床旁教學(xué)在心血管系統(tǒng)臨床教學(xué)改革中的應(yīng)用

榮季冬　王冬梅　鄧玉潔　石蓓

·教學(xué)改革·

床旁教學(xué)在心血管系統(tǒng)臨床教學(xué)改革中的應(yīng)用

榮季冬王冬梅鄧玉潔石蓓

心血管系統(tǒng)學(xué)習(xí)在眾多臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中一直處于重點(diǎn)及難點(diǎn)學(xué)科，不但教學(xué)學(xué)時(shí)數(shù)多，且教學(xué)內(nèi)容相對(duì)繁雜。在傳統(tǒng)的集中大班教學(xué)模式中，由于理論知識(shí)枯燥、抽象，使得學(xué)生不能牢固掌握所學(xué)知識(shí)，且逐漸失去對(duì)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。隨著教學(xué)改革的不斷深入，如何探索新型教學(xué)模式，使其能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情及學(xué)習(xí)興趣，轉(zhuǎn)被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，并提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，已成為一個(gè)重大議題。本文就如何深入進(jìn)行臨床教學(xué)改革、提高臨床醫(yī)學(xué)，特別是循環(huán)系統(tǒng)疾病教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行初步的探討和總結(jié)。

臨床醫(yī)學(xué)；心血管系統(tǒng)；教學(xué)改革；臨床實(shí)踐；床旁教學(xué)

內(nèi)科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，要求醫(yī)學(xué)生具備邏輯思維能力、語(yǔ)言文字表達(dá)能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和利用信息資源的能力［1］。在內(nèi)科學(xué)眾多專業(yè)中，心血管內(nèi)科學(xué)因其內(nèi)容繁多、專業(yè)性質(zhì)相對(duì)較強(qiáng)、又是一門理論性、實(shí)踐性和應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科，其教學(xué)在內(nèi)科系統(tǒng)教學(xué)中一直處于重要地位。

傳統(tǒng)的心血管系統(tǒng)理論教學(xué)，理論與實(shí)踐相脫節(jié)，在前期理論學(xué)習(xí)中，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，即使內(nèi)容掌握，可學(xué)習(xí)效果較差。而在后期的實(shí)踐學(xué)習(xí)中，無(wú)法將前期基礎(chǔ)及理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，不能融會(huì)貫通并學(xué)以致用。這使學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中缺乏一定的理論知識(shí)基礎(chǔ)，導(dǎo)致不能深刻認(rèn)識(shí)和了解所見(jiàn)典型病例的問(wèn)題，從而也就不能更好的結(jié)合臨床病例問(wèn)題對(duì)疾病的發(fā)生和發(fā)展、癥狀表現(xiàn)和治療方式等方面存在的內(nèi)在聯(lián)系進(jìn)行研究［2-4］。

床邊教學(xué)（bedside teaching）是在實(shí)際患者身上進(jìn)行的臨床教學(xué)，在臨床實(shí)習(xí)和培養(yǎng)低年資住院醫(yī)師工作中占著舉足輕重的地位［5］。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式存在著理論與實(shí)踐脫節(jié)的弊端，且由于現(xiàn)有教學(xué)模式過(guò)多依賴多媒體教學(xué)以及課堂理論教學(xué)，以至于學(xué)生們普遍存在臨床基本功薄弱，對(duì)重要病史、體征認(rèn)識(shí)不足，臨床思維過(guò)于保守，邏輯推理能力相對(duì)較弱，這些問(wèn)題導(dǎo)致醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)學(xué)生難以適應(yīng)社會(huì)的需求。如何解決這些矛盾，提高臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果是高等醫(yī)學(xué)教育改革的重大課題。

1　小班教學(xué)指導(dǎo)系統(tǒng)

以問(wèn)題為中心的學(xué)習(xí)法（problem-basedleaning，PBL）是被國(guó)際醫(yī)學(xué)教育界廣泛推崇的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)法，1969年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法。通過(guò)PBL教學(xué)可以使學(xué)生更早接觸臨床，能夠?qū)⑶捌诨A(chǔ)知識(shí)與后期臨床知識(shí)相結(jié)合，以臨床病例為基礎(chǔ)，進(jìn)行針對(duì)性的學(xué)習(xí)。借此能夠更好地培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)知識(shí)和解決實(shí)際問(wèn)題的能力［6］。基于PBL教學(xué)模式，我們?cè)O(shè)計(jì)采用小班講授床旁教學(xué)，以小組病例討論與臨床見(jiàn)習(xí)相結(jié)合的形式進(jìn)行理論教學(xué)。目的在于建立學(xué)生的心血管系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)體系，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力及邏輯分析能力。其具體實(shí)施的步驟是：（1）壓縮小班理論課程的學(xué)時(shí)數(shù)，增加床旁實(shí)踐學(xué)習(xí)的學(xué)時(shí)；（2）采用小組學(xué)習(xí)模式，由相應(yīng)臨床醫(yī)療帶教指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)整個(gè)心血管系統(tǒng)臨床教學(xué)，包括：理論學(xué)習(xí)、床旁見(jiàn)習(xí)、病例討論及病例匯報(bào)4個(gè)階段。

