“四證合一” 醫(yī)學專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)模式創(chuàng)新思考

汪翊　汪明　謝席勝

“四證合一” 醫(yī)學專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)模式創(chuàng)新思考

汪翊1汪明2謝席勝3,4

“四證合一” 醫(yī)學專業(yè)碩士研究生的培養(yǎng)方式，是目前醫(yī)學教育資源相對緊缺情況下的一種新的探索形式。本文就醫(yī)學專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)過程中存在的問題，如何實現(xiàn)此培養(yǎng)模式的創(chuàng)新和優(yōu)化進行了綜述。提出切實落實導師負責制及學校、醫(yī)院在完成培養(yǎng)計劃中實行全程監(jiān)管、督導的重要性。

醫(yī)學專業(yè)碩士研究生；培養(yǎng)模式；創(chuàng)新；優(yōu)化

隨著醫(yī)學教育模式的變革，為適應對醫(yī)學高層次專業(yè)人才的需求，自2015年起，各醫(yī)學院校執(zhí)行了教育部等六部門下發(fā)的《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》，對于新入學的臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生，一邊需要接受碩士研究生培訓，一邊需參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，具“雙重身份”，畢業(yè)時，考核合格者可獲《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》《碩士研究生畢業(yè)證》和《碩士學位證》四證。此類學生的培養(yǎng)方式，不同于以往在導師直接指導下，進行科研及?？婆R床訓練的模式，而是按照規(guī)范化培訓要求在基地各臨床科室輪轉，輪轉臨床培訓時間不少于33個月。這類學生需完成研究生課程、科研訓練、學位論文設計、實施、撰寫和答辯，同時參照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求進行進行嚴格的臨床培訓，參加規(guī)范化培訓的年度考核和結業(yè)考核。這是我國醫(yī)學教育領域的重大舉措，但如何切實提高“四證合一” 醫(yī)學專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)的整體水平，已經(jīng)成為社會、學校和基地醫(yī)院共同關注的焦點問題。

1　實施“四證合一”醫(yī)學專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)模式的意義

“四證合一”醫(yī)學專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)模式的實施，實現(xiàn)了臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的有機結合。經(jīng)過3～4年的培養(yǎng)，學生畢業(yè)時可同時獲得畢業(yè)證書、學位證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓證書，實現(xiàn)“四證合一”，預期畢業(yè)時其臨床能力達到高年資住院醫(yī)師水平，同時具備一定的臨床科研思維和科研能力。這個培養(yǎng)模式是以提高臨床醫(yī)療隊伍素質和臨床醫(yī)療工作水平為目標，其教育的核心是臨床技能的培養(yǎng)。這與既往醫(yī)學專業(yè)碩士研究生畢業(yè)后再進行三年規(guī)范化培訓相比，縮短了培養(yǎng)時間，為解決目前臨床醫(yī)生，尤其是高學位臨床醫(yī)生短缺找到了一個途徑。在醫(yī)學教育資源緊缺的情況下，這種培養(yǎng)模式對提高其使用效率，節(jié)約相關社會資源，提高社會福利水平，均有其積極的現(xiàn)實意義[1-2]。

2　實施“四證合一”醫(yī)學專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)過程中存在的問題

2.1理論學習課程設置中存在的問題

目前，“四證合一”醫(yī)學專業(yè)碩士研究生課程設置和學習方式，各院校存在一定的差異。尤其是學習方式，有的院校采用集中授課為主、分散學習為輔和鼓勵學生自學相結合的教學方式[3-4]，而有些院校則采用下班后和周末上課，白天上班的方式。后一種方式，學生較為疲倦，知識掌握相對要差些，學生普遍較為喜歡前一種課程設置形式。

2.2臨床輪轉過程中存在的問題

按照《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》，“四證合一”醫(yī)學專業(yè)碩士研究生臨床輪轉時間不少于33個月，并參考住院醫(yī)師規(guī)范化培訓進行年度考核和結業(yè)考核。如何讓學生在規(guī)定輪轉的科室高質量地進行學習，目前是一個較為艱巨的任務。由于帶教老師水平參差不齊、輪轉科室?guī)Ы汤蠋煵还潭ㄇ遗R床工作繁忙，各臨床教研室對此類學生的培養(yǎng)經(jīng)驗不足、重視程度不一、考評制度不嚴，主管部門監(jiān)管不力等，可能導致碩士研究生臨床輪轉流于成為一般規(guī)培生甚至成為實習生轉科的尷尬局面。

