肱骨大結節骨折手術治療方案的選擇

謝 波 綜述，楊洪彬審校

（1瀘州市中醫醫院骨關節外科，2西南醫科大學附屬醫院骨與關節外科，四川瀘州 646000）

肱骨大結節骨折手術治療方案的選擇

謝 波1綜述，楊洪彬2審校

（1瀘州市中醫醫院骨關節外科，2西南醫科大學附屬醫院骨與關節外科，四川瀘州 646000）

肱骨大結節；骨折；肩關節鏡；內固定

肱骨大結節骨折，是臨床較常見的骨折類型，多由創傷引起。由于肩袖的牽拉作用，骨折常移位明顯，移位的肱骨大結節骨折多考慮手術治療，才能有效的恢復肩關節功能。目前其手術方法，內固定的選擇較多，各具優缺點，本文主要對肱骨大結節骨折的發生情況、手術標準、手術方式和內固定器材的選擇等作一綜述。

1 肱骨大結節的解剖

肱骨近端分為肱骨頭、肱骨干、肱骨大結節及小結節。肱骨近端關節面部分高于肱骨大結節，可防止其外展時與肩峰相撞擊。肱骨大結節及小結節是肩袖的附著點，肩袖能穩定肱骨頭，有利于肩關節上舉，對肩關節的功能非常重要。肱骨大結節分為上、中、下三份。最近的解剖研究顯示，崗下肌占據了肱骨大結節的上份的前外側和全部中份，崗上肌占據了肱骨大結節上份的前內側[1]。肌肉組織的分布不同，收縮時產生力量差異，崗上肌收縮強時造成肱骨大結節骨折向上移位，而崗下肌和小圓肌收縮強時造成肱骨大結節向后側移位[2]。

肱骨近端周圍的血管主要是旋肱前動脈和旋肱后動脈。肱骨頭的直接血供大部分來自旋肱前動脈約64%；旋肱后動脈供應一小部分約36%。國外有學者研究指出[3]，肱骨干骺端的血液供應主要是通過大量肱骨內的匯合支供應，即使去除了旋肱前動脈，干骺端也不會發生壞死。腋神經位于盂肱關節的下方，朱乃鋒[4]等研究肩峰下緣與腋神經上緣的垂直距離約為6.3cm，大結節定點與腋神經上緣的垂直距離約為3.5cm。因而在肩關節前脫位及肱骨近端骨折時易損傷，在手術時需注意腋神經的安全距離，以免損傷。

2 受損機制及發生率

肱骨大結節的受傷機制比較復雜，很少單獨發生，常發生于急性肩關節脫位或者肩關節的直接損傷。其機制包括：①肩袖肌肉的強烈收縮導致肱骨大結節的撕脫骨折，特別是較強的外旋力量時易發生[5]；②當大結節與肩峰撞擊或在肩關節前脫位時大結節與盂唇之間的剪切和壓縮造成骨折[6]。目前報道肩關節前脫位伴隨肱骨大結節的骨折，發生率約15%～30%[5]；在肱骨近端骨折中，單純肱骨大結節的發生率約14%～21%[6]。Kim等[7]從受傷人群中分析，肱骨大結節骨折易發生于年輕患者。

3 診斷和評估

肱骨大結節的骨折多與外傷有關，常合并相關損傷。DeBottis[2]等分析文獻結果顯示，在肩關節前脫位伴隨的肱骨大結節骨折有20%～30%的腋神經及其他神經的損傷，在超過40歲的患者，這一比例可達50%，行肌電圖可以評估神經的損傷情況；而在肱骨近端部分骨折中，約5%發生腋動脈損傷，超聲及血管造影可評估血管的損傷情況。因此評價肱骨大結節骨折損傷時需注意詢問病史和認真的查體。影像學檢查是必不可少的，X片多可發現大結節骨折的大小，移位程度及方向。CT則可以清晰的顯示骨折的大小，移位的程度，因而可防止漏診[8]；但上下移位評價較差，而三維CT的重建可以全面的評估骨折塊，并有助于于指導治療。肱骨大結節的骨折多合并肩袖的損傷，MRI除可發現隱匿性肱骨大結節骨折，還可評價肩袖的損傷[8]，以及發現伴隨的Bankart、SLAP等損傷。

