010，25 （3）：539-540.

［5］周雨，陳惠.甲狀腺功能減退癥中醫學病因病機探討［J］.北京中醫藥，2012，31（3）：189-190.

Experience of Professor Li Zhen in Treating Hypothyroidism

FU Guizhen1，ZHAO Yibing1，LI Zhen2
（1.The First Clinical Medical College，Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China；
2.Department of Endocrinology，the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China）

Hypothyroidism is caused by various reasons due to insufficiency of thyroid hormone secretion of an endocrine disease. The author followed mentor for many years，and formed their own experience in the treatment of hypothyroidism.This paper introduced the etiology and pathogenesis of hypothyroidism，the diagnosis and treatment."Stasis bulge"is one of the hypothyroidism syndromes，which is refers to the whole body swell and swollen，the face and hands are the most obvious since morning，and to emphasize"Yuzhang decoction"in the treatment of hypothyroidism has obvious therapeutic effect.It provides wider clinical treatment way.

hypothyroidism；etiology and pathogenesis；certificate of diagnosis and treatment；Yuzhang decoction；Li Zhen；gall disease

臨床鑒習 Clinical Guiding Learning

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.15.034

1672-2779（2016）-15-0079-02

（本文編輯：李海燕 本文校對：李海燕2016-04-08）