經皮椎弓根螺釘內固定聯合小切口減壓治療伴神經功能損害的胸腰椎骨折效果觀察

龐小林，伏欣，郭軍

(畢節市第三人民醫院，貴州畢節551700)

經皮椎弓根螺釘內固定聯合小切口減壓治療伴神經功能損害的胸腰椎骨折效果觀察

龐小林，伏欣，郭軍

(畢節市第三人民醫院，貴州畢節551700)

目的 觀察經皮椎弓根螺釘內固定聯合小切口減壓治療伴神經功能損害的胸腰椎骨折的臨床效果。方法選擇伴神經功能損害的胸腰椎骨折患者88例，隨機分為觀察組與對照組，各44例。觀察組采用經皮椎弓根螺釘內固定聯合小切口減壓治療，對照組采用經皮椎弓根螺釘內固定聯合傳統后路開放減壓治療。記錄兩組手術時間、術中出血量、術后2天引流量、肌肉剝離長度、術后48 h疼痛視覺模擬評分(VAS)；術前及術后1周進行X線檢查，記錄患椎楔變角及椎體前緣高度、矢狀面指數、矢狀位Cobb角；比較兩組術后并發癥(切口感染、螺釘斷裂等)發生情況。結果觀察組術中出血量、術后2 天引流量、肌肉剝離長度及VAS均低于對照組(P均<0.05)；兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，觀察組與對照組術后楔變角、矢狀面指數、矢狀位Cobb角均降低，椎前緣高度均升高(P均<0.05)；兩組術后上述指標比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論經皮椎弓根螺釘內固定聯合小切口減壓治療伴神經功能損害的胸腰椎骨折安全、有效，對患者的創傷性較小。

胸腰椎骨折；小切口減壓；經皮椎弓根螺釘內固定；神經功能損害

胸腰椎骨折是指因外力所致的胸腰骨質連續性損壞，多數患者伴有程度不一的神經功能損害，對于該類患者應在恢復脊柱序列和脊柱穩定性治療的基礎上，同時進行神經減壓處理[1]。后路減壓、復位聯合椎弓根螺釘內固定術是臨床常用的治療方法，但開放式手術會對筋膜、肌肉及韌帶造成反復牽拉，廣泛剝離造成肌肉纖維化及缺血壞死等，術后易誘發腰背疼痛與僵硬[2,3]。2012年5月～2015年5月，我們對伴神經功能損害的胸腰椎骨折患者給予經皮椎弓根螺釘內固定聯合小切口減壓治療，取得了滿意療效。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的伴神經功能損害的胸腰椎骨折患者88例，其中男67例、女21例；年齡19～58(38.7±5.2)歲；骨折部位：T1213例、L142例、L217例、L311例、L45例；AO分型均為A3型，其中A3.1型52例，A3.2型36例。納入標準：①符合《臨床骨科學》中的胸腰椎骨折診斷標準，經MRI、CT及X線片檢查證實；②T12～L3骨折；③伴神經功能損害的癥狀或體征，如疼痛、感覺異常、癱瘓、尿失禁和下肢無力等；④受傷至手術時間<7 d。排除標準：①合并心肝腎等系統性疾病者及無法耐受手術者；②由轉移性脊柱腫瘤、骨質疏松或結核等所致的脊柱病理性骨折者；③陳舊性胸腰椎骨折；④Frankel脊髓損傷分級為E級。根據隨機數字表將患者分為觀察組與對照組，各44例。兩組性別、年齡等一般資料均具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 手術方法 兩組均俯臥于Wlison架上，懸空上部，進行全身麻醉。在C型臂X線機透視下，采用克氏針標記擬置釘椎體椎弓根中心處的體表投影，安裝并放置好神經監護電極。①觀察組采用經皮椎弓根螺釘內固定聯合小切口減壓治療：在C型臂X線機透視下經皮置入椎弓根螺釘，在待減壓的節段后中處開一5～6 cm的小切口，將椎旁軟組織剝離，充分暴露出減壓范圍。切除全椎板，保留棘上及棘突韌帶，并部分切除椎弓根內側緣。在神經監護狀態下，通過“L”形打入器復位突入的椎管骨塊。經皮置入一側固定棒，并于C型臂X線機透視下，以外撐開器進行復位，鎖定螺母。完成上述操作后，再次檢測椎管減壓情況，切除椎間盤，將減壓獲取到的自體骨進行椎間植骨融合。完成植骨及減壓融合后，安裝另一側固定棒，并給予撐開復位與固定。通過小切口放置橫連接，止血及沖洗后，安置負壓引流通道，關閉手術切口。②對照組采用經皮椎弓根螺釘內固定聯合傳統后路開放減壓治療：在后正中處開一15～20 cm的傳統手術切口，剝離椎旁軟組織，充分暴露固定與減壓范圍。根據上述方法行椎間盤切除、椎管減壓及椎間植骨融合，置入椎弓根螺釘，撐開復位，放置橫連接。其他處理方法同觀察組。兩組術后給予常規鎮痛及抗感染等治療。

