甲狀腺癌：早期診斷，規范治療才是“正解”——訪解放軍總醫院普通外科田文教授

文/《中國醫藥導報》記者　王　麗

甲狀腺癌：早期診斷，規范治療才是“正解”——訪解放軍總醫院普通外科田文教授

文/《中國醫藥導報》記者王麗

前不久，一篇題為《從今往后，有一種甲狀腺腫瘤將不再被認定成癌癥》的文章在微信朋友圈大肆傳播，但很快便被專業醫學人士證實為對英文文獻的曲解，原文作者的觀點是建議對甲狀腺包裹性濾泡亞型乳頭狀癌無浸潤者單獨列出來，對其可以采取腺葉切除術；而對于浸潤性包裹性濾泡亞型乳頭狀癌，則還是老辦法處理。此曲解觀點雖已被澄清，但關于甲狀腺癌的諸多錯誤認識，仍廣泛存在于社會公眾之中，在各種媒體渠道中傳播。

針對上述疑惑，近日，本刊記者面對面采訪了解放軍總醫院普通外科田文教授，請他對甲狀腺癌認知、診斷和治療上的誤區進行了“正解”。

甲狀腺癌發病“井噴”真相

田文教授首先介紹道，甲狀腺癌是常見的頭頸部惡性腫瘤，其病理學類型包括甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀癌、未分化型甲狀腺癌和甲狀腺髓樣癌。其中，甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡狀癌因癌細胞分化較好而被稱為分化型甲狀腺癌，其在甲狀腺癌中的占比超過90%。據相關文獻報道，在全球范圍內，甲狀腺癌的發病率以每年4%的速率逐年上升，成為全身增長最快的一種癌癥。2014年WHO公布的全球癌癥報告顯示，甲狀腺癌已是女性第8位最常見的惡性腫瘤，在男性中排第18位；其中，韓國女性人群甲狀腺癌發病率居全球之首，高達89/10萬，是該國女性最常見的惡性腫瘤。我國多個腫瘤監測點數據顯示，甲狀腺癌發病率近年也有所增加。我國國家癌癥中心于今年在CA CANCER JCLIN雜志發布的中國2015年癌癥統計數據顯示：年新發甲狀腺癌90000人，其中男性22000人，女性67900人。年甲狀腺癌病死6800人，男性2500人，女性4300人。在30歲以下的年輕女性中，甲狀腺癌的發病率位居惡性腫瘤第一位。

然而，發病率的上升是否真的說明甲狀腺癌發病人數在呈“井噴”式增多？對此，田文教授認為，甲狀腺癌的確在增加，不過以往臨床中，要么是患者出現了明顯的甲狀腺腫塊，要么靠醫生的觸診來發現甲狀腺結節。隨著人們健康意識的提高，定期查體越來越被重視。從門診就診患者情況來看，絕大多數甲狀腺疾病是通過查體發現的；尤其是超聲的靈敏度增加，使得甲狀腺結節在很小的情況下就能被發現。目前甲狀腺疾病發病率越來越高的狀況，部分原因是以前很多患病的人沒被檢查出來。

關于甲狀腺癌“過度診斷、過度治療”的誤讀

據記者了解，B超是目前檢查甲狀腺結節的首選手段。根據甲狀腺結節的影像學特點可以初步判斷其性質，良性結節一般邊界清晰，形態規整，無明顯異常血流，無鈣化。對于難以判斷良惡性的結節需要進一步行CT、MRI、細胞穿刺等檢查來確定。據田文教授介紹，甲狀腺結節中85%以上為良性，一般不需要處理，但如果結節太大壓迫器官，或者影響外觀，或者長得位置偏下，比如胸骨后面，容易壓迫氣管，就需要進行手術切除，而且目前尚沒有更好的辦法取代手術治療。

