從濕論治泄瀉

張娜郭麗穎 賈建偉

1.天津中醫藥大學研究生院，天津300193；2.天津市第二人民醫院中西醫結合科，天津300192

從濕論治泄瀉

張娜1郭麗穎2賈建偉2

1.天津中醫藥大學研究生院，天津300193；2.天津市第二人民醫院中西醫結合科，天津300192

泄瀉是指排便次數增多、糞便稀薄，甚至瀉出如水樣的一種病癥，主要病因強調濕邪致泄的主導性，病機為脾虛濕盛、脾胃運化功能失調、腸道功能失司，可分為急慢性兩類，急性多分為寒濕與濕熱，慢性多分為脾胃虛弱與腎陽虛衰。泄瀉的治法較多，但總體來說運脾化濕是其治療大法，可以分別從溫化寒濕、清化濕熱、健脾止瀉與溫腎止瀉來論述，因此從濕論治在泄瀉的治療中具有重要的臨床意義。

泄瀉；寒濕；濕熱；脾胃虛弱；腎陽虛衰

泄瀉病是一種常見病、多發病，病癥以伴隨排便頻次增多、糞便稀溏或者完谷不化，甚至排泄物出現清水狀為主要表現。古有將大便溏薄而勢緩者稱為泄，大便清稀如水而勢急者稱為瀉，一般統稱為泄瀉［1］。泄瀉可以是單獨為病，也可存在于其他疾病的伴隨癥狀中，現代臨床多統稱為腹瀉。腹瀉大致可以分為感染性與非感染性兩大類。感染性腹瀉是由于細菌、病毒等多種病原體引發的、以腹瀉為主的腸道傳染性疾病，一般如痢疾、霍亂、沙門菌腸炎、輪狀病毒腸炎等，是嚴重危害人民群眾身體健康的常見病，流行于世界各地。非感染性腹瀉由各種非生物性致病因子引起，臨床上常見的例如克羅恩病、腸易激綜合征、功能性腹瀉、潰瘍性結腸炎、非感染導致的慢性結腸炎等疾病。西醫治療主要在對癥，控制癥狀較迅速，但易復發。中醫藥治療非感染性腹瀉具有長足的歷史經驗和良好效果，非感染性腹瀉中醫辨證大致可分為急性和慢性兩種，急性為寒濕與濕熱兩種證型；慢性則為脾胃虛弱與腎陽虛衰兩種證型。本文就這幾種證型來進行簡要探析。

1 病因病機

宋代陳無擇《三因極一病證方論》中“泄瀉”專篇，確立了后世“泄瀉”之病名。但本病最早可見于《內經》，《素問·氣交變大論》中有“騖溏”“飧泄”“注下”等病名，并對其病因病機等有較全面的論述。如《素問·至真要大論》；“暴注下迫，皆屬于熱”，提出與熱有關；《素問·舉痛論》；“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”，提出與寒有關；《素問·陰陽應象大論》有“濕盛則濡泄”［2］，提出了泄瀉發病與寒、熱、濕有關系，并且濕為發病基礎。而《素問·宣明五氣》謂“大腸小腸為泄”，則指出了病變部位。清代沈金鰲［3］《雜病源流犀燭·泄瀉源流》說：“是泄雖有風、寒、熱、虛之不同，要未有不源于濕者也。”歷代醫家逐漸進行完善，總結出病因強調濕邪致泄的主導性，病機重視肝、脾、腎的重要作用。外濕引起的腹瀉是最常見的，濕邪易困脾，暑邪寒邪基本是從表面的皮毛和肺衛入侵，也可以混合濕邪，使脾胃功能失調，導致人機體運化不利，清濁不分，大便頻數，糞質稀薄。

