手術治療脛骨平臺骨折的研究新進展

龍光橋

手術治療脛骨平臺骨折的研究新進展

龍光橋

脛骨平臺骨折是一種常見的關節內骨折，主要由高處墜落和車禍等高能量損傷造成。由于其骨折類型復雜，手術難度較大，治療不當會給患者帶來嚴重的影響，因此手術治療的最佳方案一直備受爭議。本文將就手術治療脛骨平臺骨折的研究報道如下。

脛骨平臺骨折；關節內骨折；手術

脛骨平臺是膝關節的負重結構，其骨折為膝關節內骨折，多發生于40～50歲的青壯年男性，常見于高處墜落和車禍等高能量損傷，是臨床上常見的一種關節內骨折，發病率占全身骨折的1%～4%[1］，嚴重影響了患者膝關節的功能和穩定性，治療不當更是會導致感染、創傷性關節炎、畸形愈合等嚴重后果，給患者的身心健康帶來巨大的痛苦。近年來，隨著手術治療脛骨平臺骨折的不斷深入研究，對該骨折的手術治療認識也越來越深刻，本文將就脛骨平臺骨折的手術治療研究如下。

1 手術入路的選擇

切開復位內固定仍然是治療脛骨平臺骨折的主要手術方法，手術入路的選擇與手術的療效以及術后并發癥有著很大的關系。傳統手術切開復位，廣泛使用的分型方法是基于X線的 Schatzker分型法，將脛骨平臺骨折分為Ⅰ～Ⅵ型，根據該分型，手術入路可分為膝前正中手術入路、脛骨前外側手術入路、膝內側或前內側手術入路以及聯合入路。并且在臨床治療上一直擁有較好的指導效果。于吉文[2］等人研究表明，改良的Schatzker 分型對于選擇手術入路、內固定物放置的位置及數量，都取得了較為滿意效果。但是，Schatzker 分型極易忽略對后側平臺骨折的評估和診斷，因此，目前臨床上根據三柱分型理論進行手術入路的選擇[3］，基于CT將脛骨平臺內側柱、外側柱和后側柱三柱，對患者分別使用前外側入路、內側和后內側入路的手術方式，而對于有雙柱和三柱骨折的患者則采取聯合入路進行手術。三柱分型理論尤其適用于伴有脛骨平臺后側柱骨折的多發性骨折，有助于醫生對脛骨平臺骨折更清楚的認識，更準確的分型，從而選擇最理想的入路方式，并獲得較好臨床治療效果，因此，三柱分型理論指導手術入路的選擇值得推廣和應用。

2 外固定支架固定技術

高能量損傷所導致的脛骨平臺骨折，骨折的同時，多伴有肌肉和皮膚等軟組織的損傷，對于將來可能需要內固定的脛骨平臺骨折，外固定支架既可用作臨時外固定應用，以促進骨折的復位和固定，為軟組織的愈合提供時間，也能作為手術的最終治療方法。對于有廣泛軟組織損傷的患者，近幾年專家達成了共識，可以先采用胯關節外固定支架，待軟組織條件穩定后二期行切開復位內固定手術治療，可以避免皮膚的壞死和感染。臨床上，Ilizarov外固定架的療效早已得到廣泛的證實，其具有軟組織破壞小，能降低感染、骨髓炎和骨折不愈合等并發癥發生的優點，但其存在操作較復雜，在手術中耗費時間過長等問題，因此，近幾年，性能更加好的環形組合式外固定架逐漸在臨床應用的越來越廣，并且取得了較好的療效[4］。所謂環形組合式外固定架，即將環形或半環形張力克氏針與半針外固定支架組合在一起，目的在于充分發揮各自的優點。臨床療效證明此改良外固定技術可給骨折碎片提供很好的穩定性，且并發癥較少，能起到保護皮膚等軟組織的作用，但是該技術還不是完全成熟，因為有報道稱會引起針道感染和化膿性關節炎的危險，因此，在選擇組合式外固定架的時候仍需充分考慮其利弊，以避免可能發生的危險。另外，長期使用外固定支架也會給患者生活帶來極大的不便。

3 內固定技術

傳統的鋼板內固定手術往往追求骨折的絕對解剖復位，片面強調骨折固定的絕對穩定，造成周圍組織大量剝離，骨折斷端血運嚴重破壞，甚至造成皮下組織液化感染、骨折不愈合等嚴重并發癥。隨著醫學的發展，脛骨平臺手術的理念也在不斷更新，如今，臨床上更加注重韌帶、半月板等軟組織的保護和治療，將骨損傷和軟組織損傷并重，手術最終達到恢復關節解剖形態、正常下肢力線、穩定性和屈伸功能等目的。研究發現[5］，脛骨平臺外側鋼板聯合內側小鋼板內固定術是單純外側鋼板支撐內固定手術的 4 倍，相比之下，脛骨骨折平臺穩固性有了顯著增高，因此對于累及雙髁的高能量脛骨平臺骨折，此術式較為廣泛采用。此外，此術對于術后進行早期無負重膝關節屈伸鍛煉，促進功能恢復有著明顯好處，而“2015年脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識”也建議，在骨折固定穩定時，術后盡早開始功能鍛煉、鼓勵患者進行膝關節主動活動。對于復雜脛骨平臺骨折，在臨床上外側支撐鋼板聯合前側抗滑動鋼板內固定術也有不錯的療效，軟組織的剝離較少，且術后并發癥的發生率較低。在治療復雜脛骨平臺骨折時，需要注意，因骨折粉碎程度特別嚴重，在內固定時要慎重選擇關節鏡的使用，同時，對于部位深、感染嚴重者，還要使用負壓引流裝置。