1.3 相關指標觀察 ①一般情況：記錄兩組手術時間、術中出血量、術后2天引流量、肌肉剝離長度；術后48 h行疼痛視覺模擬評分(VAS)評價疼痛情況。②影像學相關指標：兩組術前及術后1周行X線檢查，記錄患椎楔變角及椎體前緣高度[椎體前緣高度=前緣實際高度/前緣參考高度×100%，前緣參考高度=(上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度)/2]、矢狀面指數、矢狀位Cobb角(下位椎體下終板線與上位椎體上終板線的夾角)。③并發癥：記錄兩組術后感染、螺釘斷裂、切口愈合不良等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較 觀察組術中出血量、術后2天引流量、肌肉剝離長度及VAS均低于對照組(P均<0.05)；兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組影像學相關指標比較 與術前比較，觀察組與對照組術后楔變角、矢狀面指數、矢狀位Cobb角均降低，椎體前緣高度均升高(P均<0.05)；兩組術后上述影像學指標比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

2.3 兩組術后并發癥發生率比較 觀察組術后發生切口感染1例，并發癥發生率為2.3%；對照組術后發生切口感染2例、螺釘斷裂1例，并發癥發生率為6.8%；兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組影像學相關指標比較

注：與同組術前比較，*P<0.05。

3 討論

胸腰椎骨折屬于臨床常見的脊柱骨折，易伴有程度不一的神經功能損害。椎弓根螺釘內固定聯合后路減壓是其傳統的治療方式，臨床療效較好。但傳統后路開放術需要大范圍剝離軟組織，以方便減壓及置入椎弓根螺釘，但創傷較大，不利于患者術后康復[4]。研究表明，手術中反復牽拉及大范圍肌肉剝離是誘發術后腰背部肌肉纖維化及缺血壞死的主要原因，患者術后可出現慢性腰背疼痛、僵硬等癥狀[5,6]。因此，在保證后路減壓及固定效果的基礎上降低醫源性損傷是治療胸腰椎骨折的重點。

1995年，Mathews等首次將經皮椎弓根螺釘應用于腰椎骨折的治療中，顯著減少了傳統開放置釘所致的醫源性損傷，在腰部肌肉損傷、切口長度、出血量等方面具有顯著優勢[7]。2001年，Floey等在胸腰椎骨折手術中應用了經皮椎弓根螺釘，其利用幾何軌跡模式在肌肉深層置入固定棒，解決了傳統固定棒置入過淺的問題[8]。也有研究指出，胸腰椎骨折患者易伴發脊柱后凸畸形，而經皮椎弓根螺釘具有撐開加壓的作用，且無提拉復位功能，對椎體高度及脊柱后凸畸形的恢復效果略差于傳統開放術式[9～11]。同時，由于前路手術入路復雜、創傷性大等因素，導致伴有神經功能損害的胸腰椎骨折患者術后并發癥發生率顯著增加。本研究在經皮椎弓根螺釘固定的基礎上配置了具有提拉復位及畸形矯正作用的提拉桿，并設計了后路小切口減壓聯合經皮椎弓根螺釘固定方案，通過后路小切口完成了橫連接置入，提高了內固定術的穩定性。本研究觀察組術中出血量、術后2天引流量、肌肉剝離長度、VAS均顯著低于對照組，與多項報道結果一致[12～15]；說明椎弓根螺釘內固定聯合傳統后路減壓手術創傷較小，患者術后疼痛程度輕。本研究兩組手術時間比較差異無統計學意義，與手術醫師的操作技術及患者病情的復雜程度有關。

楔變角、矢狀面指數、椎前緣高度及矢狀位Cobb角是常用的客觀描述脊椎外形的重要影像指標。本研究結果發現，與術前比較，兩組術后楔變角、矢狀面指數、矢狀位Cobb角均明顯降低，椎體前緣高度均明顯升高，但兩組術后上述指標比較差異均無統計學意義。說明兩種手術方式的臨床療效均較好，均能夠恢復患椎的柱體高度，改善脊柱后凸畸形。本研究兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義，說明兩種手術方式均較為安全。需要注意的是，由于經皮椎弓根螺釘固定術對于解剖位置的顯露效果較差，手術操作醫師應具備豐富的理論知識及開放手術經驗[16,17]。

綜上所述，經皮椎弓根螺釘內固定聯合小切口減壓治療伴神經功能損害的胸腰椎骨折安全、有效，對患者的創傷性較小，值得借鑒。

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2016-05-10)