我國醫聯體醫務人員診療能力現況研究

曲　星　葉　芳.北京市朝陽區垡頭社區衛生服務中心，北京0003；.清華大學附屬北京市垂楊柳醫院血液科，北京000

我國醫聯體醫務人員診療能力現況研究

曲星1葉芳2
1.北京市朝陽區垡頭社區衛生服務中心，北京100023；2.清華大學附屬北京市垂楊柳醫院血液科，北京100022

本文主要從全科醫師的醫學基礎、專業素養、醫學實踐、醫患溝通、服務社區、診斷思維模式、診通曉倫理及法律等方面探討我國醫聯體全科醫師的診療現狀。通過查詢和復習國內外相關文獻，總結對比國內外全科醫師發展現狀，發現醫聯體全科醫生在分流患者、減輕大醫院就診壓力方面起著重要作用。但由于我國目前全科醫師資質層次參差不齊、缺乏臨床理論或經驗、薪資待遇低廉，造成了醫聯體社區中心普遍存在全科醫生數量不足和能力不強的現象。本綜述以期為全科醫師培養方式和模式提供參考，為解決普遍存在的“看病難、看病貴”的社會熱點問題找到突破口，有助于減少因就醫壓力而引發的一系列不良事件，對我國良好的就醫格局的建立起到指導和推動作用。

醫聯體；全科醫師；診療能力；現狀

所謂區域醫療聯合體（簡稱醫聯體），是將同一個區域內的醫療資源整合在一起，由一所三級醫院、若干所二級及以上醫院和社區衛生服務中心組成，目的是引導患者分層次就醫，實現“小病”進社區、“大病”尋三甲的診療模式。醫聯體牽頭單位是三級醫院或者三甲醫院，其作用毋庸置疑，擔負著診治疑難、危重癥患者的重任。醫聯體成員單位多為二級醫院或者社區衛生服務中心，主要承擔患者健康保健及預后工作。全科醫師是醫聯體成員單位醫務人員的主體人員，在醫聯體中的作用不容忽視。全科醫師的診療水平代表著醫聯體成員單位的診療水平。現對我國醫聯體醫務人員診療能力現況進行綜述。

1　全科醫師發展歷程

全科醫師是在通科醫生的基礎上，將專科醫學濃縮后的產物與行為科學、心理學以及社會科學等領域的最新研究成果整合后的新型?？漆t生［1］。全科醫師首診是目前我國醫療體制所倡導的模式，全科醫師是家庭醫生制服務的主力軍，但由于全科醫師資質層次參差不齊、缺乏臨床理論或經驗、薪資待遇低廉，造成了社區衛生服務中心普遍存在全科醫師數量不足和能力不強的問題。我國全科醫學開始于20世紀80年代，逐漸發展到目前，全科醫師的培養工作已成為醫學人才建設的重點［2］。迫于社會壓力以及人們對醫療需求水平的逐漸提高，目前我國醫療體制處于改革中，盡管目前住院醫師規范化培訓的改革已在全國普及，但由于我國醫療資源分布嚴重失衡的狀態，造成了全科醫師的能力高低不一，并且多數非全科醫學專業的本科畢業生，因缺乏對預防保健及健康管理為主體的全科醫學知識和對臨床技能系統的學習，難以適應或安心在基層從事綜合性衛生服務工作，這也是社區人員流失，難以快速發展的原因之一。對于全科醫師來說，診療能力是其“脊梁骨”，診斷疾病、治療疾病能力的缺失，導致不能為患者提供更好的服務，是全科醫生難以在社區立足的根源［3］。