1.1 寒濕泄瀉

古書《素問·六元正紀大論》；“民病寒濕，發肌肉痿，……濡瀉，血溢”，提出人體外感寒濕，除了機體四肢的變化，還會引起泄瀉；《靈樞·百病始生》：“多寒則腸鳴飱泄，食不化。”提出感受寒邪則容易導致飲食物的難以消化吸收；《素問·至真要大論》；：“太陽之勝，寒入下焦，傳為濡瀉。”論述到寒濕泄瀉的發生，外因責之寒濕邪氣，內因責之脾腎陽虛。明代戴思恭［4］在從濕論治泄瀉上，首先區分泄瀉之虛實寒熱，指出：鶩泄者，所下澄澈清冷，小便清白，濕兼寒也；明代張介賓［5］提出“太陽之勝，水邪盛也……寒入下焦，故傳為大便濡瀉”，在前代醫家的基礎上指出寒邪入侵下焦，導致腎陽衰微，不能溫煦脾土，繼而脾精微不布，水濕內生，寒濕聚集交雜，故發生泄瀉；寒濕泄瀉多發于秋季，病機為寒濕內盛，脾失健運，清濁不分，其臨床癥狀表現為瀉下清稀，甚如水樣，惡寒，腹痛腸鳴，兼夾食欲不振、脘腹悶脹，舌苔白或白膩，脈濡緩。

1.2 濕熱泄瀉

《靈樞·百病始生》“多熱則溏出麋，留而不去”，提出熱邪易致大便溏；《素問·至真要大論》；“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，提出嘔吐酸水、暴瀉如注都屬于熱邪所致。明代戴思恭在從濕論治泄瀉上，首先區分泄瀉之虛實寒熱，指出：溏泄者，所下汁積粘垢，濕兼熱也［6］；清代李中梓《證治匯補·泄瀉》；：“火泄者，暴注下迫，焦黃穢臭。”［7］清代葉天士《臨證指南醫案》；“長夏濕盛為泄”，清代沈金鰲《雜病源流犀燭·泄瀉源流》中“熱邪，脈數實，腥痛腸鳴，……后重如滯，瀉水”［8］，表明熱邪和濕邪相兼，濕熱交相為病，二者一為陽邪、一為陰邪，故導致暴瀉如注。濕熱泄瀉為濕熱壅盛，損傷脾胃，傳化失常，臨床主要體現在泄瀉腹痛，瀉下急切，或糞質黏膩，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門熱痛，或身熱口渴，小便短黃，苔黃膩，脈滑數或濡數。

1.3 脾胃虛弱

《素問·脈要精微論》；“胃脈實則脹，虛則瀉”，提出胃氣虛弱則易泄瀉；《素問·臟氣法時論》；“脾病者……虛則腹滿腸鳴，飧泄則不化”，金代張子和對泄瀉首先從濕從脾立論，謂“泄注者，土主濕，濕主脾，濕下注，故泄注也”，脾主運化水液，故與濕關系密切［9］。元代朱丹溪在《金匱鉤玄》云：“泄瀉者，水瀉所為也。由濕本土，土乃脾胃之氣也……脾病則升舉之氣下陷，濕變注并出大腸之道。”［10］明代張介賓言：“少陰腎脈也，脾主濕，腎主水，水能助濕傷脾，故當取少陰之血，以泄寒實。”提出脾胃受損，脾虛失運，水潴為濕，谷滯為積，水谷精華之氣不能輸化，清陽之氣不升反下陷，分利無權而水濕并入大腸，遂致泄瀉［11］。脾胃虛弱泄瀉為脾虛失運，清濁不分，臨床表現為納呆，少食，大便溏瀉，病情時間久，易復發，完谷不化，吃濃重食品就會導致大便次數加多，尿量少，面色萎黃，身重胸滿，神倦疲乏，舌淡苔白，脈細弱。

1.4 腎陽虛衰

《素問·金匱真言論》“入通于腎，開竅于二陰”，提出腎經貫通二陰，腎主大小便，司開闔。大小便的正常有賴于腎氣功能的正常。明代戴思恭《秘傳證治要訣及類方》［12］：“有每日五更初洞瀉。服止瀉藥并無效。米飲下五味丸。或專以杜五味煎飲。宜治脾腎泄。雖省節飲食。大段忌口。但得日間上半夜無事。近五更其瀉復作。此病在腎。俗呼脾腎泄。”明代趙獻可《醫貫》；：“可見腎不但主小便。而大便之能開而復能閉者。”此乃后世之五更瀉，戴思恭在泄瀉病中重視補腎。糞便的排泄雖是大腸傳導的功能，但與腎中陰陽關系密切。腎中精氣充盛，則大腸得到腎陽溫煦、推動和腎陰滋潤、濡養，表現為大腸排泄糞便正常。若腎氣不固，封藏無力，表現為久瀉滑脫或五更泄瀉。腎陽虛衰泄瀉表現為腎陽虛衰、陰寒內動，臨床表現通常是清晨天亮前患者出現腹痛，想馬上入廁排便，瀉后可表現舒服，伴見形寒肢冷，腰膝酸軟，喜喝熱飲，舌淡苔白，脈沉細。

