35例胸膜間皮瘤臨床分析

邵名睿　陳希濤　李文雅　張　林　董思遠中國醫科大學附屬第一醫：胸外科，遼寧沈陽110001

35例胸膜間皮瘤臨床分析

邵名睿陳希濤李文雅張林董思遠
中國醫科大學附屬第一醫：胸外科，遼寧沈陽110001

目的探討胸膜惡性間皮瘤的臨床特點與治療經驗。方法回顧性分析中國醫科大學附屬第一醫：1998年6月～2015年10月收治的35例胸膜惡性間皮瘤患者的臨床資料。結果全部35例患者中，15例術前曾存在不同程度的誤診，誤診率為42.8%，1年生存率為60%，3年生存率為5.7%。大多數患者在術后3個月～1年復發，1年復發率為71.4%。結論胸膜惡性間皮瘤發病率低、惡性程度高、預后差，應根據患者疾病分期、病理分型、心肺功能等因素綜合考慮，制訂個體化治療策略。

惡性間皮瘤；診斷；治療

[Abstract]Objective To exp1ore the c1inica1 characteristics and treatment experience of ma1ignant p1eura1 mesothe-1ioma.Methods The data of 35 cases of MPM were ana1yzed retrospective1y in the First Hospita1 of China Medica1 University from June 1998 to October 2015.Results In a11 the patients,15 cases was misdiagnosised,and the misdianosis rate was 42.8%.The 1-year-surviva1 rate was 60%and the 3-year-surviva1 rate was 5.7%.Most of the patients was recurrence during 3 months to 1 year after surgery,and the 1-year-recurrence rate was 71.4%.Conclusion MPM has 1ow incidence,high grade ma1ignance and bad prognosis.It shou1d work out individua1ized treatment strategies considering the staging of disease,patho1ogica1 type and cardiopu1monary function of each patient.

[Key words]ma1ignant p1eura1 mesothe1ioma;Dianosis;Treatment

惡性胸膜間皮瘤（ma1ignant p1eura1 mesothe1ioma，MPM）是一種少見的起源于胸膜間皮細胞的原發腫瘤，其發病率較低，僅占全部惡性腫瘤的0.02%～0.04%[1-2]，在我國惡性胸膜間皮瘤的發病率為0.3/10萬～0.5/10萬[3]，云南楚雄州大姚縣最高。MPM早期臨床癥狀不明顯，影像缺乏特征性表現，容易誤診，且MPM惡性度高、侵襲性強、預后差，治療方法選擇存在爭議，總體中位生存期僅為9～17個月[4]。本文通過對中國醫科大學附屬第一醫：（以下簡稱“我：”）胸外科收治的MPM患者的臨床資料進行回顧性分析，結合國內外文獻，探討胸膜惡性間皮瘤的治療方法及預后。

1　資料與方法

1.1一般資料

1998年6月～2015年10月我：收治MPM患者35例，其中男22例，女13例；年齡22～85歲，中位年齡51歲。有石棉接觸史9例，石棉接觸時間為3個月～11年，吸煙史17例，吸煙時間為5個月～33年。全部患者中，單純胸痛12例，胸悶氣短10例，自發性液氣胸5例，不明原因長期體熱4例，其余均為體檢發現。

1.2影像學表現

所有患者術前均行胸部CT檢查，30例患者提示胸膜存在不同程度增厚，5例因胸腔積液較多，CT分辨率不足，無法準確顯示評估胸膜。14例患者患側單側胸腔積液，4例雙側胸腔積液，4例伴發肺內病變，4例伴胸膜鈣化，6例伴縱隔及肺門淋巴結腫大，1例與心包分界不清，1例侵及同側部分胸壁及肋骨。完成增強CT的28例患者中，22例胸膜存在不同程度的強化效應。