2　床旁教學(xué)法的改革措施

2.1床旁教學(xué)法的設(shè)計(jì)

傳統(tǒng)的教學(xué)模式將學(xué)生與患者相隔離，枯燥的理論知識(shí)使得學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性明顯下降。為了培養(yǎng)具有臨床技能、臨床思維的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生，我們?cè)O(shè)計(jì)并建立了一套以學(xué)生為中心，以學(xué)生臨床能力培養(yǎng)為目標(biāo)的新型教學(xué)模式。我們將心血管內(nèi)科學(xué)理論學(xué)習(xí)與床旁教學(xué)的學(xué)時(shí)比例改為1：2。通過(guò)鼓勵(lì)學(xué)生深入病房，由教師組織床旁教學(xué)及各類臨床病例的分析、討論并總結(jié)，使得學(xué)生深入掌握相關(guān)疾病。再通過(guò)討論的方式促進(jìn)學(xué)生理論與實(shí)際相聯(lián)系，將理論所學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)綜合運(yùn)用來(lái)解釋臨床的各種現(xiàn)象，大大激發(fā)了學(xué)生求知的自覺(jué)性和積極性，培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用知識(shí)綜合分析的能力，也煅煉了學(xué)生的醫(yī)學(xué)思維及表達(dá)能力。在以往的教學(xué)過(guò)程中，病例討論課都是以教師提出并進(jìn)行講解，教師單方面作為問(wèn)題的提出者及解答者。形式上學(xué)生是參加了討論，但實(shí)際教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生的作用是有限的，學(xué)生的參與是被動(dòng)的。而在小班教學(xué)的床旁授課規(guī)程中，學(xué)生通過(guò)親自詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查，跳出課本中的文字思維，提升其對(duì)各類心血管疾病的分析及診斷能力。

床旁實(shí)踐是醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中最重要的基本功，是獲得正確診斷、治療最重要手段。通過(guò)在床旁與患者接觸后，學(xué)生擁有視、聽(tīng)、觸覺(jué)等多方面親身經(jīng)歷，床旁觀察是使醫(yī)生能及早地掌握患者病情第一手資料、及時(shí)做出明確診斷的重要措施之一［7］。在針對(duì)性的床旁教學(xué)中，學(xué)生親自采集病史、對(duì)患者進(jìn)行體格檢查、開(kāi)具醫(yī)囑并做出診斷，最后再由教師組織分析、討論并總結(jié)。通過(guò)流暢而連貫的接診模式來(lái)掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容，不但提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極能動(dòng)性，鍛煉并提升了其實(shí)踐能力，更能使得學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)產(chǎn)生濃厚的興趣，為將來(lái)成為一個(gè)合格的醫(yī)生打下良好的基礎(chǔ)。以真實(shí)病例為基礎(chǔ)的床旁教學(xué)，通過(guò)把臨床實(shí)踐課和基礎(chǔ)理論課相結(jié)合，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐思維能力方面取得了顯著成績(jī)。

2.2床旁教學(xué)案例

床旁教學(xué)期間，學(xué)生全天進(jìn)入病房，由8位高年資的醫(yī)師專職帶教。學(xué)生通過(guò)詢問(wèn)患者病史和體格檢查給出初步診斷及治療方案，再跟隨帶教老師查房并在其指導(dǎo)下開(kāi)展病例討論。在教學(xué)中，將同學(xué)分為5～6人一組，在專職帶教老師直接指導(dǎo)下，每次實(shí)踐課均選出1名同學(xué)進(jìn)行病史詢問(wèn)及體格檢查，其余同學(xué)補(bǔ)充提問(wèn)。通過(guò)鮮活的病例、真實(shí)的臨床氛圍喚起醫(yī)學(xué)生成為合格醫(yī)者的自覺(jué)性。以各單一病種為教學(xué)案例，學(xué)生通過(guò)采集病史獲得患者病史信息，得出臨床診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，最后由學(xué)生間討論得出治療方案，教師進(jìn)行最終總結(jié)，指出學(xué)生在病史采集及體格檢查過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。除此以外，帶教老師還會(huì)與學(xué)生就病情診斷、建議治療方法等進(jìn)行溝通、討論，以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

