潰瘍型腸結核并腸穿孔的臨床誤診分析

臺聲洋

潰瘍型腸結核并腸穿孔的臨床誤診分析

臺聲洋

目的 探討潰瘍型腸結核并腸穿孔的臨床誤診原因及防范措施。方法 回顧性分析2013年～2015年我院收治的2例潰瘍型腸結核并腸穿孔誤診病例資料，分析誤診原因，總結方法誤診的措施。結果 1例誤診為克羅恩病，1例誤診為回盲部腫瘤，均經手術及病例證實為潰瘍型腸結核并腸穿孔。2例患者經手術及抗結核治療后痊愈。結論 潰瘍型腸結核并腸穿孔起病慢，早期癥狀及體征不典型，應認真鑒別診斷，保證診斷的準確率。

潰瘍型腸結核；腸穿孔；臨床誤診

腸結核可分為增殖型、潰瘍型、纖維硬化型和潰瘍增生型[1]，該病是由結核分枝桿菌造成的特異性感染，主要病灶位置為回盲部，還會引起腸道周邊感染，出現一系列并發癥。潰瘍型腸結核是常見病之一，當潰瘍侵犯黏膜層、肌層和漿膜層后，就會引起腸穿孔。潰瘍型腸結核早期的臨床癥狀不典型，多表現為普通消化不良癥狀，但在急性期患者會出現不同程度的發熱、盜汗、腹痛、腹瀉等癥狀，嚴重影響患者的生活質量。由于患者早期癥狀不顯著或存在長期腹痛病史，因腸穿孔引起的臨床表現易被忽視，引起臨床誤診。本院出現2例潰瘍型腸結核并腸穿孔誤診患者，現報道如下。

1　病例資料

1.1病例1

2　結果

2例患者術后均經病理診斷為潰瘍型腸結核，術后經胃腸減壓、抗感染、抗結核等常規治療，腹痛、腹瀉等癥狀消失，住院時間7～15 d，半年后痊愈。

3　討論

3.1臨床特點

腸結核常繼發于開放性肺結核、喉結核，少數經盆腔結核或結核性腸系膜淋巴結炎等腹腔內結核直接蔓延或血行傳播感染。腸結核分為增殖型、潰瘍型、纖維硬化型和潰瘍增生型四類，其病變位置以回盲部為主，可累及腸道的任何位置。潰瘍型腸結核早期癥狀不典型，與消化道癥狀相似，在急性進展期以不同程度的發熱、盜汗、腹痛、腹瀉、消瘦等癥狀體征為主。潰瘍型腸結核最常見的癥狀是腹瀉，患者排便次數增加，每日4～6次，糊狀或水樣糞便為主，在肉眼下無明顯膿液或膿血。伴隨疾病的加重，病變范圍會擴大，患者腹瀉次數增多，糞便有惡臭，且肉眼下可見膿液，但血便較少。腹痛癥狀出現在右下腹位置，腹瀉中痛感較為強烈，還會引起臍部周邊疼痛，一些患者在進餐時也會出現腹痛，便后腹痛會得到一定的緩解。并發腸阻梗的患者也會出現右下腹絞痛、腹脹、腸鳴音亢進等癥狀，多數伴有腸蠕動波[2]。合并局限性腹膜炎或是腸系膜淋巴結核的患者，腹部會出現揉面感，右下腹有中等大小的包塊，用手可直接觸及。結核菌血癥患者的癥狀表現為發熱、盜汗、倦怠、消瘦等，嚴重時還會引發脂肪肝、水腫等癥狀[3]。

3.2臨床診斷

臨床診斷標準如下[4-5]：（1）年輕患者中，有腸外結核或開放性結核史，或與肺結核患者密切接觸者；（2）出現腹痛、腹瀉或便秘等消化道癥狀，伴有發熱、盜汗等全身癥狀者；（3）出現右下腹壓痛，或伴包塊，或無明顯誘因的腸阻梗；（4）經血液檢查，有中度貧血，淋巴細胞增高，血沉增高者；（5）有糊樣糞便，沒有粘液或膿血，經常規鏡下檢查存在少量紅細胞和膿細胞。痰液檢查顯示陰性、結核桿菌檢查顯示陽性者；（6）X線下顯示，鋇劑在病變腸段呈現出明顯的激惹狀態，充盈不佳，且排空速度快。鋇劑在病變腸段的上下部位顯示出較好的充盈，回腸末端出現鋇劑潴留積滯。當病變腸道處于充盈狀態，腸道粘膜皺襞呈現粗亂形態，腸壁邊緣呈現不規則或鋸齒狀。腸腔變窄、腸段收縮異常、回盲腸無角度等現象也會呈現出來；（7）當病變部位處于結腸上段時，可輔助纖維結腸鏡檢查，能夠判斷腸組織內潰瘍的具體位置和性質。

