高校教師與臨床藥師共同參與臨床用藥實踐的思考

◆陳 秋 于瑞雪 葉東旭 杜會強 張 磊 李麗麗

(1.平頂山學院；2.平頂山市第一人民醫院)

高校教師與臨床藥師共同參與臨床用藥實踐的思考

◆陳 秋1于瑞雪1葉東旭2杜會強1張 磊1李麗麗

(1.平頂山學院；2.平頂山市第一人民醫院)

目的：探討高校教師與臨床藥師共同參與臨床用藥實踐的主要形式、存在問題及其解決對策。方法：通過示例深入分析了高校教師與臨床藥師在臨床用藥實踐中遇到的問題及解決方法。結果：臨床用藥實踐對高校藥學教師提升實踐能力具有必要性，提出束縛目前臨床藥學發展的桎梏。結論：高校教師與臨床藥師共同參與臨床用藥實踐可提升教師課堂教學能力，也能提高醫院臨床藥學的基本技能。

高校教師 臨床藥師 參與 臨床實踐

隨著臨床藥學在各級醫院，尤其三甲醫院的開展，以合理用藥為核心的臨床藥學已經進入到成熟階段，了解和熟悉、乃至正確合理應用臨床藥物逐漸成為臨床藥師的基本技能，這也給醫藥院校的臨床藥學的授課帶來了課程與醫院臨床藥學共進的難題，當然也給高校教師帶來了提升自我實踐技能的機遇和動力。高校教師參與臨床藥師共同參與臨床用藥實踐，則是實現雙方共促共進的手段之一。

我國的臨床藥學工作目前主要在省級三甲醫院展開，在地方三甲醫院的開展一直以來都是徒有形式。醫院臨床藥學是醫院藥學的一個重要組成部分，也是近年來臨床藥學服務于患者的核心，代表著臨床藥學發展的前沿和方向，其核心是藥學工作面向臨床，藥師與醫師共同研究用藥規律，包括用藥選擇、多藥聯用、用藥指導等，以及如何發揮藥物最大療效，避免或減輕毒副作用，確保病人用藥安全、經濟和有效。近年來，部分臨床藥師已經實現真正走向臨床，參加查房，

了解科室患者疾病治療過程中的用藥情況、癥狀表現，參與治療方案的制定，對于正確服務患者、保障人民健康具有不可替代的地位。高校藥學教師走向臨床，加強社會實踐，對于提升課堂教學能力、提高專業素質具有重要的現實意義，同時也為高校修訂新的培養方案提供了實踐依據。

一、深入病房，參與會診，提升臨床用藥水平

高校教師和臨床藥師在臨床實踐中，通過參與臨床查房，積極配合醫生、護士、患者，能夠迅速了解患者的病情和用藥情況，發現并干預了不安全、不合理的用藥問題。通過與醫生交流與合作，向醫生提出合理用藥的建議，從而科學調整患者的用藥方案，提高為患者服務的水平。

示例1：

呼吸二科，患者，李某，男，43歲，因急性上呼吸道感染住院。進一步檢查診斷為：急性支氣管炎。醫師處方用藥：甲磺酸培氟沙星注射液、培氟沙星注射液、乳酸鈉林格液。臨床藥師參與臨床查房時發現，乳酸鈉林格液或其他含氯離子的注射液與甲磺酸培氟沙星混合后可出現理化、藥動學及藥效學等方面的配伍禁忌，主動提出解決方案，建議醫師用5%葡萄糖注射液溶解，于是避免了用藥方面的錯誤。

示例2：

男，56歲，痛風性關節炎，醫囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml，克林霉素2.4g，靜滴，2次/日；0.9%氯化鈉注射液500ml，頭孢唑林1.0g，靜滴，2次，治療感染。臨床藥師參與臨床查房時提出：痛風性關節炎是是由于尿酸鹽沉積在關節囊、滑囊、軟骨、骨質和其他組織中而引起病損及炎性反應，是嘌呤代謝紊亂造成的尿酸結晶沉積在關節面所引起的局部浸潤性疾病，同時伴有炎癥反應，是非化膿性炎癥，無抗生素的應用指征，不能用抗生素。告知醫師，醫師停用所有抗生素，改用其他藥物治療。

示例3：

女，81歲，體重46kg，肌酐236.8umol/l，診斷為冠心病、慢性腎功能不全。醫囑給予瑞舒伐他汀鈣片5mg qn po調脂穩定斑塊，包醛氧淀粉5g tid po改善腎功能。臨床藥師參與查房時發現，患者為CKD4期。依據瑞舒伐他汀藥品說明書，該藥禁用于Ccr≤30ml/min的患者。該患者內生肌酐清除率(Ccr)為11.961ml/min，因此，臨床藥師建議停用瑞舒伐他汀，換用阿托伐他汀。阿托伐他汀為脂溶性他汀，不經腎臟代謝，擁有更好的腎臟安全性。阿托伐他汀藥品說明書中示對于任何程度的腎功能不全患者均無需調整劑量，腎功能降低不會影響阿托伐他汀的血漿濃度及降脂效果。使用阿托伐他汀替代瑞舒伐他汀，避免了患者因違反藥物使用禁忌而可能發生的藥品不良反應。

