泌尿系結石病因認識及綜合預防

史世鵬劉春黃小惠李偉

泌尿系結石病因認識及綜合預防

史世鵬①劉春②黃小惠①李偉①

泌尿系結石是臨床常見疾病，成分復雜多樣，隨著結石治療技術的發展，絕大多數尿路結石可以得到臨床治愈，但結石發病率高、治愈后容易復發仍是泌尿外科醫生面臨的難題。尿路結石的形成與代謝異常密切相關，在泌尿外科手術精準化微創化發展的同時，如何通過結石預防降低結石患者患病風險，減少就診率與住院率成為學者研究的熱點。

泌尿系結石； 結石預防

First-author's address：Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

泌尿系結石是一種成分復雜多樣、發病率高、覆蓋人群廣的臨床疾病，據流行病學調查顯示，結石患者年住院率及手術占比居泌尿外科常規疾病之首。在中國，尿路結石發病有顯著地區差異，由于飲食習慣及氣候條件的不同，南方發病率為4%～5%，北方為1%～2%［1］。目前，泌尿系結石治療方式進展顯著，但絕大多數患者初次治愈后仍有較大復發風險。據文獻［2］報道，臨床尿路結石患者通過門診或住院結石微創治療后，50%～60%的患者預后10年之內會再次復發診治。泌尿系結石可分為原發性結石和繼發性結石，原發性結石主要與代謝因素有關，主要為以草酸鈣為主的混合結石成分［3］。最新國民飲食及生活習慣調查顯示，人們普遍對尿路結石認識不足，預防意識薄弱，尤其存在飲食習慣不健康不合理的情況，故泌尿系結石防治的重點在于預防，尤其是衛生宣教和飲食控制，如何通過綜合預防控制結石發病率成為目前泌尿外科專家研究的重點。

1 泌尿系結石的形成機制研究現狀

泌尿系結石的形成機制存在多種學說，主要有：（1）尿液成分過度飽和：尿液生化檢查顯示草酸及鈣離子等物質含量過高增長，在超過數倍物質溶解度時這些成分會以固體形式析出，形成晶核，沉淀并附著在腎乳頭等部位，隨著不斷積累即可形成肉眼可見的結石。（2）腎組織氧化損傷：結石患者腎組織丙二醛（MDA）及超氧化物歧化酶（SOD）等指標測量值過高，腎小管炎癥損傷明顯，進一步證明了結石成分改變了腎組織氧化/抗氧化系統的平衡，加重腎臟損傷，導致結晶沉積，最終形成不同成分的結石。（3）抗結晶析出物質減少：過去有研究稱，大部分尿路結石患者血尿生化結果表明，尿路結石形成與枸緣酸成分過低有較大關聯，枸緣酸可以拮抗結晶成分從尿液析出。（4）腎乳頭鈣斑學說：又稱為Randall學說，Randall經過廣泛的臨床病例研究后指出，在肉眼可見的結石形成之前腎乳頭端已經附著有微小鈣鹽結晶，腎乳頭是草酸鈣等含鈣結石最初形成的最佳位點。現代研究已經證實，在以草酸鈣為主的絕大多數患者手術中發現圍繞腎乳頭端及其周圍的間質組織中存在有鈣鹽結晶微小顆粒，大小不等［4］。在各種病因的作用下，泌尿系結石通過上述這些機制形成并不斷發展演化。

2 泌尿系結石病因研究現狀

泌尿系結石成因復雜多變，現代研究已經證明，代謝異常、尿路結構改變以及炎癥損傷、遺傳因素、氧化損傷、飲食營養、氣候環境等成為導致泌尿系結石形成的重要病因。

2.1代謝異常因素 目前結石病因的研究重點為機體代謝紊亂，常見的代謝紊亂包括高草酸尿、高尿酸尿、高鈣尿、高磷尿、低鎂尿、低枸緣酸尿等，結石成分分析結果揭示了大部分結石患者體內都不同程度存在著上述的代謝紊亂情況，而且復雜多變［5-6］。文獻［7］報道，草酸鈣組、尿酸鹽組、感染性結石組患者存在復雜交叉的代謝紊亂，高草酸尿、高尿酸尿、高鈣尿、高磷尿、低鎂尿、低枸緣酸尿等占據著較大的比例。高尿酸尿的形成還與飲食及遺傳因素有著較大關聯，而高胱氨酸尿是由于遺傳因素導致的一種比較少見的代謝紊亂。

2.2尿路異常 尿路異常包括泌尿系結構畸形、梗阻、炎癥、損傷等，尿路結石合并泌尿系畸形以兒童發病率較高，有研究認為，尿路畸形與梗阻容易導致尿液潴留、結晶附著和嵌頓，并且常并發尿路隱性感染，感染性結石又可以加重梗阻，使尿液潴留更加嚴重，兩者互為因果，形成惡性循環［8］。在臨床結石治療中，對于這種復雜性泌尿系結石，如果只求單純取石碎石，不處理尿路梗阻畸形等復雜情況，結石將很難得到根治，且更加容易復發，因此，結石治療的復雜性和治療后的高復發率必須得到足夠的重視。