3.3誤診原因

雖然腸結核的癥狀較多，但多數都不典型，在診斷中可能會誤診為其他腸道疾病。根據我院誤診病例及相關研究，可將誤診原因總結如下[6-7]：（1）患者的臨床癥狀缺乏特異性，通常表現為腹痛、腹脹、排便不規律等消化道疾病癥狀，造成診斷結果多為消化道疾病，忽略腸結核臨床多樣化表現及并發癥。本組病例中，其中1例因右下腹疼痛伴腹瀉，發熱明顯且消瘦而被誤診為克羅恩病；另1例患者B超顯示右下腹腫塊，實驗室檢查血沉診斷為結腸腫物，忽略腸結核；（2）就診中未全面分析病情，直接從表面癥狀進行判斷和治療，沒有開展進一步探查原因，造成多家醫院就診均未得到正確診斷。由于患者處于急性期，腸穿孔癥狀較為嚴重，就需要急診手術，本研究2例患者均在誤診后開展手術治療，術后進行病理檢查才發現為潰瘍型腸結核；（3）沒有認識到輔助檢查的局限性，選擇不合理的輔助檢查方式，過分依賴輔助檢查結果。臨床上將血沉、OT實驗、鋇劑灌腸造影、PPD、纖維結腸鏡等作為腸結核的輔助檢查方法，其中OT和PPD結核菌素試驗在腸結核診斷中的應用效果顯著，但如果患者的檢測結果為陰性，也并不能完全排除病發腸結核的可能性，因為當患者處于早期病變或免疫力下降的情況下其結果為陰性。研究表明，結核菌素試驗結果過高也可能遺漏部分患者。鋇劑灌腸造影與X線胃腸鋇餐造影，表現為X線鋇劑跳躍現象，病灶部位出現黏膜紊亂，回盲腸無正常規角，病變位置充盈不滿意。但其他類型的腸結核也存在同樣的表現，這對潰瘍型腸結核的診斷產生影響，造成定性診斷缺乏特異性，還會起到誤導效果。PCR檢測方法的敏感性位95.7%，準確性為86.7%，但在腸結核的診斷中存在缺陷，原因是結核位置處于腸黏膜和漿膜內部，運用活檢只能獲取黏膜層的病變組織，對漿膜層的病變組織難以獲取，因此影響檢查結果的陽性率；（4）對該病相關知識認識不足。由于腸結核的發病率較低，臨床醫生對相關知識缺乏重視，造成認知不足，警惕性不高。在診斷中醫生也會出現思路狹窄，重視常見病和多發病，缺乏對此類疾病的全面考慮。

3.4防范措施

（1）防范漏診的重點是正確鑒別診斷潰瘍型腸結核，尤其是與克羅恩病、潰瘍型結腸炎、腸腫瘤等疾病的鑒別。人體消化道任何部位都會發生克羅恩病，末端回腸和結腸的發病率最高，主要形態學特征包括炎性息肉、腸腔狹窄、間隙性或縱行潰瘍、腫塊等，并發腹腔膿腫、腸瘺機率高[8]。腸結核發病位置不涉及到全身，僅在回盲部和結腸部，是發生在全腸壁部位的炎性反應，具有不連續性、不規則性等特征，可見黏膜充血、潰瘍等病灶形態，以局限病灶為主，或是呈現跳躍段病灶。潰瘍型結腸炎患者的腸黏膜呈現淺表性潰瘍，會附著血行或膿性分泌物，通過鏡下觀察不顯著，需要進行病灶涂片檢查，檢查抗酸桿菌以明確疾病類型。腸腫瘤在腸道內呈彌漫性隆起，會造成腸壁增厚、腸腔變狹窄，這與增值型腸結核的表現較為相似。潰瘍型腸結核呈現多處潰瘍，可深入至腸漿膜層，鏡下檢查不明確，需要進行病理學檢查；（2）臨床應加強問診和查體，對病情進行綜合分析，并結合多項檢查結果進行判斷，當某項檢查結果與臨床癥狀不相符者，要及時進行討論分析，減少誤診的發生；（3）臨床醫生應加強對腸結核疾病的認識和重視，系統地完善該類疾病的診斷標準，還要加強對克羅恩病、結腸炎等疾病的認識。（4）針對不明原因的腸道潰瘍患者，在考慮克羅恩病等疾病的同時，還要結合腸結核原發病灶及并發癥的相關信息，采用多項檢查方法，將抗酸染色、痰涂片、結核菌素純蛋白衍生物試驗等檢測方法相結合。針對肺部病變患者，要結合胸部X線、CT等診斷措施，對患者進行全方位檢查。以上各項檢查結果一旦出現陰性，可開展病理檢查，同時要注意對多部位進行病理檢查，最大限度的提高診斷準確率。