2 辨證施治

《素問·至真要大論》；“必伏其所主，而先其所因”，作為中國古代最古老的醫書，明確提出在疾病的治療過程中必須要指出其原因才能更好地治療，故針對泄瀉，無論外感還是內傷，除濕均是其治療過程的關鍵。故下面對幾種主要證型進行簡單論述：

2.1 溫化寒濕

《素問·藏氣法時論》；：“脾苦濕，急食苦以燥之。”脾在無味屬甘，故可用苦來生甘；《素問·至真要大論》；：“濕淫于內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之。”后世醫家在此基礎上提出以溫化寒濕法來治療寒濕泄瀉。元代朱丹溪應用四苓散加味治寒濕泄，主要取之燥濕兼滲泄之法［13］。明代張介賓《景岳全書·雜證謨》；：“濕挾微寒而瀉者，宜五苓散、胃苓湯之類主之，以微溫而利之。”五苓散、胃苓湯均可利水滲濕，取其利小便而實大便之效［14］。清代葉天士在應用苦溫燥濕治泄瀉時，以胃苓湯為基本方，或用四苓湯或五苓散為基礎方，用藥主要應用白術、黃連等，并在此基礎上進行加減［15］。清代張志聰《黃帝內經集注》謂“脾屬陰土，喜燥惡濕，苦乃火味，故宜食苦以燥之，指出苦能燥濕”，運用五行學說，脾五行屬土，在味為甘，心五行屬火，在味為苦，因火生土，故苦能燥濕［16］。近代董德懋用辛苦溫藥治泄瀉，每以炒炭，如蒼術、陳皮、炮姜等［17］。趙紹琴治寒濕泄瀉時以化濕止泄、溫中緩痛為治療大法，基本方為升降散，應用蒼術、茯苓、藿香、炮姜、桂枝等為基本方加減治療［18］。現代多用藿香正氣散方加減，本方解表化濕，理氣和中，適用于外感風寒、內傷濕滯證所致的惡寒發熱、頭痛、胸膈滿悶、脘腹疼痛、惡心嘔吐、腸鳴泄瀉、舌苔白膩等，用藥主要有茯苓、白術、豬苓、澤瀉等。藿香辛溫，芳香化濕；大腹皮、厚樸行氣除滿；茯苓、蒼術、陳皮、半夏健脾化濕，和中止嘔；紫蘇、白芷、桔梗解表散寒，疏利氣機，加木香理氣止痛；寒重者，加炮姜炭、吳茱萸；熱重者，加白頭翁、蒲公英；濕重者，加馬齒莧、地錦草；腹瀉次數多者，加焦山楂、灶心土；伴嘔吐重者，加生姜、延胡索；伴發熱重者，加銀花炭、柴胡。

2.2 清化濕熱

《素問·至真要大論》云“熱者寒之，溫者清之”，提出正治的治法，濕熱泄瀉主要是由于夏秋季節熱邪與濕邪相互交蒸，且易困脾土，故宜應用苦寒之劑，苦寒能瀉火解毒、清熱燥濕。元代朱丹溪《金匱鉤玄》；“有宜寒涼而愈者，……協熱自利者，黃芩湯主之”［10］，也有醫家提倡應用清涼法治濕熱泄，如明代李中梓在《治瀉九法》中提到用苦寒之劑來滌蕩燔蒸，明代張景岳《景岳全書·雜證謨》；“熱渴喜冷而瀉者，宜大分清飲、茵陳飲、益元散之類主之”［19］，明代王綸［20］《明醫雜著》論述濕熱泄瀉，提出：“若夏秋之間濕熱大行，暴注水瀉，加黃連、蒼術、澤瀉各一錢，升麻、木通各五分；發熱作渴，加干姜、石膏各一錢；黃疸小便赤，加茵陳一錢，山梔、木通各五分。”清代吳鞠通《溫病條辨》首創清熱利濕，宣統三焦之三石湯，主治身熱汗出、下利稀水［21］。張云鵬應用葛根芩連湯合芍藥甘草湯加減來治療濕熱泄，取其清涼、甘緩合法［22］。趙紹琴以藿香正氣散為基本治療方加減治療濕熱泄瀉，取其芳香化濕、苦泄堅陰止瀉之意，藥用黃芩、厚樸、藿梗、葛根等加減［18］。近代多用葛根芩連湯方加減，本方有解表清里、升清止瀉的作用，常用于胃腸濕熱，表邪未解，以瀉下急迫、肛門灼熱、口渴為主癥者。常用藥葛根味辛，升發清陽止瀉；木香歸脾胃大腸經，行氣止痛；黃芩、黃連苦寒，歸脾胃大腸經，清熱燥濕，且善去大腸濕熱；甘草甘緩和中；車前草、茯苓利水止瀉；熱重者，加白頭翁、蒲公英；濕重者，加馬齒莧、地錦草；腹瀉次數多者，加焦山楂、灶心土；伴嘔吐重者，加生姜、延胡索；伴發熱重者，加銀花炭、柴胡。