2.3遺傳因素 文獻［9］研究證實含鈣結石的發生與鈣離子通道SNPs和維生素D受體單基因多態性密切相關，TaqI的多態性與泌尿系結石發生的相關性已經得到證實。由于基因因素導致的高鈣尿癥家族結石發病率高于一般人群。基因多態性與尿路結石發生的相關性值得進一步深入研究。

2.4尿液酸堿度的改變 文獻［10］報道，尿路結石的形成與尿液酸堿度的改變有關，尿液pH的改變主要影響尿液溶質的溶解度，尿酸、草酸、胱氨酸等在酸性尿液中溶解度會降低，容易析出形成結晶，而以磷酸鹽為主的感染性結石在堿性尿液中溶解度降低，容易析出形成結晶。臨床上枸緣酸鈉鉀鹽的應用就是通過改變尿液pH而預防結石的形成。

2.5藥物因素 已有臨床實驗證明，頭孢曲松、喹諾酮類抗生素有誘發結石形成的作用，碘海醇等造影劑能造成腎臟損害，進而在其他致結石作用的影響下增加結石發病的概率［11］。

2.6其他因素 （1）職業因素。已經得到公認的結石發病率高的職業有飛行員、潛水員、外科醫生；（2）環境氣候因素。統計學資料顯示，中國南方結石發病率明顯比北方高，熱帶地區結石發病率比寒冷地區高，因為高溫條件下工作的人群常常伴有尿量少及體內枸緣酸濃度過低等情況，易形成結石［12］；（3）據統計學研究。男性腎結石發病率高于女性，而雄性激素有誘發結石形成的作用，而雌性激素可在一定程度上抑制結石的形成［13-14］。

3 泌尿系結石預防研究現狀

目前，尿路結石治療方式日趨完善，微創手術獲得長足進展，但仍然改變不了結石難以預防的現狀，醫院結石患者就診率居高不下，結石誘發的腎絞痛、泌尿系感染等急診患者逐年增多。因此，尿路結石的綜合預防近年來受到廣大專家學者的充分重視，已經得到公認的具體的預防措施如下。

3.1改變不良的飲食習慣 預防結石，需要轉變觀念，養成健康合理的飲食習慣，包括：（1）減少草酸含量高的食物攝入。有研究證明，高草酸尿的形成與機體攝入草酸含量過高的食物有關，尤其當機體內環境呈偏酸性時草酸鈣結石容易形成［15］。（2）控制嘌呤含量高的食物攝入。高嘌呤食物導致尿酸大量形成，容易形成尿酸結石并可誘發痛風發作。（3）限制高蛋白高脂肪飲食，多食膳食纖維。高蛋白飲食導致血液草酸含量明顯升高，低脂肪飲食和膳食纖維可以改善高鈣血癥［16］。（4）低維生素C高維生素E飲食：文獻［17］表明，高維生素C食物增加草酸鈣結石的發病危險，而動物實驗證明維生素E可以降低草酸鈣結石發病率。（5）大量飲水。研究證明，尿量少于1000 mL/24 h的人群結石患病率會明顯升高，維持2500 mL以上/24 h的尿量，結石發病率明顯降低。

3.2加強院內及社區結石預防的衛生宣教工作 有研究表明，針對院內術前和術后結石患者，有計劃的定期做關于預防結石發病和術后防止結石復發的相關講座，加強預防宣教，可以擴展患者的知識面，增強患者防治結石的責任感，提高患者參與的積極性，對防治結石工作的開展大為有利，尤其通過電話或者其他聯系方式定期隨訪，通過網絡即時掌握患者目前疾病診療動態，在線幫助患者解決相關問題，醫患攜手，共同應對疾病，即時預防，可顯著降低患者的住院率，事實也證明這些人群相對于普通人群結石發病率和復發率明顯降低。除此之外，在全國范圍內社區和基層關于尿路結石防治的宣教工作也應該積極推廣［18］。

3.3廣泛開展結石成分分析工作 近年來，由于結石成分分析工作的開展，每個地區都完善了具有地方特色的結石分布規律統計，并制定出對應的結石預防策略。臨床實踐證明，在各個醫院，術后即時采集患者結石標本，利用先進的結石分析儀器精準分析結石成分，然后針對不同結石成分的結石患者，指定一套個體化的結石預防方案，由臨床專業醫師在術前術后及出院之前對患者進行結石預防知識的相關宣教，執行長期的電話隨訪，結果顯示出結石復發率和患者再次就診率在很大程度上明顯降低，同時也需要加強工作人員的專業培訓，使結石成分分析過程更加專業化、系統化。