4 手術標準

由于肱骨大結節是崗上肌，崗下肌，小圓肌的附著處，是肩袖的附著點，當外傷致肱骨大結節撕脫骨折時，多伴有骨折塊的移位及旋轉，以及肩袖的損傷。因而，肱骨大結節骨折移位后，如未到得適當的治療方法，將引起肩關節疼痛和外展功能受限[9]。一般情況下，只對于無移位或者移位很小的肱骨大結節骨折，采取保守治療。通過對骨折的復位，懸吊固定，后期的功能鍛煉，可獲得有較滿意的療效，其中采用外展架固定，可以放松崗上肌，崗下肌，小圓肌的張力和牽拉，減少骨折再移位，使骨折易解剖復位，并可促進骨折的愈合[10]。然而采用保守治療時，骨折塊由于肌肉的牽拉，仍有再次移位的風險，骨折的畸形愈合將導致周圍肌肉的萎縮和肩袖攣縮，張力下降、彈性減弱，關節的黏連，使肩關節外展無力，內收外旋功能下降，影響肩關節功能[10]。因而采用手術復位骨折，固定骨塊，早期的功能活動，能更有效的恢復肩關節功能。其手術指針各有差異，早期Neer等[11]提出，對于移位＞1 cm或者成角≥45度的肱骨大結節骨折患者使用切開復位的手術方法。Flatow[12]認為向后移位＞1 cm或向上移位＞0.5 cm，均考慮需手術治療。而Park等[13]研究指出，對移位＞0.5 cm的肱骨大結節骨折具有手術指針；同時指出對運動員及運動過多的患者，為取得較好的效果，推薦＞0.3 cm的肱骨大結節骨折患者采用手術治療。也有報道當肱骨大結節骨折的移位＞0.2 cm，即可導致外展力量下降及肩峰撞擊征[14]。綜上，肱骨大結節移位的程度大小及方向是決定是否需要手術治療的重要因素。

5 手術方式

目前的手術方式，主要包括：傳統的切開復位內固定、肩關節鏡下微創治療以及經皮內固定。

切開復位內固定手術方式，操作相對容易，適用于多種類型的骨折，骨折可以直視下復位，可采用多種固定的方式，同時其手術操作流程易推廣和學習。其中經三角肌入路相對創傷小、安全，其手術療效較滿意[15]，但由于切口較小，采用肱骨近端鋼板固定時不適合此手術入路[16]。傳統手術弊端是需將三角肌從肩峰止點處剝離，術后需重建，影響術后康復，造成術后恢復緩慢；同時由于切口較大，因而損傷周圍血管、神經的幾率大。

肩關節鏡技術有其獨特的優勢：①關節鏡微創，可避免三角肌的剝離，有利于術后早期康復鍛煉，盡早恢復功能。術后并發癥相比切開手術少[17]，手術切口較小，相對美觀。②肩關節鏡可以探查肩關節內伴隨的其它損傷并給予治療，減少漏診和漏治率，具有診斷和治療價值。③關節鏡下骨折復位更接近解剖復位，同時對骨折塊的血供影響小，有利于骨折的愈合和功能恢復[18]。以上優勢，促使了逐漸開始在肩關節鏡下治療肱骨大結節骨折，目前文獻報道療效較滿意[16]。然而，肩關節鏡存在其手術設備要求高；操作空間較小，對骨折的類型選擇存在局限性；技術相對復雜，學習曲線長，限制了在基層醫院的推廣應用；費用也較高等不足。

采用經皮內固定時，主要是術中透視下手法閉合復位，復位滿意后，給予經皮克氏針或者克氏針固定后給予空心螺釘固定，必要時輔助小切口。該方法損傷小，血供破壞少，有利于骨折的愈合。但對骨折類型的選擇具有局限性，同時技術要求也高，透視較多，克氏針固定的穩定性較差，易失敗。