近幾年，生物學內固定和微創內固定的觀點逐漸被醫者認可，而微創經皮鋼板固定術（MIPPO）更是在臨床中應用的越來越廣泛，MIPPO技術的原理運用“內支架”的概念進行骨折的固定，用普通或特殊設計的鋼板對骨折進行橋接固定，利用肌腱復位作用和間接復位技術進行骨折復位。其優點主要體現在對關節周圍軟組織的保護，保證周圍血運，恢復加快，且術后并發癥少，切口小保證了美觀、患者也樂于接受。隨著MIPPO技術的發展，微創內固定系統（LISS）和鎖定加壓鋼板內固定（LCP）等技術也開始應用于脛骨平臺骨折的手術中，為脛骨平臺骨折的治療提供了更多的選擇。梁康[6］在關節鏡輔助下，運用MIPPO技術結合LCP治療脛骨平臺骨折，發現治療的效果顯著，具有較高的臨床價值，值得進一步的普及和應用。李建明[7］等人，對脛骨平臺骨折行LISS鋼板微創治療，發現LISS 鋼板微創治療脛骨平臺骨折具有固定可靠、保證骨折局部供血、創傷小、有效促進膝關節骨折愈合和功能恢復等優點。但是，總的來說，這些技術仍需要我們進一步研究，觀察并追蹤其遠期療效，以獲得最合適的內固定技術。

4 脛骨平臺成形術

在骨質疏松基礎上發生的應力性骨折稱為衰竭骨折，是一種特殊類型的隱形骨折。患者多無明確的外傷史，由于骨質疏松的原因，輕微外力甚至日常活動都能導致骨折，嚴重影響了患者的日常生活。在臨床上，治療老年人骨質疏松導致的脛骨平臺塌陷骨折非常具有挑戰性，因為很難穩定地固定骨折處。傳統治療單純脛骨平臺塌陷骨折的方法，多采用切開撬撥、植骨復位的方法，且能夠取得較好的臨床效果，但其造成的軟組織損傷較大，且植骨時填充不充分，關節面復位會難以達到滿意的位置或者產生后期復位丟失等問題。近年來，受經皮椎體后凸成形術的啟發，同時受Evangelopoulos采用的經皮骨水泥增強術治療脛骨平臺塌陷骨折的影響，提出了球囊擴張脛骨平臺成形術的方法，且初步實驗和臨床研究都取得了較好的成果[8］。微創球囊擴張脛骨平臺成形術是指在脛骨平臺塌陷的部位置入可以膨脹的球囊，使平臺的高度得以恢復，在移出球囊的同時注入磷酸鹽水泥，以達到治療塌陷骨折的目的。其優點主要體現在平臺高度不易丟失，能降低術后并發癥，且能改善運動功能和迅速緩解疼痛等。金亞平[9］等人采用微創球囊成形術，治療脛骨平臺塌陷骨折，發現微創球囊成形術與傳統開放內固定法相比，可以迅速達到解剖復位，縮短手術和愈合時間，并能降低并發癥的發生率，治療效果較好。但是，球囊擴張成形術的費用較高，且由于近幾年剛發展，遠期療效數據過于缺少，另外，球囊的體積較小、抗壓能力不足，使該方法的應用也有一定的局限性[10］。

5 結語

脛骨平臺骨折的手術治療需要綜合考慮患者的骨折類型、軟組織條件和患者的全身狀況。選擇最合適的治療方案，是保證患者預后良好的關鍵[11］。隨著社會的進步和發展，脛骨平臺骨折的手術治療將會有更多的新技術出現，而手術治療的方案也將更加完善。

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New Progress in Surgical Treatment of Tibial Plateau Fractures

LONG Guangqiao Department of Orthopedics， Guizhou Songtao Miao Autonomous County People's Hospital， Tongren Guizhou 554100， China

Tibial plateau fracture is a common intra-articular fracture，mainly caused by high energy damage caused by falling from a height and car accident. Because of its complicated fracture types， the operation is very difficult， improper treatment will bring serious impact on patients，so the best treatment for surgery has been controversial. This article will summarize the research progress of surgical treatment of tibial plateau fractures.

Fracture of tibial plateau， Intra articular fracture， Operationy

R 687

A

1674-9308（2016）26-0087-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.26.053

貴州省松桃苗族自治縣人民醫院骨科，貴州 銅仁 554100