[1]羅阿麗，王春寶，張萌濤，等．腸結核2例臨床病理分析及文獻復習[J]．吉林醫學，2012，33（35）：7833-7834．

[2]楊維良．提高對回盲部結核的認識、診斷及外科治療[J]．中華結直腸疾病電子雜志，2015，4（2）：119-121．

[3]徐麗紅，鄭勇，鄭義，等．腸結核誤診克羅恩病原因匯總分析[J]．山東醫藥，2013，53（31）：56-59．

[4]杜娟．克羅恩病與潰瘍性結腸炎、腸結核的臨床鑒別診斷研究[D]．杭州：浙江大學，2013：8-9．

[5]李德強，黃修仁，陳江寧．寧波地區潰瘍型腸結核合并腸穿孔的臨床診斷及治療[J]．中國地方病防治雜志，2015，30（2）：151．

[6]金恩鴻，高玉明，唐金福．潰瘍型腸結核合并腸膀胱瘺誤診1例報告[J]．中國醫學創新，2013，10（8）：9．

[7]戢麗娟，宋長杰．潰瘍型腸結核并腸穿孔誤診病例討論[J]．臨床誤診誤治，2014，27（5）：31-32．

[8]楊麗，馬應杰，姜海波．不典型潰瘍型腸結核與Crohn病的鑒別診斷[J]．臨床誤診誤治，2010，23（8）：756-757．

Analysing the Clinical M isdiagnosis Cases of Ulcerative Intestinal Tuberculosis Perforation

TAI Shengyang Department of Surgery, Community Health Service in Jinzhou District, Jinzhou Hubei 434100, China

Ob jective To explore the causes and preventive measures of the clinical misdiagnosis of ulcerative intestinal tuberculosis perforation. Methods Retrospective analysis of 2 cases of ulcerative intestinal tuberculosis perforation in our hospital from 2013 to 2015. Summarise the causes and the measures. Resu lts 1 case was m isdiagnosed as crohns disease, and the other was tumour in ileocecal region. They were cured by operation and anti tuberculosis treatment. Conclusion The symptoms and signs of the patients with ulcerative intestinal tuberculosis perforation were not clearly and typical, so it should be carefully identified to ensure the accuracy of the diagnosis.

U lcerative intestinal tuberculosis, Ulcerative perforation, Clinical m isdiagnosis

R 524

A

1674-9308（2016）31-0147-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．31．090

荊州市荊州區東城社區衛生服務中心外科，湖北 荊州434100

男，32歲。因發熱、腹痛入院就診，主訴腹痛、腹脹、排便不規律約半年，出現無誘因右下腹疼痛，長期大便不規律，便中帶血。期間因腹痛、腹脹在外院就診，診斷為腸炎、闌尾炎，服藥治療后癥狀緩解，后又復發，且伴腹瀉癥狀，一日3～5次。1月前經消化道鋇劑灌腸檢查，顯示結腸與回盲部出現多個充盈缺損區。并行纖維結腸鏡檢查，顯示回盲腸部位出現水腫、充血、潰瘍等病理改變，潰瘍表面呈現膿性狀態，經活檢診斷為克羅恩病。實施抗生素及糖皮質激素治療，病情無改善。1 d前入我院急診，經腹部X線檢查提示不全性腸阻梗、空腔臟器穿孔。予以剖腹探查術，并行腸斷端端端吻合術，術后病理診斷為潰瘍型腸結核并腸穿孔。經胸部X線檢查及纖維支氣管鏡活檢診斷為肺結核。術后給予胃腸減壓、抗感染、抗結核等常規治療，1周后傷口愈合，腹痛、腹瀉等癥狀消失，出院。

1.2病例2

女，30歲。因右下腹腫塊3個月就診，主訴右下腹腫塊3個月，同時伴有隱痛，臨床癥狀表現為腹痛、腹部可觸及包塊，腹瀉與便秘交替，出現倦怠、盜汗、貧血、消瘦等結核中毒癥狀，無發熱。查體：患者消瘦，腹部平軟，右下腹輕壓痛、無反跳痛、可捫及一塊狀物；心肺檢查無異常。血尿常規檢查未見異常，胸部X線及心電圖檢查無異常，B超顯示右下腹腫塊。實驗檢查血沉，診斷為結腸腫物，行結腸腫物切除術，術中可見2～3 cm病變組織，呈現出環狀、跳躍狀狹窄，與克羅恩病相似，腸系膜淋巴結呈現腫大狀態，術中切開淋巴結可見干酪樣組織，粟粒狀結節分布于病變腸管的表面位置。術后病理診斷為潰瘍型腸結核，術后給予患者系統抗結核治療約半年，痊愈。