2.3師資隊(duì)伍的建設(shè)

教與學(xué)的關(guān)系是“一桶水”與“一碗水”的關(guān)系，如果要教給學(xué)生“一碗水”，教師應(yīng)在知識(shí)的深度和廣度方面有“一桶水”［8］。有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)師是師資的必備條件之一。結(jié)合實(shí)際，我們要求有長(zhǎng)期臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的主治及以上醫(yī)師才有帶教資格，同時(shí)具有一定的教學(xué)技能，熱愛(ài)教學(xué)，研究教學(xué)改革。除此以外，還要定期對(duì)帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)，尤其是心血管系統(tǒng)體格檢查、基本技能操作以及心肺復(fù)蘇等方面。同時(shí)要有計(jì)劃地安排教師參加高等醫(yī)學(xué)院校舉辦的各種骨干教師培訓(xùn)班，通過(guò)培訓(xùn)提高教師能力，促進(jìn)教育改革，提升教學(xué)技能和適應(yīng)現(xiàn)代教育需要的能力，從而提高教育教學(xué)質(zhì)量。努力造就一支結(jié)構(gòu)合理的教師隊(duì)伍［9］。力求在臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中做到思路創(chuàng)新、講解透徹、操作規(guī)范。

3　綜合考核方式

床旁教學(xué)模式有別于以往傳統(tǒng)教學(xué)，它往往更注重學(xué)生分析問(wèn)題與解決問(wèn)題的能力培養(yǎng)。因此，在對(duì)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)時(shí)不能以傳統(tǒng)理論考試成績(jī)作為評(píng)定依據(jù)，而是采用各種形式的考核方式，能從多角度評(píng)估學(xué)生的整體能力，特別注意學(xué)生在臨床實(shí)踐中綜合能力表現(xiàn)。評(píng)價(jià)一個(gè)學(xué)生成績(jī)應(yīng)包括3部分：（1）理論考核；（2）臨床技能考核；（3）綜合考核。理論內(nèi)容的考核主要以筆試為主，而臨床技能以心血管系統(tǒng)的體格檢查為主，綜合能力的考核除了包括平時(shí)成績(jī)外，還包括學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力、對(duì)臨床相關(guān)病例的分析能力、綜述書(shū)寫能力以及多媒體運(yùn)用能力等。其成績(jī)組成是：成績(jī)=（理論考試×30%）+（臨床技能×10%）+（平時(shí)成績(jī)×20%）+（病歷質(zhì)量及病例報(bào)告分析×20%）+（綜述×20%）。在改變傳統(tǒng)教學(xué)方法的同時(shí)探討對(duì)學(xué)生進(jìn)行的綜合考核方式，從而能更全面地評(píng)估學(xué)生臨床知識(shí)的掌握以及臨床技能和分析解決醫(yī)療問(wèn)題的能力。

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Application of Bedside Teaching in the Reform of Clinical Teaching of Cardiovascular System

RONG Jidong WANG Dongmei DENG Yujie SHI Bei Department of Cardiology， Affiliated Hospital of Zunyi Medical College， Zunyi Guizhou 563000， China

Cardiovascular system learning in many clinical medical teaching has been in the key point and difficult point of the subject， not only multiple teaching hours and teaching content is relatively complicated. In the traditional class teaching mode， due to the theoretical knowledge of boring， abstract， making students can not frmly grasp the knowledge and begin to lose the subjective initiative to study medicine. With the deepening of teaching reform， how to explore new teaching mode， so that it canstimulate students' learning enthusiasm and interest in learning， passive learning into active learning， and improve the students' ability of clinical practice， has become a major issue. In this paper， how to carry out the clinical teaching reform and improve the clinical medicine， especially the teaching quality of circulatory system disease is discussed and summarized.

Clinical medicine， Cardiovascular system， Reform in education， Clinical practice， Bedside teaching

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院第一臨床學(xué)院教育教學(xué)改革計(jì)劃項(xiàng)目（20120002）

2015年遵義醫(yī)學(xué)院校級(jí)教育教學(xué)改革計(jì)劃項(xiàng)目-以卓越醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)為核心的《心血管系統(tǒng)》整合課程體系構(gòu)建與教學(xué)實(shí)踐（XJJG2015-02-13）

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州 遵義 563000

石蓓，E-mail：shibei2147@163.com

G643

A

1674-9308（2016）22-0005-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.22.004