2.3 健脾止瀉

《素問·五常政大論》；“其病飧泄，邪傷脾也”，指出了脾病是泄瀉的主要原因。金代劉完素《素問病機氣宜保命集》提出“補瀉脾胃之本者，燥其濕則為瀉，潤其燥則為補”［23］，將其稱為脾胃泄瀉的治療大法，在本病的治療上，倡導的是用茯苓、白術、芍藥三味藥，茯苓性甘平，歸脾腎經，利水滲濕、健脾，白術性甘溫，益氣健脾、燥濕利水，芍藥性酸澀，可調肝理脾。明代李中梓《醫宗必讀·瀉泄》；“脾土強者，自能勝濕，無濕則不泄”，脾屬土，土與水濕相克，土強則克水濕。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》；：“濕勝則飧泄，……不知風寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強無濕，四者均不得而干之，何自成泄。”明代王綸［20］《明醫雜著》中論“久泄”：“若久瀉腸胃虛滑不禁，加肉豆蔻、訶子皮、赤石脂，木香（煨）、干姜（炙），前癥若脾胃虛寒下陷者，用補中益氣湯加木香、肉豆蔻、補骨脂；若脾氣虛寒不禁者，用六君子湯加炮姜、肉桂”。清代葉天士《臨證指南醫案》中提出“自古治腎陽下涵蒸，脾陽始得運變”，以參苓白術散為主，既有溫中補陽，又兼溫腎暖脾止瀉之功［24］。近代多用參苓白術散加減，本方有補氣健脾、滲濕和胃的作用，適用于脾虛神疲、倦怠納少、大便溏爛者。茯苓、人參、白術、甘草補益脾氣，陳皮、山藥、桔梗、砂仁、薏苡仁健脾利濕。若脾胃虛寒，嘔吐泄瀉，可應用理中丸以溫中散寒止瀉；若脾虛氣陷，大便稀溏，或是兼有脫肛的患者，可服用補中益氣湯以益氣健脾，升陽止瀉。

2.4 溫腎止瀉

《靈樞·邪氣臟腑病形》；“腎脈小甚為洞泄”，腎開竅于二陰。腎陽不足，火不暖土，脾失健運，則久泄不止，完谷不化，故發五更泄瀉。明代戴思恭：“有每日五更初洞瀉……此病在腎，俗呼脾腎泄，分水飲下二神丸，……病久而重，其人虛甚，椒附湯。”明代薛己《內科摘要》中首用四神丸，多用于治療脾胃、脾腎虧損之癥，藥用補骨脂、肉豆蔻、炒五味子、吳茱萸、生姜，起初用來溫補脾腎、澀腸止瀉，是由兩方合并加減而成［25］。明代趙獻可《醫貫·瀉利并大便不通》中“特未及乎腎泄也”突出泄瀉從腎論治，提出“惟八味丸以補真陰，則腎中之水火既濟而開闔之權得宜。……故古方有椒附丸五味子散”。李中梓提出治泄九法，泄瀉日久，腎陽虛衰者，當用溫腎法，如四神丸、八味丸等［26］。葉天士治療泄瀉的一大特色為提出“久瀉必從脾腎主治”，藥物選用人參、茯苓等，還將補骨脂、干姜等炒制。張錫純《醫學衷參西錄》中對腎泄從溫補腎脾入手，方選四神丸（或作湯）以治之，在四神丸基礎上加花椒、硫黃等大補元陽之藥，命為加味四神丸，該方主要用于治療黎明腹痛泄瀉，較四神丸相比散寒止瀉之力更著［27］。近代多溫腎健脾，固澀止瀉，多用四神丸［28］加減。本方的功能主要是溫腎散寒、澀腸止瀉，適用于腎陽不足導致的五更溏泄、形寒肢冷、腰膝酸軟癥狀的患者。補骨脂補腎壯陽，肉豆蔻澀腸止瀉，吳茱萸散寒助陽止瀉，五味子收斂固澀止瀉，加附子、炮姜助陽散寒。若臍腹冷痛，可加附子理中丸溫中健脾；若年老體衰，久泄不止，脫肛，則為中氣下陷，可加黃芪、白術、黨參、升麻益氣升陽；若瀉下滑脫不禁，或虛坐努責者，可改用真人養臟湯澀腸止瀉；若脾虛腎寒不著，反見心煩嘈雜，大便夾有黏凍，表現寒熱錯雜證候，可改服烏梅丸方。