6 內固定器材的選擇

目前肱骨大結節骨折內固定的器材選擇較多，包括：近端解剖型鋼板、微型鋼板、空心螺釘、可吸收螺釘、錨釘固定、鋼絲張力帶及縫線固定等，各種內固定器材都有其優缺點。

使用肱骨近端的解剖鋼板固定可適用于完整或者粉碎性肱骨大結節骨折，同時也適用于伴肱骨近端的骨折等，其抗拉力大，固定可靠，但易發生術后肩峰下撞擊綜合征；而采用微型鋼板固定時擁有上述優勢還可減少肩峰下撞擊，術后肩關節功能恢復好，但易斷裂及殘留，建議骨折愈合后早期取出（術后3～4月）[19]。空心螺釘固定，適用于較大，完整的骨塊，螺釘植入時有可能導致骨塊的進一步粉碎，其螺釘的長度以在對側軟骨下骨為宜。選擇空心螺釘時應帶墊片可增加螺釘與骨塊肩袖復合結構的接觸面積，有利于穩定骨折塊[20]；但1枚螺釘抗拔出力低，需植入2～3枚空心螺釘，才能防旋[21]。采用可吸收螺釘時，可不需二次取出，但僅能固定相對完整且較大的骨塊（直徑大于2 cm），植入式易折斷，應謹慎，單枚螺釘抗拔出力低，早期的功能鍛煉易發生骨塊的移位、內固定失效的可能[19]。然而對于小的、粉粹的或者骨折疏松的骨折塊，無法使用空心螺釘固定或者可吸收釘固定，可使用縫合錨釘和張力帶固定，尤其是崗上肌止點處的完全撕托，更適應用縫合錨釘修復[22]。錨釘植入的方向與骨面垂直，并將錨釘完全埋人肱骨近端內，錨線自骨塊和肌腱附著處穿出編織縫合固定，可形成張力帶樣的牢固固定，抗拔出力強，其生物相容性好，還可避免二次手術取出。且生物力學研究雙排縫合代替單排縫合更有利于骨折愈合，而且雙排縫合更能解剖重建原始足印區接觸點[23-24]。目前錨釘的手術治療效果也較滿意[16,25]。采用張力帶固定時，其優點把張力轉化為動力的特點，在生物力學測試中表現出很好的力學穩定性，固定強度大，增加了骨折的接觸面，有利于骨折的愈合；但有可能造成醫源性并發肱骨外科頸骨折[26]。縫線固定較廣泛應用，通過將骨塊固定在骨-肌腱聯合處，可減少金屬反應，無需二次取出，臨床效果較滿意[27]；還具有對軟組織破壞少、費用低等優點，但固定時手術暴露需加大，周圍的損傷增多。

生物力學研究中，Ishak等[28]對5-0 Ethibond縫線、纖維縫線、張力帶固定的生物力學研究發現，三者無統計差異，骨塊的穩定關鍵在于縫合方法。Lin等[29]對比橋式縫合和雙排錨釘縫合時，指出在移位0.3 cm負載橋式縫合的生物力學優于雙排縫合，而移位0.5 cm負載時，兩者無統計差異；同時指出錨釘固定較螺釘更穩定。章偉等[30]指出鎖定鋼板及張力帶相對螺釘固定有明顯的優勢，鎖定鋼板與張力帶比較無明顯的的統計差異，但鎖定鋼板提供了最強的固定，因而鎖定鋼板是臨床治療單純肱骨大結節骨折更好的選擇。Gaudelli等[31]在對劈開型肱骨大結節骨折動物實驗中，指出鎖定鋼板對比克氏針張力帶、雙排錨釘固定，具有最強、最穩定的生物力學。Lin等[32]比較雙排錨釘、橋式縫合、2枚螺釘固定時，指出雙排錨釘固定時在外展角最低時初始穩定最好，橋式縫合固定時外展角最高時初始穩定最好，2枚螺釘固定時不受外展角度的影響。

肱骨大結節骨折內置物的選擇主要靠骨折塊的大小和骨質的情況綜合考慮，也可選擇兩種及以上的聯合應用。李國建等[33]采用螺絲釘配合帶線錨釘治療移位的肱骨大結節骨折，利用張力帶固定的原理加上螺絲釘的固定，有利于骨折端的穩定，允許早期功能鍛煉，減少了并發癥，臨床效果滿意。吳京亮[34]則采用空心螺釘配合縫線張力技術治療肱骨大結節骨折，療效好。

7 小 結

總而言之，肱骨大結節骨折目前的各種手術治療方法可取得較好的療效，其手術方案及內固定方式選擇多，各具特點，然而，還沒有根據骨折的分型以及年齡等因素制定較標準的治療方案，隨著醫療技術的進步以及對肱骨大結節骨折認識的提高，有待逐步統一。

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（2015-10-03收稿）

R683.41

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.02.019

謝 波（1985-），男，碩士生。E-mail：xiebokite@163.com