城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物制度利益相關(guān)者博弈分析

任建萍，顏丹丹，衛(wèi) 萍，郭 清

(杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310036)

城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物制度利益相關(guān)者博弈分析

任建萍，顏丹丹，衛(wèi) 萍，郭 清

(杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310036)

[目的]對(duì)關(guān)系到城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物制度的利益相關(guān)者進(jìn)行博弈行為研究，探討達(dá)成利益均衡的方法與途徑，以促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展。[方法]運(yùn)用文獻(xiàn)復(fù)習(xí)法和模型分析法。[結(jié)果]地方政府每年的平均衛(wèi)生投入較之中央政府略高；通過(guò)委托-代理模型可知，政府的投入和補(bǔ)償力度是提高城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度積極性的關(guān)鍵。[結(jié)論]為達(dá)成社區(qū)基本藥物制度的利益均衡，一方面是強(qiáng)化政府的主導(dǎo)作用；另一方面是筑牢社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的“托底”作用。

城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；基本藥物制度；利益相關(guān)者；博弈分析

各地積極推行基本藥物制度實(shí)施以來(lái)，遏制了“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制、減輕了群眾用藥負(fù)擔(dān)。然而這項(xiàng)涉及醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域各個(gè)方面的系統(tǒng)工程在社區(qū)實(shí)施中還存在著幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，與各利益相關(guān)者息息相關(guān)。因此，把社區(qū)基本藥物制度各方利益相關(guān)者之間的博弈行為關(guān)系理清，探討達(dá)到利益均衡的方法與途徑，減弱直至消除阻礙制度推行的因素，才能實(shí)現(xiàn)健全完善基本藥物制度的目標(biāo)。

1 研究方法

基于利益相關(guān)者分析，對(duì)各方利益相關(guān)者之間及其內(nèi)部的博弈行為進(jìn)行詳細(xì)研究，通過(guò)博弈模型構(gòu)建，對(duì)利益相關(guān)者如何達(dá)成多方利益均衡的方法和途徑進(jìn)行探討。

2 結(jié)果

2.1 中央和地方政府財(cái)政博弈

假設(shè)衛(wèi)生投入效益U是投入I的函數(shù)U(I)=α(I)，α≥0，表示投入的成本與收益的比；中央政府和地方政府的投入分別為I1和I2，中央政府占有衛(wèi)生投入收益的β(0≤β≤1)。因此：

中央政府收益：U1=βα(I1+I2)

地方政府收益：U2=(1-β)α(I1+I2)

在此完全信息靜態(tài)博弈模型中只能選擇投入或不投入，收益矩陣見(jiàn)表1。

中央政府投入的前提條件是：βα(I1+I2)-I1≥(αβ-1)I1， 即αβ≥1；

地方政府投入的前提條件是：(1-β)α(I1+I2)-I2≥(α-αβ-1)I2， 即α(l-β)≥0；

由0≤β≤1、α≥1得出α(l-β)≥0，因此地方政府一定會(huì)投入，而αβ決定了中央和地方政府的行為。

表1 中央和地方財(cái)政博弈收益矩陣

α越大，U越大，中央和地方政府投入的可能性越大。同時(shí)，β越趨向于1，即中央政府占有越大比例，越可能進(jìn)行投入。但無(wú)論中央政府是否投入，對(duì)于地方政府來(lái)說(shuō)，最優(yōu)選擇都是投入，因?yàn)橥度雱谧魉拍塬@得收益，所以在中央和地方財(cái)政衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出構(gòu)成中，地方政府支出占大部分。

2.2 政府-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的委托代理關(guān)系博弈

在基本藥物制度實(shí)施中，政府與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以看成是一種委托代理關(guān)系。政府通過(guò)特定的制度設(shè)計(jì)委托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施藥品零差價(jià)，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)則通過(guò)實(shí)施基藥獲得相應(yīng)的報(bào)酬(包括各種政策和經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償)[1]，兩者處于信息不對(duì)稱的境況。把政府看成委托方，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為代理方，兩者存在約束(即監(jiān)督)和激勵(lì)的博弈。

2.2.1 關(guān)于監(jiān)督的博弈

表2 委托-代理博弈模型收益矩陣

分析發(fā)現(xiàn)該不完全信息靜態(tài)博弈矩陣存在一個(gè)混合策略的納什均衡，委托方和代理方會(huì)隨機(jī)選擇不同策略的概率分布。

假設(shè)委托方以概率x選擇監(jiān)督，代理方以概率y選擇努力。而委托方選擇x或代理方選擇y時(shí)要使得另一方的兩種選擇收益相等，即：

xF(π)+(1-x)F(π)=x[F(π)+V-c2]+(1-x)[F(π)+V]

y[π-F(π)-c1]+(1-y)[π-F(π)-c1+c2-V]=y[π-F(π)]+(1-y)[π-F(π)-V]

