腭裂術(shù)后腭咽閉合不全的研究進(jìn)展

項(xiàng)　立　廖禮姝　李立琪　李萬(wàn)山

腭裂術(shù)后腭咽閉合不全的研究進(jìn)展

項(xiàng)立廖禮姝李立琪李萬(wàn)山

腭裂術(shù)后腭咽閉合不全是導(dǎo)致術(shù)后語(yǔ)音異常的主要原因。如何改善并治療腭裂術(shù)后腭咽閉合不全及病理性語(yǔ)音是近年來(lái)臨床工作者研究的熱點(diǎn)之一。本文就目前臨床手術(shù)、語(yǔ)音治療腭裂術(shù)后腭咽閉合不全的方法、作用、存在問(wèn)題、臨床意義做一綜述，以期有助于臨床研究。

腭裂；腭咽成形術(shù)；語(yǔ)音治療；腭咽閉合不全

1　手術(shù)治療

1.1手術(shù)方法

目前國(guó)內(nèi)外外科矯正VPI的方式可以分為靜態(tài)（瓣）術(shù)式和動(dòng)態(tài)（括約肌）術(shù)式。其中靜態(tài)術(shù)式以咽后壁瓣為代表，是腭裂整復(fù)術(shù)后VPI最常見的手術(shù)方法。咽后壁瓣又可分為蒂在上的咽后壁瓣和蒂在下的咽后壁瓣，有學(xué)者報(bào)道[2]，蒂在上咽后壁瓣術(shù)式在減少患兒高鼻音方面優(yōu)于蒂在下咽后壁瓣術(shù)式，但兩種術(shù)后患者均要繼續(xù)接受語(yǔ)音系統(tǒng)性治療。腭咽括約肌是一種動(dòng)態(tài)術(shù)式，著重于改變咽側(cè)壁肌肉（特別是腭咽肌）結(jié)構(gòu)的方向的咽成形術(shù)，其可被應(yīng)用于治療中等到嚴(yán)重腭咽閉合不全的病例，或者咽側(cè)壁沒有動(dòng)度的病例。

1.2術(shù)后存在問(wèn)題

腭咽成形術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥包括低鼻音[3]、殘留VPI[4]、感染至頸部骨髓炎、誤吸、肺炎和阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）等。阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）可能在任何類型的VPI手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)，但有研究發(fā)現(xiàn)[5]，行蒂在上咽瓣咽成形術(shù)術(shù)后更容易出現(xiàn)該現(xiàn)象。

1.3作用及臨床意義

手術(shù)治療主要從生理結(jié)構(gòu)出發(fā)，依靠外科手術(shù)途徑完善存在缺陷的腭咽結(jié)構(gòu)，幫助患者建立初期的發(fā)聲基礎(chǔ)。郭美玲[6]綜述顯示腭裂畸形程度越大，患者的舌位狀況及軟腭上抬能力越差，術(shù)后語(yǔ)音恢復(fù)狀況越不理想，因此，腭咽手術(shù)盡量保留完整的腭咽結(jié)構(gòu)對(duì)于后期語(yǔ)音恢復(fù)具有重要意義。

2　語(yǔ)音治療

2.1治療時(shí)間

臨床普遍認(rèn)為4～6歲是接受語(yǔ)音治療的最佳時(shí)段。大部分這個(gè)年齡期的兒童能流暢地表達(dá)，語(yǔ)音清晰，邏輯正確，溝通順利。此階段的腭裂術(shù)后患兒的語(yǔ)音問(wèn)題，主要分為兩類，一類是腭咽閉合不全造成的構(gòu)音障礙，另外一類是學(xué)習(xí)性構(gòu)音障礙。如果確定是腭咽功能導(dǎo)致的語(yǔ)音障礙，則先行手術(shù)治療，待切口痊愈后，再進(jìn)行語(yǔ)音評(píng)估，以確定語(yǔ)音治療的必要性。

2.1.1腭咽功能檢查 首先對(duì)患者的腭咽閉合功能水平進(jìn)行檢查，主要對(duì)腭咽結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行觀察，除主觀采取語(yǔ)音清晰度表檢測(cè)外，一般客觀檢查方法有X線檢查法、CT檢查法、新型密閉式霧鏡檢查法、鼻咽纖維鏡檢查法、核磁共振檢測(cè)等，其中新型密閉式霧鏡檢查法由于其檢查過(guò)程無(wú)侵入性、受檢者無(wú)痛苦，經(jīng)濟(jì)有效，臨床應(yīng)用上更廣泛，而動(dòng)態(tài)MRI檢查雖然也具有安全有效、無(wú)痛的特點(diǎn)，但因其費(fèi)用昂貴，在臨床應(yīng)用上受到限制。

2.1.2發(fā)音功能評(píng)價(jià) VPI患者與正常人相比聲調(diào)模式無(wú)異常，但音強(qiáng)模式存在差異，且易停頓、語(yǔ)句流暢性較差[7]。臨床上通過(guò)共振峰、帶寬、嗓音起始時(shí)間（VOT）等來(lái)評(píng)價(jià)音質(zhì)，相對(duì)于正常人腭咽閉合功能不良的患者具有一些固定的發(fā)音特點(diǎn)。如由于患者腭咽閉合功能不良，發(fā)音時(shí)無(wú)法在口腔內(nèi)維持特定壓力，在發(fā)輔音/t/時(shí)譜圖上無(wú)法顯示VOT；發(fā)元音時(shí)由于口鼻相同而引起共鳴，導(dǎo)致鼻音過(guò)重，且鼻音程度與腭咽閉合程度呈負(fù)相關(guān)；而輔音發(fā)音由于不能產(chǎn)生足夠的壓力完成發(fā)音過(guò)程而出現(xiàn)發(fā)音異常等[8-9]，這些相關(guān)聲學(xué)參數(shù)可作為語(yǔ)音治療的指導(dǎo)依據(jù)。