另一個問題，“四證合一”醫(yī)學專業(yè)碩士研究生入學時，是按照報考的導師的不同，本身有不同的專業(yè)。但是，目前僅如內科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)這種二級學科的臨床輪轉和培養(yǎng)的不同，三級學科臨床技能和能力的培養(yǎng)幾乎淡化，畢業(yè)時其能力無法界定屬于哪個三級學科研究生。

2.3科研思維和能力培養(yǎng)中存在的問題

由于“四證合一”醫(yī)學專業(yè)碩士研究生需要在臨床培訓不少于33個月時間，畢業(yè)論文不允許涉及基礎課題研究；臨床病案、綜述等均可以作為畢業(yè)論文提交答辯，因此，學生、老師、學校可能在思想上對“四證合一”醫(yī)學專業(yè)碩士研究生科研思維和能力訓練較為放松。這類學生名之為研究生，因為缺乏相應的科研訓練及監(jiān)管，三年后的結果可能與規(guī)培生沒有本質區(qū)別。

2.4今后就業(yè)可能遇到的問題

由于上述培養(yǎng)過程的種種問題，此類學生畢業(yè)時，除了比規(guī)培生多了碩士研究生學位證和畢業(yè)證，在臨床、科研能力上競爭能力并無優(yōu)勢，與既往研究生畢業(yè)后再規(guī)培學生相比也失去了較多的競爭力。

3　實施“四證合一”醫(yī)學專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)模式的創(chuàng)新

3.1優(yōu)化學位課程內容、授課方式和輪轉安排

臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生理論課程的學習，建議采用以集中授課為主、分散學習為輔和鼓勵學生自學相結合的教學方式[3-4]。學位課程內容各院?？梢越Y合各自特點進行優(yōu)化，但是自然辯證法、醫(yī)學統(tǒng)計學、臨床科研設計、醫(yī)學文獻檢索、醫(yī)學英語、醫(yī)學道德和倫理、標書和論文撰寫等是非常重要的課程，不得刪減，同時需要下大工夫提高這些課程的教學質量。

對于臨床輪轉科室的安排，目前全部參考的住院醫(yī)師輪轉要求進行，沒有考慮?？蒲芯可奶厥庑?，基本忽略了三級學科的輪轉。建議在參考住院醫(yī)師輪轉要求的大前提下，要酌情考慮加強研究生在三級學科的輪轉，接受三級學科特殊的臨床病種、思維、技能的訓練，以保證畢業(yè)后與專科研究生的稱呼相匹配。

3.2優(yōu)化管理結構、各負其責，通力合作

建議學校及培訓基地建立“四證合一”醫(yī)學專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)領導小組，學校及基地分管教學的副院長擔任領導小組組長，成員由研究生處和醫(yī)院科教科管理人員、各臨床科室主任、研究生導師組成，各負其責，通力合作，切實狠抓研究生臨床培養(yǎng)質量，定期按照培養(yǎng)計劃、輪轉要求進行督導和考核，以提高臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)水平。

3.2.1臨床教研室切實加強平時輪轉質量的提高 各臨床教研室需要制定輪轉本科室研究生的教學大綱、考評內容和標準，成立本科室臨床輪轉研究生帶教指導小組，指定專門帶教老師，具體負責研究生臨床實踐帶教工作的老師需要接受規(guī)范的帶教培訓，熟悉并了解輪轉時學生需掌握的基本理論、基本技能和病種，科室負責教學的主任或者秘書要合理安排學生轉科時的患者管理，以保證每位輪轉研究生管理足夠的病床和有一定的臨床實際操作機會[5]。取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、經(jīng)過科室考核能參與一線值班者，要提供值班機會。學生每轉完一個臨床科室，要嚴格按照培訓要求總結輪轉時知識技能掌握情況、管理患者情況、讀書報告完成情況等，認真書寫出科鑒定；科室主任需要組織科室考核小組老師，對照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓登記手冊》內容進行出科技能考試并進行評分，同時綜合學生在科室的總體表現(xiàn)和能力給予出科鑒定。

