涉及康復專業疾病的分類經驗探討

羅元妹

涉及康復專業疾病的分類經驗探討

羅元妹

探討康復專業疾病的分類編碼影響因素，為康復病案的科研利用、教學研究、學科發展提供服務。編碼員掌握相關專業知識，善于閱讀病案；善于與臨床醫師溝通，適時對臨床醫師進行國際疾病分類知識以及康復診斷的書寫培訓。達到康復病案的疾病書寫與分類的規范化、標準化，編碼準確率進一步提高。工傷康復是我院重點特色專科，提高康復疾病分類的準確性、可用性，勢在必行，應予以重視。

涉及康復；疾病分類；病案

康復醫學是一個新分支的學科，主要涉及到物理因子和方法（包括電、光、熱、聲、機械設備和主動運動），用于診斷、治療和預防殘疾，疾病（包括疼痛），它專門研究促使病、痛、傷、殘者在體格上、精神上、社會上、職業上得到康復的目的。一份完整準確的康復醫療病歷是康復工作者正確的進行康復診斷、功能評定、制訂康復計劃、評定康復療效、確定患者回歸等問題的依據。我國的康復醫學事業無論是機構設置、專業隊伍的數量和質量，還是治療領域和手段，都遠遠落后于發達國家，近年來，康復醫學在我國已逐漸受到重視[1］。我院工傷康復專科近年已成為佛山市重點特色專科。患者不斷增加，治療效果不斷提高。因此，有必要進一步提高康復疾病分類準確性、完整性、可用性，以期為我院重點專科的臨床、質量監控、科研教學的研究工作提供更好的檢索服務。

1 康復醫療在ICD-10類目Z50.的分類

1.1 臨床疾病診斷書寫不規范，醫師書寫疾病的診斷名稱和病程記錄是否完整，直接影響到編碼的準確性，疾病編碼的準確與否影響著病案信息的價值和利用[2］，規范診斷名稱的使用加強病案首頁的質量控制，規范臨床醫師疾病診斷命名，要讓編碼員參與到病案首頁質控的工作中，對于不規范的疾病診斷名稱通過質控信息平臺及時反饋給臨床醫師；定期統計各科不規范診斷情況，根據實際情況，再有針對性的進行培訓[3］。我們在編碼實際工作中，遇到不規范書寫的情況出現頻率很高，特別是年輕醫生占大多數，他們往往重視臨床診斷的書寫，而容易忽略患者住院期間，花費了大量醫療精力的康復治療及訓練，也應該作出康復診斷的書寫。以下有針對性的列舉3個病例。

例1：腦外科住院66天的出院病案診斷僅為：腦出血術后恢復期、高血壓病3級。

分析：這樣的診斷很容易讓編碼員僅分類到急性腦疾病的恢復期，1名工作人員把他分類到I61.3、I10.X05，這是不完整的。該患者雖然為腦外科患者，通過閱讀病案就不難發現醫師書寫疾病的名稱及編碼員的工作缺陷所在。該患者病發1個半月，上級醫院已進行開顱去血腫及氣管切開治療，術后病情已經穩定，意識改善，現遺留肢體偏癱情況，家屬要求轉我院進行康復治療。再閱讀出院記錄、醫囑、費用細目，醫療費用大部分產生在康復訓練、物理治療、語言訓練等方面，糾正ICD分類編碼，修改為I61.3（腦干出血） G81.9（偏癱）Z50.1（其他物理治療） Z50.5（語言治療）Z54.0（手術后恢復期）Z43.1（氣管造口維護）I10.X（高血壓3級）。

例2：骨外科住院49天，出院診斷：恥骨下支骨折。

分析：該患者為急性損傷患者，住院時間比較長。雖然不住在康復科，閱讀病案獲知經康復科會診并進行了長時間的康復物理治療，在住院費中占的比重很大，應附加分類到Z50.1。此病歷醫生漏診的情況下，如果未做此編目，則會影響今后臨床檢索工作的準確性。

例3：康復專科住院42天，出院診斷：右肺小細胞肺癌腦轉移頸髓轉移放療后、高血壓病3級。

分析：查閱入院、出院記錄，得知患者的癌癥經過之前的放射治療、化學治療，病情已穩定1年，此次住院目的是為解決右側肢體偏癱（松弛性）、大小便不能控制而來，這位年輕醫生書寫的主要診斷，沒有經過病情分析總結，沒有掌握好主要診斷選擇的原則，籠統的作出此出院診斷。如果編碼員僅僅從醫生書寫的主要診斷是無法作出準確分類的。再閱讀首頁費用目錄，發現用于臨床物理治療的費用占大部份，編碼員按首頁書寫來分類是不對的，經過與相關醫生溝通，糾正主要編碼為G81.0（松弛性偏癱），附屬編碼Z50.1（其他物理治療）；其他編碼R15.X（大便失禁）、R32.X（小便失禁）、I10.X（高血壓3級）、Z85.8（腦惡性腫瘤個人史）、Z85.1（肺惡性腫瘤個人史）、Z54.1（放療后恢復期）Z54.2（化療后恢復期）。

1.2 賦予康復病案分類的某些特殊性，以便于院內的統計利用以及康復病案的相關科學調查研究的祥細資料檢索。

1.2.1 康復患者不同付費方式的識別性分類，對于社保認定的工傷康復患者主要編碼分類到Z50.7；對于由單位付費的工傷康復患者主要編碼分類到Z50.8；而對于其他疾病或損傷導致的傷殘康復患者則分類到Z50.1～Z50.6具體亞目中。