2.1.3語(yǔ)音訓(xùn)練糾正 將患者發(fā)音功能測(cè)評(píng)結(jié)果做為臨床語(yǔ)音訓(xùn)練重點(diǎn)的參考依據(jù)，根據(jù)患者的發(fā)音特點(diǎn)和鼻音化程度有針對(duì)性的設(shè)置訓(xùn)練項(xiàng)目和糾正措施。語(yǔ)音訓(xùn)練項(xiàng)目主要分為聽力辨別、發(fā)聲方式糾正、元音及輔音等特征發(fā)音訓(xùn)練、腭咽及舌部肌肉訓(xùn)練等，訓(xùn)練初期患者訓(xùn)練頻次應(yīng)高，每次訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)應(yīng)足夠。

2.1.4其他治療技術(shù)應(yīng)用 CPAP（Continuous Positive Airway Pressure）技術(shù)主要用于治療共鳴障礙，而非構(gòu)音障礙，最早由Kuehn等學(xué)者開始采用，他們注意到只有當(dāng)受訓(xùn)者在治療周期中可以發(fā)出口腔壓力輔音時(shí)CPAP才有效，這是因?yàn)楸且簟⒙曢T塞音、鼻擦音和咽擦音可能導(dǎo)致發(fā)音時(shí)腭咽口不適宜的開放，而致使行CPAP治療時(shí)發(fā)這些音不能產(chǎn)生任何有用的效果。

2.2語(yǔ)音治療存在問(wèn)題

語(yǔ)音矯正治療是目前腭咽成形術(shù)后腭咽閉合功能改善的主要方法，但存在一定依從性和個(gè)體差異問(wèn)題。語(yǔ)音治療需要患者長(zhǎng)期配合，對(duì)于患者依從性要求較高，并且語(yǔ)音治療在4～6歲效果最好，臨床上有些患者家屬不了解語(yǔ)音矯正的重要性而拒絕治療，導(dǎo)致患者語(yǔ)音未及時(shí)糾正而錯(cuò)失最佳時(shí)機(jī)。

2.3作用及臨床意義

語(yǔ)音治療彌補(bǔ)了手術(shù)治療腭咽閉合功能不全在發(fā)音方面的不足，能夠有效糾正患者不良的代償性發(fā)音習(xí)慣，建立新的發(fā)音機(jī)制，對(duì)于進(jìn)一步治療VPI，改善腭咽閉合功能，使患者盡早融入社會(huì)生活方面具有重要意義。

3　討論

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，有越來(lái)越多的檢查技術(shù)和治療技術(shù)被應(yīng)用到腭裂術(shù)后VPI的治療當(dāng)中，并取得了一定的成果。但同時(shí)每個(gè)治療方法仍然具有各自的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)，目前尚未得到一種即對(duì)患者無(wú)任何傷害、價(jià)格便宜，又治療效果顯著的治療方法。未來(lái)腭咽閉合治療隊(duì)伍的發(fā)展不再僅僅再依靠單純引進(jìn)先進(jìn)機(jī)械設(shè)備和技術(shù)，還將依靠更專業(yè)化、系統(tǒng)化的治療隊(duì)伍，今后腭咽閉合功能不全患者從入院治療起的手術(shù)治療、語(yǔ)音治療、心理維護(hù)、常規(guī)護(hù)理等各方面都將會(huì)得到更全面科學(xué)的規(guī)劃，這對(duì)患者的術(shù)后有效率和恢復(fù)效果都具有積極意義。

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Research Progress on Velopharyngeal Insufficiency of Post-Palatoplasty

XIANG LiLIAO LishuLI Liqi LI Wanshan Department of Dental， Children's Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400014， China

The VPI is the main reason for the voice abnormalities after the UPPP. It is hotspot that how to treat VPI and how to treat pathological voice. In this paper， discussed the clinical's surgery and evaluation of speech's method，function， there is a problem， the clinical signifcance which used to treat VPI. In order to contribute to the clinical study.

Cleft palate， UPPP， Evaluation of speech， VPI

R78

A

1674-9308（2016）20-0063-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.20.041

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院口腔科，重慶400014

腭裂術(shù)后雖然已能完美關(guān)閉裂隙，減少口鼻瘺的發(fā)生，但是術(shù)后軟腭長(zhǎng)度和咽腔深度之間比例不協(xié)調(diào)，軟腭上抬運(yùn)動(dòng)差等因素導(dǎo)致腭裂術(shù)后部分患兒仍存在腭咽閉合不全[1]（Velopharyngeal Insufficiency，VPI）。腭裂術(shù)后腭咽閉合不全臨床上仍然以手術(shù)治療和語(yǔ)音治療為主。語(yǔ)音治療自引入我國(guó)臨床后有了很大的發(fā)展，根據(jù)語(yǔ)音治療理論創(chuàng)建個(gè)性治療方案并在臨床治療上取得了良好的效果。