每個教研室針對“四證合一” 醫(yī)學專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)，應該增加形式多樣的教學活動，如疑難和死亡病案討論、指南解讀、讀書報告、文獻讀新等。提倡學生撰寫疑難病案討論結合文獻回顧的病案分析匯報，以鍛煉學生的深入思考能力、文獻閱讀能力及綜合分析能力。帶教導師要指導學生就病案討論等做好書面準備，并現(xiàn)場發(fā)言，帶教小組老師對研究生發(fā)言要進行點評，以提高研究生的學習積極性、臨床思維能力及表達能力[6]。

每個教研室應強調帶教老師在指導學生問診、查體、帶教各種操作時，力求規(guī)范，認真指導和示范，并抽查掌握情況，督促學生達到要求，為他們能順利通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試打下堅實的基礎[5]。

3.2.2加強研究生進入臨床前的崗前培訓 臨床專業(yè)學位研究生進入臨床輪轉之前統(tǒng)一進行崗前培訓非常有必要。培訓的內容包括：醫(yī)院介紹、規(guī)范化培訓統(tǒng)一要求，醫(yī)德醫(yī)風教育、臨床核心制度、崗位責任、病歷書寫、醫(yī)患溝通、醫(yī)療風險防范等，目的是讓研究生在臨床輪轉之前對臨床工作中的相關要求有一個初步的了解，為順利進行臨床實踐做好一定的準備[6]。

3.2.3學校和醫(yī)院要加強研究生科研思維能力的培養(yǎng) 臨床醫(yī)學碩士研究生教育的重要任務之一是培養(yǎng)獨立的醫(yī)學科研思維及方法。在臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)過程中，學校和醫(yī)院在強調臨床實踐能力訓練的同時，一定要關注這些學生科研能力的培養(yǎng)。應該定期舉辦臨床科研設計、以病歷為導向的循證實踐思維培訓、臨床科研標書和論文書寫講座等。學校和醫(yī)院應要求研究生在平時繁忙的臨床工作中，至少每輪轉一個科室要書面提交一份讀書報告或者最新進展英文翻譯，一份文獻復習形式的疑難病案討論幻燈，鼓勵學生積極參與各科室的臨床科研觀察研究。導師要督促學生撰寫文獻綜述、臨床病案總結等投稿發(fā)表。通過不斷的以臨床為基礎的完整的科研活動，逐漸建立起研究生獨立的科研思維能力。

3.2.4學校需要全程監(jiān)控學生培養(yǎng)方案的完成 要求每個研究生與導師在認真研究后，共同制定三年培養(yǎng)方案，報學校存檔。學校研究生處按照每個階段培養(yǎng)方案的要求定期進行檢查和考核。檢查和考核內容包括學位課程完成情況；開題報告、課題實施、專業(yè)外語理論測試等；臨床醫(yī)療實踐和臨床教學完成情況；參加科研及文章撰寫情況及思想品德的考核和評價。如發(fā)現(xiàn)研究生沒有按照培養(yǎng)方案進行學習，或者沒有按照輪轉表進行臨床轉科，或者在轉科過程中沒有按照要求完成管理患者數(shù)、病歷撰寫數(shù)等均需要及時提出整改并要求限期補課[7]。

4　切實落實導師負責制，發(fā)揮好導師的主導地位

研究生培養(yǎng)實行的是導師制，導師是第一責任人。研究生導師在研究生培養(yǎng)中扮演著至關重要的角色。對于“四證合一”醫(yī)學專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)模式，導師要認真研究培養(yǎng)方法，更加用心去安排學生臨床和科研之間的平衡。要求導師要定期督促學生按照培養(yǎng)計劃，進行理論學習、英文文獻閱讀、臨床輪轉、文章和開題報告的撰寫及課題實施和答辯。

三年的學習中，導師要力求帶學生參加至少一項標書的撰寫，使學生了解申請課題的立項思維過程、如何撰寫背景、內容及意義、繪制技術路線圖等。平時要定期與學生就臨床中遇到的問題進行討論，對于有研究價值的問題，及時指導學生提出問題并設計研究實施方案。指導學生學會遇到問題，通過查閱文獻來回答臨床問題和尋求解決方法。要求研究生定期參加導師課題組讀書報告會，就文獻讀新、課題進展、會議綜述等進行集體學習和討論，努力培養(yǎng)研究生獨立的醫(yī)學科研思維和科研的基本方法。