解得：x’=Vc2，y’=c2-c1c2。即上述博弈的混合策略納什均衡是委托方以x’的概率選擇監(jiān)督，代理方以y’的概率選擇努力。說(shuō)明委托代理關(guān)系受到監(jiān)督成本、代理成本以及懲罰成本的影響。從長(zhǎng)期來(lái)看，委托、代理方將選擇(監(jiān)督，努力)的策略組合[2]。

2.2.2 關(guān)于激勵(lì)的博弈

而在基本藥物制度實(shí)施中，代理人和委托人都是風(fēng)險(xiǎn)中性的，他們的效用將直接取決于其經(jīng)濟(jì)上的收益，其效用函數(shù)分別表示為：

代理人：U=w(N(x))-(1-β)c-ξx

委托人：V=N(x)-w(N(x))-βc

代理人的保留效用為：U’=w(N(0))=klnθ

委托代理模型表述為：Umax，Vmax，U≥U’(激勵(lì)相容約束和參與約束)

對(duì)前兩個(gè)求最大值，對(duì)U求導(dǎo)得：

①

②

③

由此可知代理人—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)努力程度的激勵(lì)主要取決于以下四個(gè)因素，委托人的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償力度k，實(shí)施基藥的內(nèi)部成本系數(shù)ξ，政府對(duì)基本藥物制度的投入力度β，藥品零差率實(shí)施效率α。即委托人的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償力度直接激勵(lì)代理人，而在每個(gè)補(bǔ)償水平上，基藥實(shí)施效率的提高將更有助于代理人積極的實(shí)施基本藥物制度。

從②③看出，政府作為委托人，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償力度k主要受ξ、α和β的影響，而投入力度β主要受內(nèi)部成本系數(shù)ξ和基藥實(shí)施效率α兩個(gè)因素的影響。由于ξ很小，影響不大，因此效率α是影響β的最主要因素。

3 討論

國(guó)內(nèi)學(xué)者用博弈論來(lái)分析衛(wèi)生領(lǐng)域所涉及的利益主體行為，近年來(lái)研究的熱點(diǎn)問(wèn)題主要集中在醫(yī)療衛(wèi)生改革方面[3]，涉及了幾種經(jīng)典的博弈模型。本研究運(yùn)用“智豬博弈”模型分析中央和地方政府的財(cái)政投入，運(yùn)用委托代理模型分析政府與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間的監(jiān)督和激勵(lì)。

3.1 地方政府投入較大，財(cái)政壓力增大

肖微等結(jié)合“囚徒困境”和“智豬博弈”分析政府和企業(yè)的關(guān)系[4]。“智豬博弈”模型發(fā)現(xiàn)減量加移位方案最好，減少投入，激勵(lì)了大小豬，還體現(xiàn)了多勞多得的公平性，完美結(jié)合了效率和公平兩個(gè)方面。

國(guó)家層面的基本藥物制度文件從大方向上強(qiáng)調(diào)了各地要實(shí)施補(bǔ)助政策和落實(shí)補(bǔ)償責(zé)任，地方政府制定了具體的補(bǔ)償辦法，部分地區(qū)細(xì)化了財(cái)政投入責(zé)任劃分和撥付方式。目前主要由縣級(jí)財(cái)政承擔(dān)衛(wèi)生投入責(zé)任，個(gè)別地區(qū)地方投入比例近80%[5]，這和理論分析得到的結(jié)果沒(méi)有出入。然而向中央集中的國(guó)家財(cái)政收入和極其有限的市縣級(jí)財(cái)力阻礙了政府補(bǔ)償?shù)目沙掷m(xù)發(fā)展，地方政府的財(cái)政投入比例過(guò)高且逐年上漲，基層財(cái)力跟不上，基本藥物制度無(wú)法穩(wěn)定實(shí)施。

3.2 政府的投入和補(bǔ)償力度是提高實(shí)施基本藥物制度積極性的關(guān)鍵

李曉斌建立政府與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的委托-代理博弈模型分析藥品價(jià)格的形成過(guò)程[6]。委托代理理論基本分析邏輯是：在激勵(lì)相容約束和參與約束兩個(gè)條件下，尋找委托人設(shè)計(jì)的最優(yōu)契約，讓代理人的努力水平符合委托人的利益[7]，中心任務(wù)是研究在利益相沖突和信息不對(duì)稱的環(huán)境下，委托人如何設(shè)計(jì)最優(yōu)契約以激勵(lì)代理人實(shí)現(xiàn)自己效用最大化[8]。

模型分析得出：委托人的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償力度k，實(shí)施基藥的內(nèi)部成本系數(shù)ξ，政府對(duì)基本藥物制度的投入力度β，藥品零差率實(shí)施效率α四個(gè)因素決定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的努力程度。同時(shí)ξ和α也影響了β和k。

