經皮腎鏡取石術并發嚴重大出血的原因及搶救治療

曹振學

·臨床研究·

經皮腎鏡取石術并發嚴重大出血的原因及搶救治療

曹振學

目的 了解經皮腎取石術并發嚴重大出血的原因與救治要點。方法 對43例經皮腎鏡取石術并發嚴重大出血患者救治資料展開回顧性分析。結果 43例患者中26例行保守治療，17例行腎動脈介入栓塞術治療，均止血成功并痊愈出院。結論 經皮腎鏡取石術大出血保守止血無效，應及時改用腎動脈介入栓塞術，提高搶救成功率。

經皮腎鏡取石術；大出血；搶救

微創經皮腎鏡取石術因創傷小、術后恢復快在泌尿外科得到大力應用，但經皮腎鏡穿刺取石有明顯的侵入性，術中易損傷腎葉間血管或撕裂腎盞頸引發大出血［1］。本文筆者結合臨床工作經驗，在分析經皮腎鏡取石術并發嚴重大出血原因的基礎上，對搶救處理要點總結如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

以2012年2月～2015年1月河南省淮濱縣人民醫院收治的腎結石經皮腎鏡取石術治療、并發嚴重大出血患者43例為調查對象。其中男22例、女21例，年齡28～69歲，平均（35.3±1.7）歲，術前均行B超、KUB+IVP等檢測確診，凝血與生化檢驗提示血小板、血紅蛋白、凝血功能等正常。

1.2方法

1.2.1手術操作方法 采用連續硬膜外麻醉或全麻，囑患者取截石位，通過膀胱鏡行患側輸尿管逆行插管，插入F6雙J管，協助患者取仰臥位，在B超引導下于第11肋或12肋下腋后線及肩胛下角線間定位穿刺，并把斑馬導絲合理植入其中，沿斑馬導絲通過筋膜擴張器于2～16 F將穿刺通道擴張，再置入工作鞘，使用液壓灌洗泵沖洗，借助氣壓彈道聯合超聲彈道碎石清石系統完成碎石取石。術后常規留置F16硅膠腎造瘺管。

1.2.2止血方法 保守治療：查看術中視野與沖洗液是否為深紅色，或是否有大量血凝塊，以判定有無動脈損傷，若通過灌注沖洗仍無法恢復清晰視野則應終止手術，把筋膜擴張器置入實施10～30 min壓迫性止血，再給予靜脈止血藥物。若止血效果不佳，終止手術后，利用留置氣囊導尿管行牽拉壓迫止血，再夾閉造瘺管。若以上保守治療效果不理想，改用腎動脈介入栓塞術治療，止血成功后患者應絕對臥床休息，應用靜脈止血藥物，夾閉腎造瘺管，給予抗感染治療。若介入治療無效則應行腎切除治療。

2　結果

43例患者中26例行保守治療、17例行腎動脈介入栓塞技術治療，其中3例行介入栓塞術治療患者2～5 d后出現惡心、嘔吐、腹痛、低熱等癥狀，給予解痙止痛藥物治療后癥狀消失。所有患者均治愈后出院，隨訪1年后，血壓、血尿素氮、肌酐等均正常。

3　討論

結石為泌尿系統常見疾病，會導致尿路梗阻病損傷腎臟功能［2］。經皮腎鏡取石術因結石清除率較高、創傷小等諸多優勢，被廣泛應用于輸尿管上段結石、腎結石治療中，但術中、術后出血率較高，只有準確判定出血原因，才能給予針對性處理［3］，筆者認為引起經皮腎鏡取石術并發嚴重大出血的原因主要包括：（1）腎通路擴張不當。腎通路擴張需沿工作導絲，逐級進行，寧淺勿深，如果不沿工作導絲位置擴張，操作粗暴，擴張器進入后擺動幅度過大，則撕裂腎實質與實質內血管，引發大出血；本次調查中12例患者為腎通路擴張不當所致大出血［4］；（2）腎臟穿刺操作不當。如：穿刺針刺入過深、穿刺位置選擇不當、隨意多次進針穿刺［5］。因腎臟血液供應豐富，位于Brodel線上，腎臟穿刺部位需在腎后外側，沿預定腎盞上方朝前推進，進入無腎乳頭腎盞漏斗部，若稍有偏離，則會傷及腎動脈前支、主干或后下支，引發大出血；本次調查中9例患者為腎臟穿刺操作不當所致大出血［6］；（3）合并動脈硬化。各類慢性疾病（糖尿病、高血壓等）、腎內感染、有過往腎臟開放手術史等均易誘發腎出血；本次調查中合并高血壓3例、糖尿病3例、過往有腎開放手術史5例；（4）術后繼發或遲發出血［7］。可能原因為：腎造瘺通道與腎內創面滲血、感染組織腐蝕脫落、采用質硬但頭端稍粗的腎造瘺管，拔出時傷到腎實質導致出血［8］。本文中4例因感染組織腐蝕脫落、6例因采用質硬但頭端稍粗的腎造瘺管，拔出時傷到腎實質導致大出血。

筆者深入分析經皮腎鏡取石術并發嚴重大出血的原因后，對癥處理，其中26例行保守治療成功止血，另有17例行腎動脈介入栓塞技術治療，患者均止血成功后痊愈出院，隨訪1年后，血壓、血尿素氮、肌酐等均正常。由此可見，微創經皮腎鏡取石術雖效果顯著，但并發大出血的風險也較高，因此對行經皮腎鏡取石術治療的患者應嚴格做好術前評估，注重中央區皮層腦組織保護，妥善處理矢狀竇，降低大出血發生率。一旦發生大出血，若保守治療無效，需及時改用腎動脈介入栓塞術，提高止血成功率，保護腎臟功能。

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［4］曾曉春，崔維奇，王茜，等. B超引導下微創經皮腎鏡取石術［J］.首都醫科大學學報，2011，32（1）：139-141.

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［8］黃宗謀，溫天奮，植奇明，等. mPCNL并發出血的原因及防治［J］.中國當代醫藥，2010，17（13）：37-39.

The Causes and Treatment of Severe Hemorrhage After Percutaneous Renal Stone Removal

CAO Zhenxue Department of Urology， Huaibin People's Hospital， Huaibin He'nan 464400， China

Objective To understand the percutaneous renal stone extraction for the causes of severe hemorrhage and key points of treatment. Methods 43 cases of percutaneous nephrolithotomy complicated with severe bleeding of treatment in patients with clinical data were retrospectively analyzed.Results 26 cases of 43 patients with conservative treatment， 17 cases of renal artery embolization treatment， were successful and cured. Conclusion Percutaneous renal stone surgery bleeding conservative bleeding is ineffective， should be timely to switch to renal artery embolization， improve the success rate of rescue.

Percutaneous nephrolithotomy， Massive hemorrhage， Rescue

R699

A

1674-9308（2016）22-0065-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.22.041

河南省淮濱縣人民醫院泌尿外科，河南 淮濱 464400