示例4：

女，68歲，診斷為“冠心病、糖尿病”。肌酐108umol/L。使用二甲雙胍片(0.5g bid po)控制血糖，并行冠脈造影術(CAG)，造影劑為碘普羅胺注射液(100ml st ivgtt)。二甲雙胍為糖尿病的一線用藥，主要以原型經腎小球濾過排除，腎功能不全時，半衰期隨腎小球濾過率下降而延長。二甲雙胍可抑制糖異生，使乳酸生成增多，且能減少門靜脈分流，使乳酸肝臟攝取減少，因而易導致乳酸酸中毒。乳酸酸中毒一旦發生，治療困難，死亡率高達30%～50%。二甲雙胍和碘普羅胺藥品說明書中均明確描述，造影劑造成的腎損害可以導致二甲雙胍的積累，易導致乳酸酸中毒，應在使用對比劑前停用二甲雙胍。因此，臨床藥師建議在造影前先停用二甲雙胍，待術后患者腎功能恢復后繼續使用二甲雙胍。避免了手術期間使用二甲雙胍可能發生的乳酸酸中毒。

二、強化處方點評，推進費用控制

高校教師與臨床藥師共同參與每月的所有處方的點評，不但從形式上分析處方的合理性，而且從細節上強化了對處方重點：正文的解讀，如藥品的用法用量及用藥方法、給藥方式是否正確，是否有藥品之間的配伍禁忌等。通過處方點評，首先有利于臨床醫師對處方的正確書寫提供了一定的監督，也給臨床藥師提升自我水平找到了一種平臺，當然也給高校的臨床藥學老師提供了如何把課堂上枯燥的藥物理化性質和單純藥理知識轉變為合理的用藥實踐的基礎。

三、正確填寫藥品不良反應上報表

不良反應(ADR)報告表看似簡單，但填寫起來往往有許多缺陷，如未寫入病歷、通用名和商品名混淆、缺項、報表完整性差，把生產批號寫成批準文號，與病歷中描述的不良反應不一致；還有沒寫不良反應的結果；或者干預措施不具體、模糊，如報告醫生等。高校教師與臨床藥師一起通過臨床實踐，強化了科學區分A(量變異常)、B(質變異常)、C類(遲現性不良反應，如三致)藥品不良反應理念；明確ADR不等于假劣藥，也不等于用藥差錯，更不等于醫療事故。同時也對藥品發生不良反應的原因有了更深刻的認識：藥物方面、機體方面和用藥方面。

四、強化藥歷的書寫

藥歷是客觀記錄患者用藥史和臨床藥師為保證患者用藥安全、有效、經濟所采取的措施，是臨床藥師以藥物治療為中心，發現、分析和解決藥物相關問題的技術檔案，也是開展個體化藥物治療的重要依據。書寫藥歷是臨床藥師進行規范化藥學服務的具體體現，但許多三甲醫院都沒有怎么開展，這對臨床藥師客觀、真實地記錄臨床藥師實踐內容帶來了一定的壓力，高校教師通過與臨床藥師一起書寫藥歷、分析藥歷的格式、內容特點，更加熟悉了臨床藥歷的專業書寫特點，洞悉藥歷書寫的本質，實現了教師與臨床藥師的深度融合，也更有利于保證患者用藥安全、有效，便于藥師開展深層次的藥學服務。

目前地方臨床藥學遇到的問題：

目前，平頂山市幾家三甲醫院臨床藥學室臨床藥師配備不足，每周只有3～5人輪流參與臨床查房，這對于實現藥師參與臨床治療實踐和開展藥學服務是遠遠不夠的。因臨床治療科室較多，而且每個科室有好多的病房，每個大夫負責20個左右的患者，工作量大，查房時間長，即便是每人每天去相當多的科室，了解每個大夫所帶的患者，仍然有很多的科室無法臨床藥師服務到位，進行藥學指導。

臨床藥學工作還應該包括血藥濃度檢測，但目前限于地市基本的實驗條件，只有極個別的藥物進行了該項目的檢測，如氨茶堿、地高辛等，不能涵蓋到其他毒性較大藥物的檢測，如丙戊酸鈉、苯巴比妥、卡馬西平、苯妥英鈉、環孢素、甲氨蝶呤等。這也為高校與臨床醫院臨床藥學的深入合作提供了合作基礎。

高校教師走向臨床，與臨床藥師一起共同參與臨床藥學的臨床用藥實踐，有利于患者用藥的安全有效，也有利于高校藥學與醫院臨床藥學的無縫對接。

[1]胡晉紅.全程化藥學服務[M].上海：第二軍醫大學出版社，2001.

[2]秦侃.帶教臨床藥師的體會與思考[J].中國衛生人才，2013，(05)：31-32.

[3]梁碧巖，阮鵬程.藥學教師深入醫院臨床的探討[J].衛生職業教育，2007，(22)：31-32.

本文系平頂山學院教學改革研究項目；基金編號：2014-JY35。