3 討論

泄瀉有排便次數增加和糞便性狀改變的特點，臨床中要辨別其病因、病機、病位、病性。其病因主要為感受外邪、飲食所傷等，外感寒熱暑濕之邪均可引起泄瀉，其中以濕邪最為多見，濕邪易困脾土，寒邪和暑熱之邪，都可從表到里，侵襲人的皮毛肺衛，使得脾胃升降功能失調，兼夾濕邪時，則易直接損傷脾胃，導致脾土運化失司，難分清濁，發為泄瀉。其基本病機為脾虛濕盛，導致腸道功能失司而發生泄瀉。脾主運化水液，性喜燥而惡濕，故外感濕邪，常易困脾，致脾陽不振，運化無權，從而使水濕內生、停聚，發為泄瀉。泄瀉的病位在腸，主病之臟屬脾，且濕性黏滯，病程較長，反復發作，纏綿難愈，寒、熱、虛等也可致其為病，病機復雜多變，常有兼夾或轉化，因而在治病中要從復雜的病變中抓住關鍵，辨證和辨病相結合，辨別泄瀉的病因、病性、病機，分層次論治，靈活運用，根據病情適當加減用藥，風寒外束宜疏解，暑熱侵襲宜清化，脾虛者宜健脾益氣，腎虛者宜溫腎固澀，正確把握病變過程中的每個環節，注意“健脾”與“運脾”靈活運用，久瀉者不宜利小便，不宜輕用補澀法，寒熱夾雜、虛實夾雜把握辨證關鍵，治療上掌握先后緩急，才能真正做到治病求本，從而更好地提高中醫臨床療效。

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Treatment of diarrhea from dampness

ZHANGNa1GUO Liying2JIA Jianwei2
1.Graduate Schoo1，Tianjin University of Traditiona1Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2.Department of Integrated Traditiona1Chinese and Western Medicine，the Second Peop1e's Hospita1of Tianjin，Tianjin 300192，China

Diarrhea is a kind of disease with increased frequency of defecation，thin faeces，even spi11ed water，the major pathogenic factors emphasize the dominance of dampness pathogen，the pathogenesis is damp abundance due to sp1een asthenia，the transforming function of sp1een and stomach is unba1anced，and the intestina1 function is uncontro11ed，which can be divided into acute and chronic diarrhea two types，the acute diarrhea can be divided into co1ddampness and dampness-heat，whi1e the chronic diarrhea can be divided into insufficiency of sp1een and stomach and deficiency of kidney-yang.Diarrhea hasmany therapeutic methods，on the who1e，invigorating sp1een for e1iminating dampness is the primary treatment of diarrhea disease，inc1uding warming for reso1ving co1d-dampness，c1earing heat and e1iminating dampness，invigorating the sp1een to stop diarrhea，warming the kidney to stop diarrhea，therefore，treatmentof diarrhea from dampness has an important c1inica1significance.

Diarrhea；Co1d-dampness；Dampness-heat；Insufficiency of sp1een and stomach；Deficiency of kidney-yang

R256.342.2

A

1673-7210（2016）07（a）-0068-04

2016-03-07本文編輯：張瑜杰）

國家“十二五”科技重大專項艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治項目（2012ZX10004301004）。

賈建偉（1966.2-），男，主任醫師，天津市第二人民醫院中西醫結合科主任；研究方向：中西醫結合治療消化病、肝病、各類傳染病等。