體質指數對輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的影響

廖義翔，周家杰

作者單位：434020 湖北省荊州市，華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院泌尿外科

·論著·

體質指數對輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的影響

廖義翔，周家杰

作者單位：434020 湖北省荊州市，華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院泌尿外科

【摘要】目的評估不同體質指數(BMI)對于輸尿管軟鏡(F-URS)鈥激光碎石術治療腎結石療效的影響。方法回顧性分析華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院2011年3月—2014年8月行F-URS鈥激光碎石術治療的68例腎結石患者的臨床資料。根據BMI將患者分為3組，即輕體質量組(BMI<18.5 kg/m2，29例)、正常體質量組(BMI 18.5～<25.0 kg/m2，20例)、超體質量組(BMI≥25.0 kg/m2，19例)。觀察并比較3組患者手術時間、術后住院時間、近期結石清除率(SF)、遠期SF、是否需二次手術、是否有并發癥(發熱、血尿、腎絞痛、石街)。結果68例患者均手術成功。3組患者手術時間、術后住院時間、近期SF、遠期SF、是否需二次手術、發熱、血尿、腎絞痛、石街發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論BMI對于F-URS鈥激光碎石術治療腎結石療效無影響。

肥胖是一種慢性疾病，其發病率隨著生活水平的改善越來越高。全球約3億人口受肥胖的困擾，越來越多的研究顯示，肥胖患者發生泌尿系統結石的機會升高[1-3]。目前公認的肥胖引起的高胰島素血癥、高草酸尿、高鈉攝入、尿量減少、高鈣尿等是結石形成的高危

本研究背景：

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術為近年來新興的微創治療結石手段，各級醫院掌握程度不一，體質指數較大的患者在經皮腎鏡取石及開放手術過程中手術難度明顯增加，但其對輸尿管軟鏡鈥激光碎石術是否有影響，目前報道較少。

因素[4]。現代外科認為，肥胖是手術的一個重要因素，其可能提高手術難度、增加手術并發癥的發生率[5]。隨著體外震波碎石(ESWL)、經皮腎鏡(PCNL)、輸尿管鏡(URS)、輸尿管軟鏡(F-URS)的蓬勃發展，泌尿系統結石的微創治療幾乎取代了開放手術[6]。但肥胖患者因為結石與體表距離增加導致ESWL效率欠佳、PCNL建立通道難度提高、手術時間及并發癥的發生率增加[3]。中國泌尿外科診療指南自2007年起多個版本均推薦F-URS可適用于小到中等大小(<2 cm)的腎結石[7]。本研究回顧性分析了華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院行F-URS鈥激光碎石術的腎結石患者的臨床資料，探討不同體質指數(BMI)對F-URS鈥激光碎石術的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院2011年3月—2014年8月行F-URS鈥激光碎石術治療的68例腎結石患者的臨床資料。所有患者經靜脈腎盂造影或泌尿系CT尿路成像等確診為腎結石，術前常規行尿培養及抗感染治療。有解剖畸形如重復腎、腎盞憩室、腎盂輸尿管連接部梗阻等的患者除外。

1.2研究方法

1.2.1分組記錄患者的性別，年齡，BMI，結石大小，結石位置，結石左右側，有無術前合并癥(高血壓、心臟病、糖尿病)等。根據BMI將患者分為3組，即輕體質量組(BMI<18.5 kg/m2，29例)、正常體質量組(BMI 18.5～<25.0 kg/m2，20例)、超體質量組(BMI≥25.0 kg/m2，19例)。3組患者性別、年齡、結石大小、結石位置、結石左右側、高血壓、心臟病、糖尿病發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

1.2.2手術方法患者術前常規留置F7雙J管擴張2～4周，手術時采用兩點法腰硬聯合麻醉。麻醉成功后，取截石位，常規消毒鋪巾。輸尿管硬鏡直視下輸尿管鏡檢至腎盂，留置斑馬導絲至腎盂，退出輸尿管硬鏡，估計進鏡長度；拉直導絲，根據進鏡長度，沿導絲將輸尿管擴張器插入預定位置，保留導絲，抽出擴張導管，保留擴張鞘。將F-URS置入擴張鞘內，直至腎盂。腎盂腎盞鏡檢，找到腎結石。開始碎石，采用低能高頻“蠶噬樣”碎石，盡量將結石粉碎至直徑2 mm左右，利于結石排出。術中壓力不宜超過200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。碎石結束后，用套石籃套出大部分結石碎片，殘石待術后自行排出。鏡檢腎盂腎盞未見明顯較大殘石后，保留導絲，退出F-URS和擴張鞘，沿導絲常規留置F5雙J管，幫助排石或防止結石、血塊堵塞輸尿管，并留置導尿管。術后拔除雙J管的時間根據排石情況從1個月到3個月不等。

1.3觀察指標觀察手術時間、術后住院時間、近期結石清除率(SF)、遠期SF、是否需二次手術、有無并發癥(發熱、血尿、腎絞痛、石街)。其中手術時間指從輸尿管硬鏡進鏡開始直至留置雙J管成功為止。術后1周和術后3個月復查腹部平片(KUB)或CT平掃，分別評估近期SF及遠期SF。

2結果

68例患者均手術成功。3組患者手術時間、術后住院時間、近期SF、遠期SF、是否需二次手術、發熱、血尿、腎絞痛、石街發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