更重要的一點，導師在與學生的不斷接觸和交流中及時發(fā)現(xiàn)學生的優(yōu)缺點，對優(yōu)點予以肯定和發(fā)揚，對缺點及時指出并要求改正。要將學生的思想品德教育始終放在重要位置，逐漸培養(yǎng)學生做事先做人，大醫(yī)精誠、團結協(xié)作的做事做人作風。

5　加強研究生職業(yè)道德、人文素質的培養(yǎng)

臨床專業(yè)學位研究生是以培養(yǎng)高層次的臨床醫(yī)師為目標，其綜合素質的高低關乎未來醫(yī)療質量的高低和百姓的健康安危。因此應加強專業(yè)學位研究生職業(yè)道德、社會責任感以及人文素質的綜合培養(yǎng)。學校及醫(yī)院科教科要嚴格定期對學生進行考勤及動態(tài)的思想道德管理，力爭為社會培養(yǎng)高素質有用的人才[5，8]。

“四證合一”醫(yī)學專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)是一個新的教育模式，有很多值得探討和改善的地方，學校、醫(yī)院、臨床教研室、導師要本著為國家負責、為學生負責的態(tài)度，認真地研討培養(yǎng)模式，不斷摸索與創(chuàng)新，嚴把研究生培養(yǎng)質量關，為國家培養(yǎng)出更多的高水平醫(yī)學應用型人才。

[1]劉潔．臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌的探索與思考[J]．學位與研究生教育，2014，30（6）：13-16．

[2]普娜，張河川．我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓背景下的臨床醫(yī)學專業(yè)碩士培養(yǎng)研究[D]．昆明：云南財經(jīng)大學，2015：16-20．

[3]高繼明，吳海嗚，賴雁妮．上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)并軌方案的初步研究[J]．中華醫(yī)學教育雜志，2012，32（1）：125-128．

[4]胡偉力，陳地龍，陳怡婷，等．臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓“雙軌合一”的難點及對策研究[J]．學位與研究生教育，2013，29（2）：41-45．

[5]趙嘉蕓．影響臨床專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)質量的因素與對策建議[J]．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，28（12）：141-142．

[6]王增田，梁林，戰(zhàn)麗，等．臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)模式的探索與實踐[J]．中國高等醫(yī)學教育，2010，23（4）：121-122．

[7]曹恩鳳，劉詩宇，滕達．提高臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)質量的思考[J]．遵義醫(yī)學院學報，2008，31（4）：426-427．

[8]李曉峰．對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度下臨床醫(yī)學專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)的思考[J]．繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，29（7）：30-31．

Creative Reflections of the Training Model in “Four Licenses in One” Professional Master's Degree of Medicine

WANG Yi1WANG Ming2XIE Xisheng3,41 Department of Radiology, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu Sichuan 610041, China, 2 Department of Integrated TCM and Western Medicine, The Second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College, Nanchong Sichuan 637001, China, 3 Graduate Student Department, The Second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College, Nanchong Sichuan 637001, China, 4Department of Nephrology, The Second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College, Nanchong Sichuan 637001, China

The training model of “Four Licenses in One” professional master's degree of medicine is a new exploration that appear to suit the situation that medical education resources are relatively scarce. This article reviewed the problems during the training process, as well as the innovation and optim ization of how to implement this training mode. We emphasize the importance of conscientiously implementation of tutor system and the full supervision and steering of hospitals and schools in training process.

Professional master's degree of medicine, Training model, Innovation, Optimization

G643

A

1674-9308（2016）31-0019-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．31．011

1 四川大學華西醫(yī)院放射科，四川 成都 610041；2 川北醫(yī)學院第二臨床學院中西醫(yī)結合肛腸科，四川 南充 637001；3川北醫(yī)學院第二臨床學院研究生科，四川 南充 637001；4 川北醫(yī)學院第二臨床學院腎內科，四川 南充 637001

謝席勝，E-mail：xishengx@163．com