品管圈活動在脈氧儀監(jiān)測血氧飽和度嬰兒肺炎住院管理中的應(yīng)用

羅春綢 鄭素珠 林 英 嚴(yán) 琳 李玉珍 陳雅玲 張小雙 田幼霞

品管圈活動在脈氧儀監(jiān)測血氧飽和度嬰兒肺炎住院管理中的應(yīng)用

羅春綢 鄭素珠 林 英 嚴(yán) 琳 李玉珍 陳雅玲 張小雙 田幼霞

目的：探討品管圈活動在脈氧儀監(jiān)測血氧飽和度(SpO2)嬰兒肺炎住院管理中的應(yīng)用價值。方法： 成立品管圈小組，按照品管圈活動步驟，調(diào)查未能早期發(fā)現(xiàn)嬰兒肺炎并發(fā)心肺功能衰竭的因素，以脈氧儀監(jiān)測SpO2作為切入點(diǎn)，提高患兒住院關(guān)注度，對高危患兒加強(qiáng)管理，做好疾病健康宣教，指導(dǎo)正確扣背排痰，對比改進(jìn)前后并發(fā)心肺功能衰竭的人數(shù)及轉(zhuǎn)PICU治療的比例。 結(jié)果：改進(jìn)前后嬰兒肺炎并發(fā)心肺功能衰竭發(fā)生情況比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。改進(jìn)后并發(fā)心肺功能衰竭的患兒轉(zhuǎn)PICU治療的情況低于改進(jìn)前(P<0.05)。圈員們的團(tuán)隊精神、工作積極性、解決問題能力、醫(yī)護(hù)溝通、護(hù)患溝通、品管能力、責(zé)任與幸福感均得到提升。結(jié)論： 通過開展品管圈活動聯(lián)合脈氧儀監(jiān)測SpO2可以提高嬰兒肺炎住院關(guān)注度，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)心肺功能衰竭，及時干預(yù)，減少病情進(jìn)展后轉(zhuǎn)PICU比例，有利患兒疾病康復(fù)。

品管圈活動；脈氧儀；血氧飽和度；嬰兒肺炎

品管圈(quality control circle，QCC)是指由同一個工作場所的人為了解決現(xiàn)場工作問題，提升工作效率，自動自發(fā)地組成一個團(tuán)隊(圈)，然后團(tuán)隊成員分工合作，應(yīng)用品質(zhì)管理的手法工作，進(jìn)行各種分析，解決工作場所的問題以達(dá)到改善業(yè)績的目標(biāo)[1]。其于1962年由日本學(xué)者首先提出，20世紀(jì)90年代中期由我國臺灣地區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)引入，2008年以后國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過廣泛開展品管圈活動，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升，降低醫(yī)療管理成本、提高醫(yī)療服務(wù)效率。

肺炎是兒童最常見的住院原因，部分患兒住院期間并發(fā)心肺功能衰竭需轉(zhuǎn)PICU進(jìn)一步搶救治療，不僅延長住院時間、增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重者可能危及患兒生命。為規(guī)范嬰兒肺炎住院管理，提高患兒住院關(guān)注度及護(hù)理質(zhì)量，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)心肺功能衰竭，及時干預(yù)、促進(jìn)疾病康復(fù)，縮短住院時間、降低住院費(fèi)用，提高患兒家屬滿意度。我科從2015年1月起運(yùn)用品管圈方法，將脈氧儀監(jiān)測SpO2應(yīng)用到嬰兒肺炎的住院管理中，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，通過近1年的實踐，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

回顧性分析我科2014年1～11月收治的嬰兒肺炎847例(改進(jìn)前)，男439例，女408例；平均月齡(3.03±1.87)月。改進(jìn)及成果總結(jié)階段收集2015年1～11月收治的嬰兒肺炎968例(改進(jìn)后)，通過脈氧儀監(jiān)測SpO2早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)心肺功能衰竭，其中男487例，女481例；平均月齡(3.05±1.83)月。改進(jìn)前后患兒性別、月齡等方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 品管圈活動開展方法