相較于中國，20世紀60年代的美國已經開始發展全科醫學教育，起步較早且規范，每一位全科醫師均需經歷為期3年的“全科醫學住院醫師培訓”，培訓結束需通過美國家庭醫學委員會組織的考核才能獲得全科醫師資格證書［4］?？己酥?，美國醫學教育認證委員會（ACGME）會著重于考查結業醫師的醫學知識、專業素養、人際溝通能力、照顧患者、基于實踐的學習與改進以及基于國家醫療體系的實踐等方面的核心能力［5］。同樣，英國的全科醫學畢業后的培訓從20世紀50年代即有。相較于美國，英國皇家對全科醫師的選拔考試中更看重全科醫師以人為中心的照顧、解決具體臨床問題的能力、基層醫療服務與管理、綜合性服務、以社區為導向的服務以及整體性服務這6項基本能力［6］。澳大利亞在全科醫學教育方面也屬“前輩”國家，有著約40年的豐富經驗，其全科醫學畢業生同樣需經過為期3～4年不等的培訓，且必須通過由澳大利亞皇家全科醫師學會（royal australian college of general practitioners，RACGP）制訂的考試，才能拿到全科醫師的執照。考試的內容基本涵蓋醫學理論和技能應用、醫患關系與溝通技巧、全科醫學服務背景和人群健康、職業角色和倫理角色、組織與法律問題5項。

通過查閱全科醫師在發達歐美國家的發展情況不難發現，我國全科醫師發展相對落后不僅因為起步晚，而沒有構建完善的教育和培養體系、教學目標不夠明確也是其原因之一；主要表現在對全科醫師和?？漆t師的培養上易出現混淆培養現象，且在培養計劃連貫性和正規化、嚴格的導師帶教制度及定期的考核制度［7］等方面也存在差距。

2　全科醫師能力分析

通過對全科醫師發展歷程的了解不難看出，上述三個全科醫學開展較早且水平較高的國家均對全科醫師醫學基礎的全面性、專業素養的修煉、醫學實踐及解決問題的實際能力、醫患溝通的技巧、服務社區的意愿、臨床診斷的思維模式的建立、通曉倫理及法律的掌握等方面較為重視，大多數國家的繼續教育工作貫穿全科醫生整個職業生涯。全科醫生只有具備了上述能力，才能在工作中發揮出應有的作用，才能更有效引導衛生資源從上層向基層的流動，使衛生資源的配置與需求相對應，改善衛生資源配置效益，加強預防戰略，構建高效、均衡的衛生服務體系，有效發展全科醫學專業。

2.1全面的醫學基礎

在我國全科醫生應具備的基本素質是能有意識的對社區居民提供以預防為導向的接診服務，能對社區各種常見病、多發病患者做到初步的診斷及恰當的治療，能處理急、危、重患者的院前急救、轉診與出院后的管理工作［8］。這就要求作為一名全科醫師需要多?？频尼t學基礎。目前國內社區醫院存在盡可能地把一部分患者推向大醫院的情況，而在國外全科醫生是盡可能地把患者留在社區［9］，原因主要為我國全科醫生基礎知識良莠不齊，缺乏對疾病的全面認識，擔心誤診及漏診，最后漸漸形成“多一事不如少一事”思想，拒患者于“千里之外”。

全科醫師是對家庭成員提供連續性和綜合性醫療保健服務的醫師；是在家庭、診所或醫院里向個人和家庭提供人性化、初級、連續性醫療服務的醫師；是每個提供綜合性醫療保健服務醫療保健者，必要時安排其他專業人員提供需要服務的醫師［10］，以上分別是美國全科醫師協會、英國皇家全科醫學院、世界全科醫師家庭醫師學會（WONCA）對全科醫師的定義。全科醫師是患者最先接觸的首診醫師，是患者進入醫療保健系統的“門戶”和“引路人”，具有良好全科醫學基礎的全科醫師在社區衛生服務中發揮著非常重要的作用［11］。綜上所述，不論一個國家醫學水平是否發達，全科醫師均需具備扎實全面的臨床基本知識、基本理論、基本技能，利用社區平臺，自始至終詳細觀察病情發展，彌補目前?？漆t學的一些局限和缺憾。