1.2.2 康復患者的附加編碼說明，我們把康復患者致障致殘原因對主要編碼作出至少兩種附屬說明。

例1：出院主要診斷：左手第一掌骨骨折內固定術后，閱讀病案屬于社保認定工傷患者。主要編碼Z50.7附屬說明之一S62.2，附屬說明之二W22.X00。

例2：出院主要診斷：腰2椎爆裂性骨折內固定術后并下肢不全癱瘓，閱讀病案屬于非工傷自費支付患者，按照后遺癥的表現優先編碼[4］的規則，把后遺癥下肢不全癱瘓G82.203作為主要編碼；腰椎爆裂性骨折內固定術后編S32.000，Z54.400作為附屬編碼；此患者物理治療占大部分費用編Z50.100為附屬編碼Z50.1（其他物理治療）。

2 疾病分類人員對康復病案編碼的影響

2.1 康復專科是我院重點特色專科具有其特殊性。康復專科的編碼分類人員要應相對固定，便于熟悉康復專業的相關臨床知識與醫學基礎知識，了解康復治療疾病的發生原因、損傷過程以及本次入院目的，編碼員必要時要與臨床醫師溝通涉及康復專業疾病的診斷書寫要求，才能得出準確完整的康復分類編碼。作為一名國際疾病分類的編碼人員，首先要對ICD有清楚的認識與了解，掌握它的主旨與功能及作用，則不難理解國際疾病分類對于疾病損傷整體分類的安排選擇類目的推敲與考量[5］有些編碼員在編碼時只看病案首頁，醫師怎么寫就怎么編[6］，導致錯編漏編時有發生。編碼員需要具有一定的基礎醫學和臨床醫學知識，工作時養成查閱病案的習慣，認真細致，在編碼和審核工作中發現問題要與臨床醫師進行溝通，力求對疾病診斷進行準確、完整、科學的分類[7］。

2.2 編碼人員專業基礎知識欠缺是影響編碼準確率的主要原因。醫院缺乏經過專業培訓的編碼員，許多編碼員都是從護藥技類或其他崗位轉變過來的，醫學知識，專業知識匱乏，缺乏對國際疾病分類知識（ICD-10）的系統學習，沒有一定的醫學知識，沒有熟練掌握和正確理解國際疾病分類編碼原則，極容易造成錯誤編碼[8］。一名合格的編碼員，要在工作中不斷提高自身素質，不斷學習臨床醫學知識，擴大知識面，完善自我，增強對疾病診斷的分析和判斷的能力，對于疑難病例的疾病分類應與臨床醫師共同探討，使康復治療的疾病分類編碼能真正準確的反映康復治療的目的，養成認真細致的工作作風和良好的工作習慣，積極參加相關分類知識培訓，用好工具書，才能避免錯編或漏編情況的出現。工作中及時與科主任反饋病案書寫情況，溝通康復病案合適的統一疾病診斷名稱，確保編碼準確性，可用性、完整性。正確的疾病診斷分類編碼能夠在規范醫療服務行為、控制醫療費用等方面起到非常重要的作用，是保證醫療信息準確的關鍵[9］。

[1]紀莉. 綜合醫院附設康復中心的可行性[J］. 牡丹江醫學院學報，2013，34（1）：107-108.

[2]景金龍.李衛紅. Z53編碼質量分析[J］. 中國病案，2015，16（12）：21-23.

[3]張杰瓊.趙淑媛.賴麗文，等. 從肺部感染疾病分類看醫師與編碼員的互動[J］.中國病案，2016，17（1）：22-23.

[4]趙淑媛. 疾病分類總論[A］. 2015疾病與手術分類培訓班[C］. 廣州，2015：3-15.

[5]馬家潤，白雪，趙曉娟，等. 中國醫院協會病案管理專業委員會第22屆學術會議論文集[A］. 編碼人員需要掌握國際疾病分類的思想[C］. 重慶，2013：146-147.

[6]杜曉曦.劉春玲.鄧應梅，等. 某醫院疾病分類質量分析[J］. 中國病案，2014，15（12）：22-23.

[7]曾躍萍. 正確書寫疾病診斷提高疾病分類準確性[A］. 中國醫院協會病案管理專業委員會第22屆學術會議論文集[C］. 重慶，2013：128-129.

[8]季宏波，張波. 淺談影響疾病分類準確的因素及改進措施[A］. 中國醫院協會病案管理專業委員會第24屆學術會議論文集[C］. 赤峰，2015：160-161.

[9]何學慶. 疾病診斷對ICD-10編碼準確性的影響[J］. 新疆醫學，2016，46（3）：354，311.

Discussion on the C lassification Experience of Rehabilitation Professional Diseases

LUO Yuanmei Medical Records Room， The Fifth People's Hospital of Foshan， Foshan Guangdong 528211， China

Disease rehabilitation major factors affecting classification and coding， for scientific research and using rehabilitation medical，teaching and research， subject development. Coders to m aster the relevant professional know ledge， good at reading medical record； Good at communication with clinicians， timely know ledge for clinicians to international classification of diseases and rehabilitation in the diagnosis of writing training. Achieve rehabilitation medical record w riting and classification of standardization， standardization of disease， further improve the coding accuracy. Inductrial injury rehabilitation is the key characteristic specialized subject hospital， improve the recovery of disease classification accuracy， availability， it is imperative that should attach importance to it.

Related rehabilitation， Classification of diseases， Medical record

R 494

A

1674-9308（2016）26-0206-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.26.134

佛山市第五人民醫院病案室，廣東 佛山 528211