1.3實驗室及輔助檢查

3例患者術前檢查存在貧血，1例患者存在較重的低蛋白血癥，蛋白為25 g/L，3例合并凝血異常，腫瘤系列諸如癌胚抗原（CEA）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、CA199等均可有不同程度的升高，因年代久遠，部分患者未能完善該項檢查，故未予確切統計。

1.4手術及治療方法

8例患者行胸膜切除術，5例行胸膜外全肺切除術，3例行肺葉切除術，1例位于前縱隔行縱隔腫物切除術，1例因腫瘤與心包關系密切行胸膜及部分心包切除術，1例因腫瘤侵及肋骨而行胸膜肺葉及部分肋骨切除術，5例行胸腔鏡活檢，3例行開胸探查活檢，其余患者依靠CT引導下穿刺明確診斷，確診后行放化療。

2　結果

全部35例患者中，15例曾存在不同程度的誤診，誤診率為42.8%，誤診為結核性胸膜炎7例，胸膜轉移瘤3例，肺癌2例，肺炎1例，縱隔腫瘤1例，孤立性纖維瘤1例。14例在外：誤診，1例在我：誤診，確診依據病理。術后病理示上皮型11例，肉瘤型1例，混合型4例，其余患者未分型。根據Butchart分期法，Ⅰ期8例，Ⅱ期16例，Ⅲ期7例，Ⅳ期4例。全組患者圍術期無死亡，術后無致命并發癥。術中術后輸血量0～3000mL，術后住：時間7～52d。術后開胸再止血1例，術后出現膿胸1例，術后心律失常4例，術后出現頑固性胸腔積液3例，均經積極治療后康復出：。術后定期復查肺CT，通過門診或電話隨訪，觀察有無復發及生存期，規定確診日期為隨訪零時。全部35例患者，失訪2例，隨訪時間3個月～3年。1年生存率為60%，3年生存率為5.7%。大多數患者在術后3個月～1年復發，1年復發率為71.4%。

3　討論

胸膜間皮瘤是起源于胸膜的原發性腫瘤，少數起源于心包膜、腹膜、輸卵管漿膜和睪丸鞘膜等，可位于胸腔的任何部位[5]。胸膜間皮瘤發病率較低，約占胸膜腫瘤的5%，近幾年有增加的趨勢。MPM最常見的致病因素為接觸石棉，但近年文獻報道顯示，患者少有石棉接觸史,而與感染恒河猿病毒40[6]、亞硝胺、玻璃纖維、放射線、氧體釷、沸石、鈹和氫氰酸以及脂質吸入等因素相關，因為這些因素可引起人類基因突變或缺失，導致MPM發生[7-8]。本組患者有石棉相關接觸史9例，占總病例數的25.7%，與近年文獻報道大致相符。

MPM患者早期可無任何癥狀，本組病例多以持續性胸痛、胸悶、咳嗽和乏力等癥狀首診，胸痛程度與呼吸無關，但上述癥狀非特異，易與其他的胸部疾病相混淆，查體可有胸廓不對稱，患側呼吸音減弱，叩診異常等，亦可無明顯陽性體征，且MPM常合并胸腔積液，查脫落細胞陽性率極低，易誤診為其他疾病。

MPM患者的影像學表現多樣，X線檢查可表現為胸腔積液，肋膈角變鈍，肋骨破壞，縱隔增寬，心影增大等。1990年，Butchart制訂了MPM的影像學分期[9]：Ⅰ期為僅局限于同側壁層；Ⅱ期為病變超出胸膜，侵犯胸壁或縱隔結構；Ⅲ期為腫瘤穿過橫膈到達腹膜、對側胸膜或胸外淋巴結；Ⅳ期為有遠處血運轉移。多排螺旋CT能夠三維立體顯示病變的范圍，在胸膜間皮瘤術前診斷、疾病分期、良惡性鑒別和預后評估扮演著重要的作用。近年來，PET/CT作為一種無創性的檢查，已經越來越廣泛地用于良、惡性胸膜間皮瘤的鑒別，癌性淋巴結轉移情況，腫瘤的分期，評價腫瘤治療反應等臨床工作。國外有學者研究報道，PET/CT診斷惡性胸膜間皮瘤的敏感度和特異度分別達88.2%和92.9%[10]。