我國調查顯示：有將近80%的群眾認為，社區醫院最亟需改善的是“醫生的醫術水平”，而只有少數人愿意去社區醫院就診［12］。然而事實卻是，所有患者中只有5%左右需要去大醫院接受?？漆t生診治，而人群中90%以上的健康問題可通過訓練有素的全科醫生來解決［13］。這反映了當下患者普遍對社區全科醫師能力的質疑，尤其是全科醫師“全”而不全的醫學知識。提示提高全科醫師的基礎醫學水平已經被視為能否帶動全科醫療體系發展的基本落點。

2.2專業素養

臨床專業能力是完成醫療保健活動所需的一種特殊能力，通常被定義為知識、技巧和專業行為的綜合。不同醫療體制下，全科醫師的職責有所不同，但第一線的基本臨床醫療工作是最主要的，臨床專業能力是全科醫師立足之本［14］。

良好的臨床專業能力決定了為社區大眾服務的醫療水平和我國基本的初診醫療水平。這就要求全科醫師本人必須具備專業素養，及時為患者做出正確的診療。但是在我國由于社區醫師臨床專業能力不高導致貽誤病情及醫療糾紛甚至醫療事故卻時有報道，全科醫師專業能力問題也受到了廣泛的關注。羅珠薇等［15］指出這是由于全科醫師大都來自基層醫院，缺乏臨床理論知識，且因經驗不足，處理突發事件技巧性不強，易引發矛盾沖突，再加上學歷高低不一，都導致了問題的產生。當然，這也與全科醫師的轉診選擇權有限、相關制度措施不支持等有關，導致群眾對全科醫師的專業素養產生質疑［16］，對全科醫師能力不認可。提示應重視全科醫師的業務能力和人員素質培養，加強倫理道德修養，增強角色信賴感，用自身實力取得社區居民的信任與支持。

2.3醫學實踐及解決問題的能力

醫學實踐和解決問題的能力在于對所服務的社區進行基本的臨床醫學調查研究分析，有利于加深對社區大眾健康水平的認知，這也是全科醫師本人立足于社區、求得自身進一步發展的必備條件。從我國現有社區醫院硬件配置來看，仍存在很多不完善之處，檢查設備單一，不能滿足最基本的對常見病多發病首診的需求。絕大多數社區醫院沒有病房，而醫務人員診療能力和診治經驗的提高很大程度上來源于住院患者；沒有住院患者，不利于對疾病進行診斷、治療、預后評估、隨訪，無法建立系統的臨床思維，使臨床知識的掌握及運用都受到極大的限制，即使醫務人員去三級醫院進修學習提高業務水平，回到社區醫院后仍無法應用到臨床實踐中，長此以往臨床能力不斷退化，久而久之，惡性循環，患者對社區醫生失去信任，病源嚴重流失，醫生“無病可看”的情況隨之發生，醫生的診療能力日益衰減。因此滿足社區醫院的基礎配置，鍛煉社區醫生的實踐操作能力，培養全面的臨床思維及獨立解決醫療問題的能力已迫在眉睫。

2.4醫患溝通能力

張晉等［17］在湖北、深圳和南昌等地調查發現，約66%的受訪者認為社區醫療機構和上級醫院的醫生與患者溝通欠佳，其中61.3%的醫院醫師認為溝通較差原因可能與目前家庭醫生尚未達到與患者建立穩定和諧的“守門人”關系、在溝通中獲得有助于工作開展的信息較少、對溝通的需求相對較小有關。目前我國由于醫患溝通不到位引發的醫療糾紛、醫療事故甚至醫鬧借機滋事的案例時有發生，有很多血的教訓。與患者和家屬充分交流、溝通會避免很多不必要的麻煩?？梢娭匾暫图訌娕c患者溝通和交流的重要性。