4 建議

4.1 強(qiáng)化政府的主導(dǎo)作用，加強(qiáng)激勵(lì)和監(jiān)管

在基本藥物制度推進(jìn)實(shí)施階段，應(yīng)明晰中央、省、市縣(區(qū))政府的財(cái)政投入責(zé)任，將其投入比例合理劃分，尤其是適當(dāng)增加中央和省級(jí)財(cái)政投入，減少地方投入[9]。而為增加中央政府的投入力度，應(yīng)參考智豬博弈改進(jìn)理論中的最好選擇——減量加移位方案：在衛(wèi)生投入中找好施力點(diǎn)，提高其收益，同時(shí)促進(jìn)藥品零差價(jià)的實(shí)施，將衛(wèi)生投入收益運(yùn)用到居民最需要的地方。

針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)因藥品零差率銷(xiāo)售而造成部分利益損失的問(wèn)題，政府應(yīng)結(jié)合各地實(shí)際情況，因地制宜采用收支兩條線管理、多渠道多頭補(bǔ)償、以獎(jiǎng)代補(bǔ)、政府全額補(bǔ)貼等方式進(jìn)行補(bǔ)償。并在綜合各地補(bǔ)償經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，完善健全補(bǔ)償機(jī)制，加大財(cái)政和醫(yī)保等部門(mén)的補(bǔ)償力度，保證基藥的長(zhǎng)效持續(xù)發(fā)展。

4.2 強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的“托底”作用

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為提高實(shí)施基本藥物制度的積極性，應(yīng)采用多種方式提高藥品零差率的實(shí)施效率，把政府部門(mén)的補(bǔ)償更好地運(yùn)用到推進(jìn)基本藥物制度實(shí)施方面來(lái)，并和政府部門(mén)共同探索適宜的利益補(bǔ)償機(jī)制，及時(shí)補(bǔ)助收支差額，建立相應(yīng)的反饋機(jī)制[10]。同時(shí)強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的“托底”作用，加強(qiáng)自身建設(shè)，培訓(xùn)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，優(yōu)先采用基本藥物，為居民提供方便服務(wù)[11]。

[1] 李 君.社區(qū)慢性病管理相關(guān)利益主體的博弈研究[D].武漢：華中科技大學(xué)，2009.

[2] 姚 嵐，陳 瑤，項(xiàng) 莉，等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療混合支付方式的博弈模型研究[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2009，2(9)：56-58.

[3] 李梁芬.博弈模型在國(guó)內(nèi)旅游研究中的運(yùn)用綜述[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2012，(15)：9-15.

[4] 肖 微，方 堃.基于博弈論思維框架的政府與企業(yè)關(guān)系重塑——從“囚徒困境”到“智豬博弈”的策略選擇[J].湖北行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，28(2)：79-82.

[5] 寧 博，馬立新，耿 林.對(duì)山東省基本藥物制度及配套制度實(shí)施過(guò)程中政府投入政策的思考[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30(5)：5-7.

[6] 李曉斌.藥品價(jià)格的博弈：藥價(jià)虛高的成因與對(duì)策[J].生產(chǎn)力研究，2008，(4)：91-92.

[7] 鄧 辰，張艾琪.基于博弈理論的委托代理策略探討[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2009，(17)：260-261.

[8] 張前榮，張語(yǔ)桐，曾鳳章.基于博弈的委托代理關(guān)系分析[J].商務(wù)現(xiàn)代化，2007，(496)：336-337.

[9] 楊春艷，向小曦，張新平.基本藥物制度下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償模式探討[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2012，25(8)：37-39.

[10] 袁 倩，湯少梁.基本藥物制度的補(bǔ)償模式對(duì)比分析及補(bǔ)償機(jī)制研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9(30)：147-151.

[11] 周壽祺.基層實(shí)施國(guó)家基本藥物制度存在的問(wèn)題與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2010，(12)：51-52.

(本文編輯：張永光)

Game Analysis on essential medicine system stakeholders of urbancommunity health service institutions

REN Jian-ping，YAN Dan-dan，WEI Ping，GUO Qing

(SchoolofMedicine，HangzhouNormalUniversity，HangzhouZhejiang310036，China)

Objective This paper studies the game behavior of essential medicine system stakeholders of urban community health service institutions in cities. Discusses the way to achieve the benefit equilibrium，in order to promote the sustainable development. Methods This paper uses the method of literature review and model analysis. Results Central government’s annual average health investment is lower compared to local government’s. Through entrust-agent model，we may know that it is the key of government’s investment and compensation dynamics which promote the positivity of essential medicine system in community health service institutions. Conclusions It should strengthen the government’s leading role and build well the “Bottoming” role of community health service institutions in order to achieve the benefit equilibrium of essential medicine system in community health service institutions.

urban community health service institutions，essential medicine system，stakeholders，game analysis

2016-01-04

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.03.003

國(guó)家自然科學(xué)基金(71103055)；杭州師范大學(xué)優(yōu)秀中青年教師支持計(jì)劃資助(HNUEYT)

任建萍(1972-)，女，江蘇如皋人，博士，教授，主要從事健康管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)方面的研究。

郭 清(1963-)，男，江西樟樹(shù)人，博士，教授，主要從事健康管理等方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)03-0135-03