2.1 成立品管圈小組及主題選定 在科室質(zhì)控會上主動自發(fā)組成10人團(tuán)隊，護(hù)士長任圈長，負(fù)責(zé)整個小組活動的組織與安排，各圈員認(rèn)真履行各自職責(zé)。圈員逐一列出工作中發(fā)現(xiàn)的問題，最終通過投票確定活動主題為“關(guān)注嬰兒肺炎住院安全，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，降低因并發(fā)心肺功能衰竭轉(zhuǎn)PICU治療比例”。主題選定的理由為嬰兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟，呼吸肌發(fā)育差，咳嗽反射不健全，難以自行清除氣道分泌物。嬰兒肺炎易出現(xiàn)肺部通氣和彌散功能障礙，常合并低氧血癥，甚至并發(fā)心肺功能衰竭，延長住院時間，增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重者可能危及生命，故須加強(qiáng)嬰兒肺炎住院期間的規(guī)范管理。通過頭腦風(fēng)暴法，經(jīng)現(xiàn)場投票決定本次活動圈名為“護(hù)草圈”，并根據(jù)活動需要利用晨交班、下班后集中討論或科室例會上進(jìn)行集中培訓(xùn)、學(xué)習(xí)QCC相關(guān)知識、嬰兒肺炎診療規(guī)范及品管圈活動內(nèi)容，同時建立微信群進(jìn)行會后溝通交流等。在品管圈活動開展同時聘請科護(hù)士長任輔導(dǎo)員，在活動中扮演輔導(dǎo)、支持等角色。

2.2 現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析 針對改善重點(diǎn)，通過對人、物、法、環(huán)境四方面內(nèi)容進(jìn)行原因分析、討論，得出46例未能早期發(fā)現(xiàn)嬰兒肺炎并發(fā)心肺功能衰竭的原因如下：(1) 患兒入院時接診醫(yī)護(hù)人員預(yù)警心理不足，對病情判斷不夠準(zhǔn)確。(2)醫(yī)院護(hù)理管理制度靈活性不夠，班內(nèi)護(hù)士按照Ⅱ級護(hù)理要求病房巡視次數(shù)較少。(3)健康宣教形式單一，傳統(tǒng)的口頭宣教方式因每個護(hù)士業(yè)務(wù)水平以及責(zé)任心強(qiáng)弱存在差異，導(dǎo)致宣教質(zhì)量下降，家屬缺乏協(xié)助判斷病情加重能力。(4)患兒無法正常表達(dá)自身不適，且嬰兒肺炎病情進(jìn)展快，容易出現(xiàn)心肺功能衰竭。

由于嬰兒肺炎病因錯綜復(fù)雜，重癥肺炎病情變化快，各原因間相互聯(lián)系、相互影響，最終導(dǎo)致無法早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)心肺功能衰竭。本項目以改進(jìn)前原因繪制柏拉圖，見圖1。

圖1 未能早期發(fā)現(xiàn)嬰兒肺炎并發(fā)心肺功能衰竭原因分析柏拉圖

2.3 對策擬定與活動計劃

2.3.1 對策擬定 根據(jù)80/20法則詳細(xì)擬定對策，依據(jù)可行性、效益性等各種因素做出綜合評價，參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》內(nèi)容，全體圈員共同探討分析、制定相應(yīng)對策，并與科主任、科室醫(yī)師溝通，將脈氧儀監(jiān)測SpO2列入嬰兒肺炎住院診療臨床路徑，上報醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，同意作為2015年醫(yī)院新項目開展。具體對策如下：(1)對新入院嬰兒肺炎常規(guī)使用脈氧儀監(jiān)測SpO2，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及患兒的臨床表現(xiàn)，選擇定時監(jiān)測或持續(xù)監(jiān)測。(2)定時監(jiān)測患兒病情變化，SpO2達(dá)到持續(xù)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)為持續(xù)監(jiān)測。(3)將持續(xù)監(jiān)測患兒列為護(hù)理重點(diǎn)關(guān)注對象，每小時巡視，進(jìn)行翻身拍背，并做好相應(yīng)記錄。醫(yī)師根據(jù)病情變化及SpO2水平了解患兒肺部氧合情況，及時調(diào)整治療方案。(4)護(hù)士對重點(diǎn)關(guān)注對象家屬加強(qiáng)健康宣教，指導(dǎo)翻身、扣背促進(jìn)排痰，形成護(hù)患互動模式。

2.3.2 目標(biāo)設(shè)定 明確改善重點(diǎn)內(nèi)容，確定改善目標(biāo)為“降低因并發(fā)心肺功能衰竭轉(zhuǎn)PICU治療比例”。根據(jù)柏拉圖得出改善重點(diǎn)比例為86.96%，依據(jù)圈員的工作經(jīng)驗，通過評估得到圈能力為85%。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)=100%-(100%×86.96%×85%)=26.08%。其中改善重點(diǎn)是現(xiàn)狀把握中需要改善的特性的累計百分率，數(shù)值可根據(jù)柏拉圖得到，圈員能力由全體圈員共同制定。