全科醫生需要學會觀察、善于溝通、懂得傾聽［18］，這些能力的培養有助于疾病信息的收集和緩解醫患之間緊張的關系。我國全科醫師需要掌握的溝通技巧主要為①提出問題時語言的技巧，以誘導式提問開始，封閉式問診收尾，可以防止信息的遺漏；②溝通時語言通俗，避免使用專業術語，遣詞用句要根據患者的文化程度進行調整，以患者能夠聽懂為前提；③學會傾聽，傾聽是極為重要的一項溝通技巧，安靜傾聽可以使患者在不受干擾或暗示的情況下，盡可能詳細提供癥狀。只有具備了最基本的醫患溝通技巧，培養良好的溝通能力，才會使群眾對社區衛生服務和家庭醫生逐漸了解和信任，才能讓患者相信和認可醫生的診療水平，選擇社區醫院為就診醫院［19］。

2.5服務社區

服務社區離不開全科醫師對社區的奉獻。應主動為社區全體居民提供以個人為中心、家庭為單位、社區為范圍、以預防為導向的連續性、綜合性、協調性、整體性、個體化、防治保康一體化的醫療保健服務［20］；積極推廣醫療保健、康復，普及健康教育，在能夠保障社區群眾已有疾病得到及時治療的前提下，積極預防未病。在社區積極宣傳醫學知識，提高社區大眾的醫療意識，不僅能夠對常見慢性病起到宣教作用，甚至能在預防流感、H1N1、SARS等傳染病中起到重要作用。這也與我國《黃帝內經》提出的“上醫治未病，中醫治欲病，下醫治已病”的理念不謀而合。然而，我國社區服務能力相對不足問題早已顯現。2010年馬金姝［21］報道：我國有社區衛生服務中心3000多個，社區衛生服務站10 000多個，社區醫生接近100 000名，但經過正規培訓的全科家庭醫生只有幾千人。陳玉璽等［22］研究發現，經正規家庭醫生或正在接受家庭醫生培訓的醫師只占1/10～1/5，符合要求的全科醫師數量不足，嚴重制約全科醫師制度的落實及服務質量的提升。

北京市曾于2011年出臺《北京市社區衛生家庭醫生式服務工作方案》，要求各社區衛生服務機構根據轄區居民實際戶數合理配置社區衛生服務團隊，按1∶600的比例由服務團隊與社區居民家庭自愿簽訂服務協議［23］，并通過大醫院對口支援社區為家庭醫生及其團隊提供技術方面的支撐。但是目前卻未查到相關北京市全科醫師的統計信息。

2.6臨床診斷的思維模式

健康就是沒有疾病即“非此即彼”，是生物醫學模式的健康觀［24-26］。這種觀念被專科醫生廣泛接受并運用在臨床診療中，但這樣的理念使臨床診療時的思維模式過于狹隘，不能涵蓋許多病理基礎不明的疾患或單純的功能性疾病，這樣的思維模式也過于武斷和靜止，沒有考慮到疾病可能處于疾病前期，對于許多慢性病，完全遵照這一觀念將有可能失去疾病早期的有效控制機會。但是全科醫生擁有豐富的時間資源和完整了解患者背景的便利條件，具備以系統整體性的思維方式接診患者、處理疾病的優勢，更好地彌補了專科醫生存在的局限性等不足。在很多大型醫院，全科醫生是一種獨特的?？漆t生，其功能是為患者提供其他?？漆t生無法提供的整體性服務，彌補?？苹盏牟蛔?。

在疾病的診療過程中，全科醫生需要建立系統且整體的思維模式，著重觀察整體所處的背景，了解構成整體的各個部分，各個部分之間的相互關系、相互作用以及相互作用的結果。區別于專科醫生縱向剖析病情的思維模式，全科醫生需要橫向探索疾病，并結合患者的生理、心理狀態，在整體水平上整合信息發現問題、評估病情，構建全面系統的診療方案。而我國目前全科醫師未能充分利用所擁有的資源優勢，國家在對全科醫生培養方面也未能加大“優勢”培養力度，系統全面的診療模式仍未在全科醫學生的診療模式中扎根立足，導致全科醫生思想?？苹?，業務水平卻遠不及?？漆t生，最終導致全科醫師的錯誤定位。提示需要保持全科醫師診療思維模式，才能及時走出誤區，回歸真正的全科醫師診療模式。

