房顫華法林抗凝伴出血52例臨床分析

李 洪，余詩楊，鐘順才，譚海珠，李金怡

（成都市龍泉驛區第一人民醫院心內科，四川成都 610100）

房顫華法林抗凝伴出血52例臨床分析

李 洪，余詩楊，鐘順才，譚海珠，李金怡

（成都市龍泉驛區第一人民醫院心內科，四川成都 610100）

隨著房顫血栓風險認識的普及，華法林越來越多的被用于預防房顫血栓治療，雖然臨床要求病人密切監測標準化凝血酶原時間（international normallized ratio，INR），但由于各種原因少數患者仍有出血并發癥發生。本文就此回顧性分析了相關病例并進行了隨訪分析。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

病例選自2013年1月～2015年12月華法林抗凝治療的房顫患者，并發出血共52例，其中風心病9例，換瓣膜術后3例，老年性心瓣膜病6例，非瓣膜性房顫34例，腦梗塞3例。年齡34～85歲，男性23例，女性29例。出血類型:皮下淤青21例，上消化道出血9例，牙齦和鼻出血8例，臀部血腫2例，腿部血腫2例。

1.2 臨床治療與分析方法

對房顫患者均進行血栓及出血風險評估，向患者及家屬交代抗凝、監測INR的重要性及可能的并發癥，INR≤5出血量少的患者可以門診觀察，嚴重者需住院觀察。常規復查凝血象，血常規，肝腎功，電解質等，有血腫的局部彩超評估出血情況。血色素低于6 g/dL，收縮壓低于90 mmHg時給以輸血治療，INR在4～10之間時，口服1.0～2.5 mg維生素K1，INR＞10口服5 mg維生素K1，同時密切檢測INR，觀察出血病人的臨床特點及預后，根據出血原因能否避免決定是否繼續華法林治療。

2 結果

并發出血的52例患者中INR≥3的有41例，其中9例INR無法顯示，血小板低于50×109/L 3例。依從性調查：12例沒有定期隨訪INR，4例為華法林超劑量用藥，3例院外同時服用血栓通、腦心通等活血化瘀藥物。消化道出血中8例為風心病，1例為換瓣術后患者。臨床都有明顯的肝淤血。停服華法林43例，17例應用了維生素K1，3例輸血治療。臀部血腫患者考慮與小診所肌肉注射壓迫時間過短有關，經維生素K1治療，血腫均緩解吸收。腿部血腫1例為血管瘤破裂所致，該患者INR正常，經加壓包扎后血腫吸收，1例INR延長，停服華法林，加壓包扎后血腫吸收。死亡1例，無顱內出血，無腦梗塞復發。 7例患者反復多次出血，其中有 5例風心病患者反復出現消化道出血。

3 討論

華法林抗凝機制是抑制維生素K參與的凝血因子在肝臟的合成。本組病例發現，出血患者INR異常占78.8%，二者有密切關系[1]，INR可以作為華法林出血風險的重要指標[2]。該組病例研究發現出血停止時間平均3.1 d，和其他出血原因不同，說明華法林并發出血患者只要早期發現，及時停服，盡早降低INR，多數患者預后良好。

消化道出血多見于風心病患者，并發右心衰時INR波動大，原因考慮為華法林主要在肝臟代謝，肝淤血會導致凝血因子合成障礙，華法林代謝障礙，這可能是并發消化道出血的主要因素。應積極糾正右心衰，減輕肝淤血，減少出血的發生，INR控制在1.6～2.0之間[3]。

一般INR小于3時出血應考慮其它原因導致的出血，該組病例也發現，部分出血病人INR在3以下，以皮下淤青牙齦出血常見。臨床發現停服華法林，出血能不同程度的緩解，INR調整到1.5～2.0后出血程度能改善。

另外，服藥的依從性[4]、INR監測的依從性也是導致出血的因素，部分病人間斷服藥，導致臨床醫生不能準確判斷華法林的用量，間斷監測INR導致不能及時調整華法林用量，用量過大而并發出血[5]。對服用華法林缺乏認識，在小診所肌注用藥，自行使用活血化瘀藥物導致出血[6-7],可見患者及家屬應用華法林時指導教育的重要性[8]。

綜上所述，華法林并發的出血只要及早發現，及時停用，盡快降低INR，短期內可有效終止出血。對易復發出血的風心病合并右心衰患者，提高服藥的依從性，監測INR的依從性，增加指導教育至關重要，可明顯減少不必要的出血風險。

1.李景榮,張立新,楊琴.華法林致機體出血30例臨床特點分析[J].安徽醫學,2013,17（8）:1383-1385.

2.章小花.國際標準化比值監測評估非瓣膜心房顫動患者華法林抗凝風險研究 [J].中華全科醫學,2012,13（8）: 1330-1384.

3.孟祥亞.華法林不同強度抗凝治療房顫高出血風險患者有效性和安全性評價[J].中國實用醫藥,2012,12（7）:138.

4.頓馭光,李新立,陳瑞陽.口服華法林致嚴重出血15例[J].新鄉醫學院學報,2009,26（5）:519-520.

5.劉永東.患者依從性與華法林抗凝出血并發癥分析[J].中外醫療[J].2013,32（29）:25-27.

6.黃維英.華法林抗凝治療中出血相關因素分析[J].中國傷殘醫學,2012,20（10）:72-74.

7.鄭策,李錦，毛璐等.藥物相互作用致華法林抗凝作用增強引起出血的病例分析[J].中國藥物應用與檢測,2011,8（6）:356-358.

8.阿力木江·阿不來提,李衛.華法林相關顱內出血的研究進展[J].中國藥房,2013,24（8）:744-748.

（2016-01-19收稿）

R543.7+5

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.02.014

李 洪（1968-），男，主任醫師。E-mail:156824036@qq.com