2.3.3 制定衡量標(biāo)準(zhǔn) 嬰兒肺炎易并發(fā)心力衰竭，病情變化快，容易導(dǎo)致患兒死亡，提高治療效果關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[2]。住院獲得性肺炎患兒常存在低氧血癥，因此所有住院肺炎和疑似低氧血癥的患兒都應(yīng)監(jiān)測動脈血氧飽和度[3]，脈搏血氧飽和度的測定提供了非侵入性檢測動脈氧合的手段，動脈血?dú)夥治鰹榍秩胄詸z查，是判斷呼吸衰竭類型、程度及血液酸堿失衡的關(guān)鍵指標(biāo)，可根據(jù)病情需要選擇。同時參考國外指南：WHO推薦以及其他文獻(xiàn)，結(jié)合我國實際情況，制定了轉(zhuǎn)ICU治療指征[4-5]。

2.3.4 制定活動計劃 根據(jù)本次活動步驟，確定活動時間、圈員的工作分配等，擬定小組活動計劃表，活動周期自2015年1～11月，繪制成甘特圖。本活動計劃得到護(hù)理部及輔導(dǎo)員的核準(zhǔn)。

2.4 對策實施與效果確認(rèn)

2.4.1 方案監(jiān)測內(nèi)容 在平原地區(qū)，正常成人的血氧飽和度為94%以上，嬰幼兒為95%以上。嬰幼兒在95%以下為供氧不足，因此對符合入組標(biāo)準(zhǔn)的肺炎嬰兒在安靜狀態(tài)下常規(guī)脈氧儀監(jiān)測SpO2，每天2～3次，根據(jù)首次監(jiān)測結(jié)果分為以下兩組，如果監(jiān)測過程中因病情變化而出現(xiàn)SpO2水平交叉時，實施如下方法：(1)SpO2≥95%為定時監(jiān)測患兒，間斷監(jiān)測3 d，如SpO2持續(xù)維持在95%以上，病情無加重，予停止監(jiān)測。(2)SpO2<95%，或心率≥140次/min、呼吸頻率≥40次/min，為持續(xù)監(jiān)測患兒。將這組患兒列為重點(diǎn)觀察對象，持續(xù)低流量給氧，必要時面罩給氧，加強(qiáng)管理，并重點(diǎn)做好疾病健康宣教、指導(dǎo)正確的拍背排痰，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)貫穿其中，若病情無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)PICU進(jìn)一步治療。

2.4.2 效果確認(rèn) 改進(jìn)方案實施后，對比改進(jìn)前后患兒轉(zhuǎn)PICU治療比例，評價方案實施效果。同時將實施后結(jié)果與目標(biāo)值進(jìn)行比較，確認(rèn)此次活動直接的有形成果、間接的無形成果，具體評價標(biāo)準(zhǔn)如下：目標(biāo)達(dá)成率 = (改進(jìn)前數(shù)據(jù) - 改進(jìn)后數(shù)據(jù))/(改進(jìn)前數(shù)據(jù)-目標(biāo)值) ×100% 。進(jìn)步率 = (改進(jìn)前數(shù)據(jù)-改進(jìn)后數(shù)據(jù)) / 改進(jìn)前數(shù)據(jù) ×100%。

2.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 有形成果 改進(jìn)前后嬰兒肺炎并發(fā)心肺功能衰竭發(fā)生情況比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。改進(jìn)后并發(fā)心肺功能衰竭轉(zhuǎn)PICU治療比例明顯低于改進(jìn)前(P<0.05)，見表2。

表1 改進(jìn)前后嬰兒肺炎并發(fā)心肺功能衰竭情況比較(例)

表2 改進(jìn)前后并發(fā)心肺功能衰竭患兒轉(zhuǎn)PICU治療的情況比較 例(%)

3.2 目標(biāo)達(dá)成率和進(jìn)步率 目標(biāo)達(dá)成率=(100%-25.58%)/(100% - 26.08%)×100%=100.68%。進(jìn)步率=(100%-25.58%)/100% ×100%=74.42%。

3.3 無形成果 通過本次品管圈活動取得了良好的無形成果，圈員們在活動中充分發(fā)揚(yáng)團(tuán)結(jié)合作、積極向上的團(tuán)隊精神，以飽滿的工作熱情投入到圈活動中；通過集中學(xué)習(xí)結(jié)合個人體會、實踐，提升運(yùn)用QCC手法解決問題的能力；通過加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、護(hù)患溝通，學(xué)習(xí)溝通技巧，提升個人綜合能力，并且全體圈員在活動獲得成功后增加了職業(yè)幸福感與滿足感，見圖2。