2.7通曉倫理及法律

倫理及法律能夠妥善解決醫患之間的矛盾，避免醫療糾紛的發生。介于每例患者都是獨立的個體，情況各不相同，沒有一種統一的方法能解決所有患者的問題，但是要求每名全科醫師應該通曉倫理及法律，這有利于全科醫師在社區更加順利地開展工作，在保證患者利益的同時，又能避免自身利益受到損害。

培養高水平、高素質的全科醫師是實現人人享有基本醫療衛生服務目標的重要保證。就目前我國全科醫師能力各方面落后于歐美等發達國家水平的現狀而言，只有積極建立和完善適合我國國情及地方特色的規范化全科醫師培養制度，培養出具有高尚的職業道德和良好的專業素質、掌握專業知識和技能、以人為本、以維護和促進健康為目標、具備向個人家庭與社區居民提供綜合性基本醫療衛生保健服務能力的合格的全科醫師，才能實現全科醫學教育和全科醫師培養的可持續發展。

3　結語

通過對全科醫師能力現狀的總結不難看出，完善我國醫聯體全科醫師體系依舊任重而道遠。起點低、發展慢、阻礙大等問題依舊不可忽視，但這也恰恰是我國優勢所在，可充分借鑒國外已成熟的全科醫師體制，取其精華，去其糟粕，以最快的速度趕超。在提高全科醫師各方面能力的同時，我國現階段衛生保健隊伍的結構也需調整，通過多渠道、多方式著力強化改進，解憂“高層”、壯大“基層”，讓更多人意識到發展全科醫師道路上存在的問題，重視全科醫師各方面能力的培養和選拔，通過全科醫師自身能力的提高以及社會體制的完善，讓患者對全科醫師更加信任。與此同時，與專科醫生相互配合，最終達到全科醫生與專科醫生雙向轉診、分工合作、合理利用衛生資源的目的，做到資源共享，促進我國正在倡導的分級轉診順利實施，減輕就醫困難等社會壓力，緩解醫患緊張關系，最終實現小病在社區，大病進醫院，康復回社區的就醫格局。

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Study of the current diagnosis and treatment situation ofm edical staffs in health alliance of China

QU Xing1YE Fang2
1.Fatou Community Health Service Center of Chaoyang District in Beijing City，Beijing 100023，China；2.Department of Hematology，Beijing Chuiyangliu Hospital Affiliated to Tsinghua University，Beijing 100022，China

This paper discusses the current diagnosis and treatment status of general practitioners in health alliance of China from aspects as follow：medical foundation，professional quality，medical practice，doctor-patient communication，community service，diagnosis thinkingmode，ethical and legal.Moreover，by summarizing and comparing domestic and foreign development situation of general practitioners and searching published literatures at home and abroad，general practitioners play an increasingly important role in patients distribution and reducing the stress of themajor hospitals. The current of irregularity of qualification，lack of clinical experience and low wages of general practitioners，lead to the lack and limited capacity of general practitioners in health alliance community center.This study provides a direction for physician training，and seeks out breakthrough for the social hot issues of difficulties and high expense inmedical care.Simultaneously，it can reduce a series of incidents caused by the pressure ofmedical treatment，promote the establishment of a good pattern ofmedical treatment in China.

Health alliance；Diagnostical capability；General practitioner；Current situation

R192

A

1673-7210（2016）06（c）-0188-05

北京市朝陽區科技計劃重點項目（CYSF151510）。

葉芳（1973.9-），女，湖北咸寧人，醫學博士，副主任醫師，碩士生導師，清華大學附屬北京市垂楊柳醫院血液科主任；研究方向：血液病的基礎和臨床研究。

（2016-03-23本文編輯：程銘）