基于孕期增重淺談對產科醫師的繼續教育

李光輝　耿小妍

基于孕期增重淺談對產科醫師的繼續教育

李光輝耿小妍

醫學繼續教育是臨床醫師更新知識并將之推廣指導臨床工作的渠道。孕期增重是圍產保健中既易于監測又可調控的生理指標，其對母兒近遠期健康有重要影響。但長期以來孕期增重管理在圍產保健中幾乎完全被忽視，目前通過探索適宜的干預模式對孕期體重進行管理，并對產科醫師進行相關的繼續教育，明顯改善了妊娠結局。因此，對產科醫師的繼續教育內容應基于臨床需求不斷更新及拓展，以期不斷優化圍產保健質量。

繼續教育；圍產保健；孕期增重；體重管理

1　中國孕期增重現狀

對妊娠婦女進行定期圍產保健是獲得良好妊娠結局的前提，其中對孕期體重的監測是圍產保健項目之一。但過去對孕期體重監測的意義大多用于發現隱性水腫，近些年研究發現孕期增重與母兒近遠期并發癥密切相關。目前世界范圍內大約半數國家使用2009年美國醫學研究院（Institute of Medicine，IOM）孕期增重指南[1］，此指南建議根據不同孕前體重指數（Body Mass Index，BMI）制定相應適當的孕期增重。根據此指南推薦標準，我國一項對多中心單胎足月妊娠孕期增重的研究發現，孕期增重合適者僅占37%，增重不足占25%，增重過多占38%，同時有高達71.2%的肥胖人群孕期出現增重過多[2］。由此可見中國孕婦人群中僅有少數孕期增重符合推薦標準，且肥胖人群更容易出現孕期增重過多，因此應加強和重視對孕期增重的監測和對肥胖人群的管理。然而，在以往的圍產保健工作中，產科醫師通常更關注母體并發癥及胎兒生長發育監測，對孕期增重的重視不足。但就目前中國孕期增重現狀而言，忽視孕期增重會影響圍產保健效果。那么孕期增重從何時監測、怎樣監測、怎樣干預、由誰干預就值得臨床醫師思考。

2　孕期增重和肥胖對母兒健康的近遠期影響

研究發現孕期總增重不足會增加早產和低出生體重兒的發生率[3］；孕期增重過多可導致女性遠期腰圍、收縮壓及平均BMI增高，并使超重和中心性肥胖的危險增加3倍[4］。此外，孕前肥胖亦會對妊娠結局產生影響。在近期影響方面，肥胖人群出現妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、產后出血、分娩大于胎齡兒（LGA）和剖宮產的機率更高[2］；在遠期影響方面，會增加子代發生肥胖、糖尿病及心血管疾病的風險[5］。由此可見，不適當的孕期增重、孕前肥胖均會對母體和子代健康造成不良影響。

3　孕期增重模式的探討引發的體重管理時機的思考及建議

過去的研究總體認為孕晚期增重對胎兒的體重貢獻最大，近年來的研究顯示，孕早期增重對胎兒的體成分有著重要影響，孕早期增重過多不僅會增加子代肥胖，且會增加其心血管疾病的危險[6-7］。有研究發現出現孕早期增重過多的孕婦中93%孕期總增重超過IOM推薦標準；而在未出現孕早期增重過多的孕婦中僅55%總增重超過IOM推薦標準[8］。另一項研究發現對肥胖女性在兩次妊娠之間進行輕中度的減重明顯降低了LGA的危險[9］。由此可見，管理孕期增重要早干預，對于肥胖人群，更要在孕前控制體重。實際工作中，要通過繼續教育對產科醫師普及這一理念，通過每一位醫師的圍產保健門診，將全部初診孕婦納入管理范圍是孕期增重早干預的前提。

4　基于對孕期體重干預性研究結果提出的繼續教育方法的建議

國外研究對正常體重孕婦和肥胖孕婦采取相同的膳食干預措施，發現只在正常體重組減少了IOM標準下的增重過多，研究者認為這可能與干預強度有關，對肥胖孕婦可能需要更高強度的干預，包括經常性的交流、對能量限制的強調等[10-11］。在臨床實踐中筆者研究也發現若僅對肥胖組孕婦給予健康宣教，而不提供個體化的能量限制及一對一的頻繁隨診，與未干預組相比，其孕期增重及妊娠結局無明顯差異。因此，臨床上應對正常孕婦和肥胖孕婦進行分層次管理，強化對肥胖孕婦的指導和監督。而對肥胖從孕早期開始的強化膳食（制定個體化的膳食處方）、運動干預有助于減少孕期增重，且依從性好的孕婦孕中期增重、孕期總增重、LGA及巨大兒的發生率均顯著下降[12］。基于上述國內外的干預性研究，筆者提出“全員、全程、分等級管理”的孕期體重管理流程及方案，并強調開始越早越好，尤其對肥胖人群應從孕前開始。這個管理流程在過去的幾年里被衛生部全國圍產項目采納并在全國推廣。在對醫生的孕期體重管理繼續教育中，筆者建議能把這些基于循證證據的孕期體重管理的新理念傳遞給產科醫生，以期獲得更好的干預效果。

綜上所述，孕期增重現狀不容樂觀，建議對產科醫師及相關醫護人員進行孕期體重管理的相關知識和技能的繼續教育。首先通過教育使產科臨床醫師改變傳統觀念，重視對孕期體重的管理；其次經繼續教育對孕期體重管理流程達成共識后，建立由產科醫師和圍產營養醫師共同對孕婦實行全員、全程、分等級的管理，以有效利用醫療資源，改善母兒近遠期結局。對產科醫生及相關人員的繼續教育中納入體重管理的內容，不僅有利于優化圍產保健質量，且對從宮內預防成年期慢性非傳染性疾病的發生具有重要意義。

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The Continuing Education of the Obstetric Doctors Based on the Weight Gain During Pregnancy

LI Guanghui GENG Xiaoyan Department of Perinatal Endocrine and Metabolic Diseases， Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital of Capital Medical University， Beijing 100026， China

Medical continuing education is a channel for clinicians to update their know ledge and to promote the clinical work. The gestational weight gain is a physiological index which is easy to monitor and control in perinatal health care， which has important inf uence on the health of the mother and infant. But for alongtime， weight gain during pregnancy in the perinatal health management is almost completely ignored， at present by exploring the suitable intervention model for the management of pregnancy weight and the obstetrician related to education， improve the outcome of pregnancy. Therefore， the content of continuing education for obstetric physicians should be continuously updated and expanded based on the clinical needs， in order to continuously optimize the quality of perinatal health care.

Continuing education， Perinatal care， Gestational weight gain，Weight management

G642；R 246.3

A

1674-9308（2016）28-0002-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.28.002

北京市衛生系統高層次衛生技術人才培養計劃基金（2014-3-074）

首都醫科大學附屬北京婦產醫院圍產內分泌代謝科，北京100026

基于此我們應對既往的圍產保健方式及內容進行反思，保健的本質及終極目標是什么？毫無疑問應該是預防疾病，防患未然。但目前圍產保健過程中，產科醫師更多的是習慣性地將孕婦這一處于特殊生理階段的女性當成患者，把對疾病的診斷、監測和治療當成要務，而忽略了對孕婦提供應有的保健措施和預防建議。在當前孕期營養過剩，孕期增重過多促使妊娠期糖尿病、高血壓、巨大兒及剖宮產率居高不下的情況下，對實施圍產保健的相關人員，尤其是產科醫師提供孕期體重管理相關知識及技能的繼續教育，應該成為中國產科醫師后續教育中必須考慮及納入的重要內容之一。