有文獻研究提示，B超、CT引導下胸膜穿刺活檢或脫落細胞學檢查是術前明確診斷的最佳方法[11]，但MPM作為一種從漿膜腔間皮細胞進展而來的惡性腫瘤，有多種不同的異型性細胞[12]，這使得組織病理學診斷容易產生各種“陷阱”，導致誤判，而其生長部位又與肺腺癌非常相近，即使在光鏡下，上皮樣胸膜間皮瘤和低分化腺癌很難鑒別，其確診應基于免疫組化檢查[13]。曾有學者[14]研究分析了大量的文獻報道后指出，任何單一的抗體指標都無法準確地鑒別這兩種惡性腫瘤。具體常用的免疫組化指標如：鈣視網膜蛋白（ca1retinin）、細胞角蛋白（cytokeratin）5/6、WT-1等常在MPM中表達陽性，CEA、甲狀腺轉錄因子-1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）等常在腺癌中陽性表達。此外，波形蛋白（vimentin，vim）必要時也可選作鑒別指標[15-16]。

目前MPM的治療方式包括外科治療、放療、系統化療及綜合治療等，治療方法的選擇存在一定爭議，缺乏大規模臨床實驗驗證。胸膜切除術和胸膜肺切除術是最常見手術方式，具體術式選擇及優劣尚無統一標準，但手術應徹底切除肉眼所見所有病灶。有研究表明，惡性胸膜間皮瘤患者胸膜切除后生存時間為9～20個月，臟層胸膜殘存是腫瘤復發的主要原因，而胸膜全肺切除術后生存時間也僅為9～19個月[17]。放療可以用來術后輔助控制減少局部復發，作為姑息治療，放療還可以減輕胸痛等癥狀亦可用于術后復發的再治療。化療多采取以鉑類為基礎的聯合方案，目前培美曲塞已被歐盟及美國列為一線化療方案，有研究證明，培美曲塞聯合順鉑化療比單用順鉑，可降低23%的死亡風險，中位生存期也明顯提高，還可顯著改善患者的生活質量[18]，吉西他濱、長春瑞濱等藥物也具有一定療效[19-20]。姑息治療患者中位生存期僅為7.0個月，化療可提高至9.3～13.3個月[21]。目前已有的靶向治療藥物治療MPM的效果尚不理想，但新的信號通路的靶向藥物如PI3K激酶的抑制劑正在研制[22]。筆者認為，應根據患者疾病分期、病理分型、心肺功能等因素綜合考慮，制訂個體化治療策略，方能使患者獲益。

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Clinical analysis of 35 cases of malignant Pleural mesothelioma

SHAO MingruiCHEN XitaoLI WenyaZHANG LinDONG Siyuan
Department of Chest Surgery,the First Hospita1 of China Medica1 University,Liaoning Province,Shenyang110001, China

R734.3

A

1673-7210（2016）04（a）-0044-03

遼寧省自然科學基金項目（2015020561）；中國醫科大學附屬第一醫：科學研究基金項目（fsfh1514）。

邵名睿（1986.6-），男，碩士，主要從事肺癌及縱隔腫瘤的診斷與治療。

張林（1956.1-），男，博士，教授，主要從事肺癌及食管癌的診斷與治療。18例合并胸腔積液患者，14例行胸腔積液穿刺引流，所得胸水均行胸水常規及脫落細胞學檢查。所有胸腔積液患者均為滲出液，4例血性，9例淡黃色。胸腔積液中乳酸脫氫酶有不同程度的升高。脫落細胞學檢查2例發現輕度異性細胞，2例發現可疑腫瘤細胞。

（2016-01-05本文編輯：蘇暢）