田文教授接著介紹道，良性甲狀腺結節和甲狀腺癌的臨床處理及預后差異很大，如不能及時準確地鑒別甲狀腺結節的良惡性，對甲狀腺癌病人則意味著延遲診斷或誤診，從而耽誤了治療。目前在大眾中爭議較多的是關于甲狀腺微小乳頭狀癌的治療。甲狀腺微小乳頭狀癌是指腫瘤最大直徑不超過10mm的甲狀腺乳頭狀癌，是甲狀腺癌各分型中最輕的一種。隨著近年來超聲及超聲引導下細針穿刺細胞學技術的發展，甲狀腺微小乳頭狀癌的發病率增長顯著，多數甲狀腺微小癌患者進展緩慢且預后較好。據記者了解，有文章稱，雖然甲狀腺微小癌的發病率顯著上升，但死亡率增加并不明顯，故而認為甲狀腺微小癌不治療并不會增加死亡率，并認為其存在過度診斷和過度治療。談及此，田文教授明確表達了自己的觀點。他說，對于任何惡性疾病，早期診斷和治療都至關重要，不僅能夠節約整個社會的醫療資源，也能在一定程度上提高患者的長期存活率，最終使患者獲益。國外有對甲狀腺微小癌患者的回顧性研究顯示，約11.0%的甲狀腺微小癌有甲狀腺外擴散，28.0%存在淋巴結轉移。諸多研究表明，甲狀腺外擴散和淋巴結轉移明顯增加了分化型甲狀腺癌患者的死亡風險。可見，甲狀腺微小癌的早期診斷與干預十分必要。至于甲狀腺癌手術并發癥則與術者經驗顯著相關，熟練掌握技術者可使甲狀腺手術并發癥發生率降低約50%。一項對768例甲狀腺癌患者資料的回顧性分析顯示，經體檢發現甲狀腺癌的患者住院時間和費用顯著低于非體檢發現者。這也表明，甲狀腺癌的早期診斷不但對其治療具有積極意義，而且可減輕患者醫療負擔。

追溯如上原因，田文教授分析認為，此觀點主要來自于某文獻報道——近10年來，韓國甲狀腺癌患病年增長率約為25.0%，2009年甲狀腺微小癌占該國所有甲狀腺癌病例的43.1%；隨著國家癌癥篩查項目的實施和超聲診斷技術的不斷發展，甲狀腺微小癌的檢出率增高，導致甲狀腺癌發病率隨之升高，而90%被診斷為甲狀腺癌的患者均接受了手術治療。因此，文章建議停止甲狀腺癌超聲篩查，從而避免因診治甲狀腺癌導致的經濟壓力和公眾恐慌。對此田文教授指出，這種不支持早期甲狀腺癌篩查的觀點，其原因是來源于社會壓力與經濟壓力，并非疾病本身因素。當前應更關注如何提高甲狀腺癌的診治水平，而不是擔憂甲狀腺癌病例的檢出。

甲狀腺癌的規范化診治需加強

據記者了解，2012年之前，我國由于缺乏甲狀腺癌的診療規范，國內各級醫院和地區的甲狀腺癌診療方式差別較大，僅甲狀腺切除術就有十幾種，如甲狀腺癌根治術、甲狀腺腫塊切除術、單側甲狀腺切除術、部分腺葉切除術、腺葉次全切除術、腺葉+峽部+對側腺葉全切除術、雙側腺葉近全切除術、雙側腺葉全切除術等；而甲狀腺癌的淋巴結清掃范圍則更為混亂。術后131I治療接受程度低，治療流程欠規范，對促甲狀腺激素抑制治療概念的理解存在誤區，比如，將其等同于甲狀腺激素替代治療，對促甲狀腺激素抑制治療的獲益認識不足，治療目標不明確等。

田文教授曾對國內外以甲狀腺癌患者存活率為研究終點的相關文獻進行過系統分析，他發現，我國部分三甲醫院的分化型甲狀腺癌患者10年存活率與國外研究數據相當，說明這些三甲醫院的甲狀腺癌診療水平已與國際接軌；但從我國官方發布的數據來看，我國與國外的甲狀腺癌患者存活率差異仍較大。田文教授分析認為，這種差異可能來源于基層醫院和二級醫院的診治水平參差不齊。據文獻報道，20世紀40年代，美國甲狀腺癌患者的5年存活率僅為64.0%。然而，經過推廣規范化治療后，2013年甲狀腺癌患者5年相對存活率提高到了98.2%。由此可見，規范化的診治將有助于提升我國整體甲狀腺癌治療水平。

另據田文教授介紹，2012年我國發布了首個甲狀腺癌相關的指南《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》，對甲狀腺癌的診斷、治療和隨訪均有基于循證醫學證據的明確推薦。診斷方面明確了甲狀腺結節的良惡性鑒別是評估要點；治療方面強調手術治療、術后131I治療和促甲狀腺激素抑制治療是分化型甲狀腺癌的主要治療方法；同時，規范了分化型甲狀腺癌的術式，即全或近全甲狀腺切除術、甲狀腺腺葉+峽部切除術。根據治療目的，將術后131I治療分為清甲治療和清灶治療兩種，并規范了治療前評估、治療劑量和治療后療效評估等流程。此外，還明確了分化型甲狀腺癌術后促甲狀腺激素抑制治療概念以及分化型甲狀腺癌患者的風險分層，根據其復發風險分層和促甲狀腺激素抑制治療副反應風險分層共同確定促甲狀腺激素抑制治療目標。田文教授建議，臨床上必須嚴格遵照指南進行規范化診療，以提高我國甲狀腺癌患者的存活率。