圖2 圈員綜合能力改善雷達(dá)圖

4 討 論

4.1 以患者為中心，規(guī)范管理，確保患者安全 肺炎是呼吸系統(tǒng)的主要疾病之一，也是嬰幼兒死亡的主要病因，做好嬰兒肺炎的規(guī)范管理是重中之重。針對嬰兒肺炎安全管理中所存在的問題，品管圈小組采用科學(xué)的分析方法，找出最根本原因，制定實施對策，通過效果確認(rèn)、評價，得出改善成果。本研究結(jié)果顯示，通過脈氧儀監(jiān)測SpO2，早期發(fā)現(xiàn)、早期護(hù)理干預(yù)，嬰兒肺炎并發(fā)心肺功能衰竭發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義，但轉(zhuǎn)PICU治療比例明顯下降，此次活動取得了較好成效，一定程度上縮短住院時間，降低了住院費(fèi)用。

4.2 提高護(hù)理人員綜合素質(zhì)，增強(qiáng)科室凝聚力 醫(yī)護(hù)人員在本次QCC活動中轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，既充分激發(fā)醫(yī)護(hù)參與管理的意識，也充分調(diào)動圈員質(zhì)量管理的積極性，實現(xiàn)醫(yī)護(hù)患互動模式，讓家屬積極參與患兒住院病情監(jiān)測及康復(fù)治療。同時賦予圈員真實的參與感，通過本次QCC活動實行過程，全體圈員在工作中獲得相應(yīng)的成就感與滿足感。同時，全體護(hù)理工作人員在品管圈取得階段性成果后，能夠更加自覺學(xué)習(xí)護(hù)理基礎(chǔ)理論、診療指南及護(hù)理操作規(guī)范，對存在問題按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改進(jìn)，形成了正性強(qiáng)化作用[6]。

4.3 規(guī)范嬰兒肺炎住院管理，提高工作效益，為臨床護(hù)理路徑提供依據(jù) 此次活動效果顯著，同時得到間接的或衍生的無形成果。為繼續(xù)保持改善后成效，品管圈小組進(jìn)一步將改善的操作流程標(biāo)準(zhǔn)化，并在以后的工作中不斷完善制度和流程，加強(qiáng)培訓(xùn)，使管理更加規(guī)范，為形成完善的臨床護(hù)理路徑作準(zhǔn)備。

[1] 張辛國,王臨潤,劉 勇.醫(yī)院品管圈輔導(dǎo)手冊[M].人民衛(wèi)生出版社,2014:1.

[2] 崔云芝,任 敏.小兒重癥肺炎合并心衰40例臨床分析[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2014,5(24):102-104.

[3] Bradley JS,swanson JT.The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the pediatric infectious diseases society and the Infectious diseases society of America[J]. Clin Infect Dis,2011,53(7)：617-630.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)(上)[J].中華兒科雜志,2013,51(10)：745-752.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)(下)[J].中華兒科雜志2013,51(11)：856-862.

[6] 莫紅平,李穎雅,肖秀紅，等.醫(yī)護(hù)院感品管圈在降低ICU患者VAP發(fā)生率中的應(yīng)用[J].護(hù)理實踐與研究,2016,13(14)：6-8.

(本文編輯 白晶晶)

Application of quality control circle activity in inpatient management of infant pneumonia of oxyhemoglobin saturation monitoring with pulse oxymetry

LUO Chun-chou，ZHENG Su-zhu,LIN Ying，et al

(Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Zhangzhou 363000)

Objective：To discuss the value of application of quality control circle activity in inpatient management of infant pneumonia of oxyhemoglobin saturation (SpO2) monitoring with pulse oxymetry. Methods: A quality control circle team was established, to investigate the factors causing failure to discover the concurrent cardiorespiratory failure of infant pneumonia in early stage according to the steps of quality control circle activity steps; with SpO2monitoring with pulse oxymetry as entry point, improve the attention of child patients in hospital, strengthen the management over high-risk child patients, guarantee disease health education, guide correct sputum excretion through back patting, and compare the number of patients of concurrent cardiorespiratory failure as well as the proportion of those transferred to PICU for treatment before and after the improvement. Results: The comparison on occurrence conditions of concurrent cardiorespiratory failure of infant pneumonia before and after improvement was not of statistical significance (P>0.05). The proportion of child patients with concurrent cardiorespiratory failure transferred to PICU for treatment after improvement was lower than that before improvement (P>0.05). the quality control circle team members’ team spirit, working enthusiasm, ability to solve problems,doctor-nurse communication, nurse-patient communication, quality control capability, sense of responsibility and happiness were all improved. Conclusion: Through development of quality control circle activity combined with SpO2monitoring with pulse oxymetry, it was able to improve the attention of child patients in hospital,discover the concurrent cardiorespiratory failure as early as possible, timely conduct intervention, and reduce the proportion of transfer to PICU, therefore, helping the recovery of child patients.

Quality control circle activity;Pulse oxymetry;Oxyhemoglobin saturation;Infant pneumonia

363000 漳州市 福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院兒科

羅春綢：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

鄭素珠，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)理部副主任

2016-09-12)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.031