3.4多運動促進結石排出 臨床試驗證明，對結石患者按照運動方式和強度進行運動分組，并在運動后配合泌尿系統X線檢查，結果顯示，運動組結石患者X線檢查結果陰性居多，部分運動前篩選為陽性患者在運動后泌尿系平片結石可轉為陰性，證明運動組結石排出率要高，尤其能根據自身泌尿系統結構特點制定合理的運動方案，規律運動，多運動，并配合大量飲水的患者組結石排出率明顯要高，但這種方式只適用于較小的理論上可以排出的結石，超過0.6 cm的結石最合適的治療方式是行體外沖擊波碎石（ESWL）治療。

3.5定期體檢 尿路結石患者主要通過泌尿系B超、尿路平片X線檢查、IVU造影檢查及CT等輔助診斷檢查確診，門診或住院患者通過血液生化、尿液常規+沉渣鏡檢證明尿路結石患者普遍存在高草酸、高尿酸、高血鈣和晶體管型等病理異常。因此，對于結石易發人群，間隔4～6個月1次的體檢，行泌尿系B超及尿路平片檢查，同時配合血液尿液相關化驗檢查，可以早期發現尿路微小結石，并能動態監測結石及血、尿生化結果，為早期結石診治提供依據，早診斷早防治勢必會降低手術處理的患者比例和發生術后并發癥的風險。

3.6保持健康心態 健康的心態可以通過神經-內分泌系統對機體消化、泌尿、血液與運動系統等產生有益的影響，促進平滑肌蠕動加快結石排出，使肌肉放松，增加人體運動量以預防結石，增強人們防治疾病的意識與責任感，提高疾病防治參與的積極性，促進養成健康良好的生活方式與飲食習慣，最終對人們預防結石與降低結石發病率產生有益的影響。

3.7其他預防方式 其他結石預防方式包括：（1）限制抗生素濫用。臨床研究已經證明，頭孢曲松大量應用可以增加結石的患病率，喹諾酮類抗生素可以增加腸源性草酸吸收，增加結石患病風險，抗生素的使用一定要規范。（2）預防性應用中醫中藥。臨床試驗證明，金錢草、溶石顆粒等有明顯溶石排石的作用，對易患結石人群或者已篩查出尿路微小結晶的人群預防性應用排石中藥治療，可防止結石形成或增大，減少門診就診或住院率［19］。（3）治療甲狀旁腺功能亢進。甲狀旁腺功能亢進可導致高鈣血癥，而高鈣血癥是含鈣結石發病的高危因素，所以臨床上對于結石患者要做相關檢查，檢測血鈣血磷及甲狀旁腺素（PTH），排除甲狀旁腺功能亢進的診斷。（4）造影劑的規范使用。已有動物實驗證明，碘海醇等造影劑對結石形成有一定促進作用，故臨床上應該針對患者個體化規范使用造影劑，以避免或降低患者發生尿路結石的風險［19-26］。

4 展望

目前國內外關于尿路結石的治療日趨完善，微創手術發展尤為可觀，結石清除率提高，然而臨床上尿路結石患者就診率及住院率卻逐年上升，究其原因，一方面因為社區結石預防工作沒有做好，民眾對結石病因了解甚少，即使是對結石比較了解的群體，也很少有一套完善的容易普及的預防方案，故針對普通民眾的社區預防宣教活動需要加大力度，廣泛開展，使人們時刻保持一種警覺度，提高人們參與的積極性；另一方面，對于臨床患者，加強入院出院時的預防宣教，可通過組織演講，發放書籍的形式向民眾普及知識，提高患者預防結石復發的意識，指導正確的預防方法，可以降低結石復發率，預防宣教能降低結石復發率已經通過臨床資料得到證實。此外，進一步深入對結石發病率低的地區人群生活飲食習慣的調查研究，是近年來結石預防工作一個新的切入點。有臨床研究證明，山西地區結石發病率較低，這與山西地區人們普遍有食用陳醋的飲食習慣有較大關聯，這項研究成果的推廣勢必會通過改變全國大范圍人群的飲食觀念和習慣對降低結石防病率產生有益的影響；最后，醫護人員也應該改變觀念，不能只注重結石的單純治療效果，在提高治療的精準性與微創性的同時更應該加強對結石預防迫切性的認識，充分發揮自己對患者預防宣教的專業性、權威性，承擔起對患者結石防治宣傳和引導的責任。

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Cognition of Etiology and Comprehensive Prevention of Urinary Calculi

SHI Shi-peng，LIU Chun，HUANG Xiao-hui，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（28）：145-148

Urolithiasis is a common disease in clinic，ingredients are complex and diverse，the vast majority of urinary calculi can get clinically cured with stone treatment technology development，but the high incidence of stones and easy to relapse after the cure are still the problem of urinary surgeons.Urinary calculus formation and metabolic abnormalities are closely related，in urological surgery precision of minimally invasive，how to reduce the risk of gallstone patients，the treatment and hospitalization rate through stone prevention becomes the focus of researchers.

Urinary calculus； Calculus prevention

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.28.041

①山西醫科大學 山西 太原 030001

②山西醫科大學附屬第一醫院

劉春

（2016-05-27） （本文編輯：李穎）