呼吁重視術中功能保護的理念

甲狀腺位于頸部氣管前方。甲狀腺手術是一項精細的操作，手術難點在于，徹底切除病灶的同時，如何保護好甲狀腺周圍的喉上神經、喉返神經及甲狀旁腺。術中如果傷及喉返神經，術后會發生聲音嘶啞的并發癥；如果損傷了喉上神經，術后則會發生喝水嗆咳現象。聲音嘶啞和喝水嗆咳都會在一定程度上影響患者的生活和工作。甲狀旁腺負責人體的鈣代謝、骨磷代謝，如果功能低下就會表現為缺鈣，出現抽筋等癥狀；如果甲狀旁腺功能亢進，會出現骨質疏松等問題。如果術中甲狀旁腺損傷，患者術后將會出現低鈣、手足抽搐、口周麻木，嚴重者甚至會出現呼吸困難，嚴重影響甲狀腺癌患者術后的生活質量及預后。

為了減少甲狀腺手術中的神經損傷和功能損傷，近年，田文教授與國內一批優秀專家共同引進了國際最新的技術和理念。例如，神經監測技術可以在術中監測神經的走向，手術時首先把神經找出來、保護好，然后就可以放心大膽地把其他部位切掉。納米碳可以保護甲狀旁腺，納米碳打入甲狀腺之后甲狀旁腺不顯影，淋巴和轉移的淋巴結顯影，這樣把顯影帶顏色的東西去掉，不顯影的東西留下來，就可以提高甲狀旁腺功能保護。這些新技術的應用大大提高了甲狀腺手術的安全性。作為中國醫師協會外科分會甲狀腺委員會主任委員，田文教授牽頭制訂并分別于2013年和2015年發布了《甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經電生理監測臨床指南》和《甲狀腺手術中甲狀旁腺保護專家共識》。為了更好地推廣神經監測技術和重視甲狀旁腺的作用與保護技巧，今年，中國研究型醫院學會甲狀腺疾病專業委員會還專門成立了神經監測學組和甲狀旁腺保護學組。田文教授表示，希望在上述指南的指導下，規范化地開展術中對喉返神經、甲狀旁腺的尋找和保護，進一步降低喉返神經損傷和甲狀旁腺損傷的發生率，提高手術的安全性和有效性，讓更多外科醫生獲得規范化的指導、培訓和提高。

采訪到最后，田文教授呼吁，臨床工作的當務之急，是要摒棄甲狀腺癌固有的治療觀念，走出誤區，堅決反對非規范化治療。除提高甲狀腺癌的早期篩查率外，還要重視臨床診療指南的貫徹實施，推行個體化、規范化的綜合治療策略，以規范化外科手術治療為主，并積極進行藥物治療和放射治療等輔助治療；改進甲狀腺專業科室建設及長期管理模式，盡快普及和加強全國各級醫院甲狀腺癌診治規范的理論和實踐培訓，不斷提高我國甲狀腺癌的總體診療水平，改善患者預后。

據記者了解，剛剛參加完“第六屆湖北省乳腺甲狀腺高峰論壇”的田文教授，很快又將啟程奔赴杭州參加“‘成甲立業’2016甲狀腺癌規范化診治學術研討會”，屆時田文教授將在會上就中國甲狀腺癌診治現狀與同行進行交流。6月底，田文教授還將參加“2016廣州甲狀腺癌臨床診治論壇”，向參會醫師介紹甲狀腺癌的外科治療進展。9月初，作為大會主席，田文教授將在廣州出席第五屆中國醫師協會甲狀腺外科高峰論壇。作為我國甲狀腺外科領域的學術帶頭人，田文教授帶領團隊積極為我國甲狀腺疾病的臨床和科研事業貢獻著自己的力量，將自己所學傳遞給更多的同行，為我國甲狀腺外科人

專家簡介

田文，主任醫師、教授、研究生導師。全國甲狀腺外科、疝和腹壁外科專業學術帶頭人，中國研究型醫院學會甲狀腺疾病專業委員會主任委員，中國醫師協會外科分會甲狀腺委員會主任委員，中華醫學會外科學分會疝與腹壁外科專業學組副組長，全軍外科學疝與腹壁外科專業學組副組長，北京中西醫結合學會外科委員會副主任委員。近年來成功開展了甲狀腺術中神經監測技術、甲狀旁腺保護技術及甲狀旁腺移植技術，避免了疑難甲狀腺術中神經損傷及甲狀旁腺功能損傷，技術處于國內領先水平；開展了甲狀腺微創手術，切口隱蔽，美容效果好。才的培養不辭辛勞。