3討論

2010年WHO評估發現，美國人中約80.5%男性和76.7%女性的BMI≥25.0 kg/m2[8]，肥胖患者草酸鈣的分泌、胰島素抵抗、尿液pH等代謝方面的改變會增加結石形成率[9]。肥胖所帶來的心臟、肺及代謝方面的并發癥增加了圍術期并發癥的發生機會，且提高了手術難度。

表1　3組患者術前臨床資料比較

注：a為χ2值

表2　3組患者術后觀察指標比較

注：a為χ2值

ESWL作為腎結石常用的一線治療方案[10]，在肥胖患者中療效有限，究其原因，主要與結石距體表的距離有關，結石距體表距離越長，ESWL能量衰減越大[11]。Thomas等[12]針對肥胖患者ESWL時采用腹部壓迫的方法縮短結石距體表的距離，以增加ESWL的成功率，然而其SF也只有68%。Olivi等[13]回顧性分析了98例BMI>35 kg/m2患者ESWL的效果，結果顯示，總SF只有53%。BMI被公認為ESWL治療上尿路結石療效的獨立預測因素，BMI越高，ESWL越容易失敗，因此對于BMI高的患者，上尿路結石常推薦采用PCNL或URS[14]。

肥胖患者術前搬抬、擺體位、確定體表解剖標志(如肋骨、肋脊角等)、結石距體表距離增加導致通道建立難度加大等，均會對臨床醫師施行PCNL帶來挑戰。Fuller等[15]分析5 803例患者BMI與PCNL手術療效及并發癥之間的關系發現，不同BMI組PCNL術后并發癥的發生率無差異；而超體質量組較輕體質量組及正常體質量組而言，手術時間延長、SF降低、需要再次手術率增高。

F-URS鈥激光碎石術已被證實對于小到中等大小(<2 cm)的腎結石有效，且并發癥發生率低，中國泌尿外科診療指南推薦尤其是肥胖患者可考慮F-URS鈥激光碎石術[7]，很多研究證實了其有效性和安全性[16-18]，本研究旨在探討不同BMI對F-URS鈥激光碎石術療效的影響。Delorme等[11]比較了肥胖和不肥胖患者的F-URS療效，結果顯示，SF分別為86.2%和85.2%，無差異；而結石大小則是影響F-URS療效的重要預測因子。本研究結果顯示，患者平均結石大小為(161.0±87.3)mm2；患者平均手術時間為(80.2±13.1)min，3組患者手術時間無差異；患者平均術后住院時間為(6.5±1.5)d，3組患者術后住院時間無差異；術后1周患者的總SF為64.7%(44/68)，術后3個月總SF為89.7%(61/68)，3組患者近期SF、遠期SF無差異，與文獻報道基本一致[16-18]。約14.7%(10/68)的患者需二次手術，3組患者是否需二次手術無差異；3組患者并發癥均為較常見的發熱、血尿、腎絞痛、石街，且無差異。

本研究的不足之處在于未能考慮雙J管拔除時間及雙J管的型號對SF的影響。常規術后1個月復查KUB，若結石仍還有較多，為避免結石擁塞，導致輸尿管急性梗阻，則延長雙J管留置時間，但一般不超過3個月，期間輔以腎石通、鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊(哈樂)或間苯三酚等擴管排石藥物。另外雙J管的型號對SF的影響，需要在以后的工作中總結。

綜上所述，BMI對于F-URS鈥激光碎石術治療腎結石療效無影響，不會導致SF下降，也不會增加術后并發癥的發生率。

作者貢獻：廖義翔進行實驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；李兵、張龍、趙又輝進行實驗實施、評估、資料收集；周家杰進行質量控制及審校。

本文無無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

【關鍵詞】輸尿管鏡；腎結石；人體質量指數

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Influence of Body Mass Index on the Curative Effect of Flexible Ureterorenoscopy With Holmium LaserLIAOYi-xiang,ZHOUJia-jie.DepartmentofUrology,JingzhouHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechology,Jingzhou434020,China

【Abstract】ObjectiveTo determine the influence of body mass index (BMI) on the curative effect of flexible ureterorenoscopy (F-URS) with holmium laser.MethodsThe study retrospectively analyzed the data from 68 patients with renal calculi who underwent flexible ureterorenoscopy with holmium laser in Jingzhou Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Techology from March 2011 to August 2014.According to BMI，divided the patients into three groups:light weight group (BMI<18.5 kg/m2,n=29),normal weight group (BMI 18.5-<25.0 kg/m2,n=20),overweight group (BMI≥25.0 kg/m2,n=19).Comparison was made among the three groups in the duration of surgery,length of hospital stay after surgery,near-term SF,long-term SF,whether second surgery was needed and whether complications (fever,hematuresis,renal colic and steinstrasse) occurred.ResultsAll 68 operations were performed successfully.The three groups were not significantly different (P>0.05) in the duration of surgery,length of hospital stay after surgery,near-term SF,long-term SF,whether second surgery was needed and the incidence rate of fever,hematuresis,renal colic and steinstrasse.ConclusionBMI has no influence on the curative effect of F-URS with holmium laser.

【Key words】Ureteroscopes;Kidney calculi;Body mass index

(收稿日期：2015-09-24；修回日期：2015-11-18)

【中圖分類號】R 692.4

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.03.012

通信作者：周家杰，434020 湖北省荊州市，華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院泌尿外科；E-mail：871315639@qq.com