兒科護理碩士專業學位臨床實踐培養模式的研究

石 林 莫 霖 鄭顯蘭 張 萍

·護理教育·

兒科護理碩士專業學位臨床實踐培養模式的研究

石 林 莫 霖 鄭顯蘭 張 萍

目的：探討兒科護理碩士專業學位(MNS)研究生的臨床實踐培養現狀，為逐步完善培養方案提供經驗。方法：運用文獻分析法、問卷調查法和深度訪談法，對重慶醫科大學附屬兒童醫院(兒科學院)MNS研究生的臨床實踐能力進行調查，并對三類不同層次的人群(導師、臨床帶教老師、在讀兒科MNS研究生)進行半結構式訪談。結果：核心能力得分由高到低分別為臨床護理、教育/咨詢、評判性思維/科研、專業發展、領導能力、人際關系、法律/倫理道德；訪談提煉出4大主題，分別為：臨床培養目標不明確；課程與學科銜接不足；臨床教學不規范；臨床管理、考核不完善。結論：兒科MNS研究生臨床實踐培養應從明確臨床培養目標、完善基地課程體系、規范臨床教學、建立兒科臨床質量管理考核體系等方面來進行規范。

兒科護理碩士；專業學位；臨床實踐；培養模式

隨著國家“全面二孩”政策的落實，兒科護理人員緊缺的態勢愈演愈烈，兒科護理難度大，起病急，變化快，護患關系復雜且不同年齡階段心理特征各異，對兒科高級護理人才的出現提出了迫切需求[1-3]。國外將兒科MNS研究生定位于具有各專科專長的高級實踐護士(APN)，承擔包括診斷、治療和預防的部分醫療及全部護理行為[4-6]，而我國除了對通科護理MNS研究生進行了部分探索以外，在兒科領域還未有相關研究。由于MNS研究生的實踐能力是有效解決崗位問題的前提和保證，因此，本文采用探索性研究的方式調查兒科MNS研究生臨床實踐培養中所存在的問題，并提出解決方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 問卷調查納入重慶醫科大學附屬兒童醫院就讀的全部16名MNS研究生及9名倒是和6名臨床帶教老師。研究生納入標準：(1)通過全國統一招生考試。(2)通過學校理論課程考試和醫院崗前培訓。(3)嚴格按照培養計劃完成本階段培養工作。(4)已獲得護士執業資格。研究方法：于2016年3月2日進行測評，采用面對面解釋后統一發放問卷并回收的方式，回收率為100%。測評工具采用自制人口社會學資料調查表和注冊護士核心能力測評量表(Competency Inventory for Registered Nurses，CIRN)。CIRN是由Liu等[7]以國際護士協會(International Council of Nurse, ICN)2003年公布的"護士核心能力框架"為基礎編制，先后在大陸和澳門的1443名注冊護士中進行調查，最終得到7個維度，55個條目的終量表，該量表總體Cronbach’sα值為0.908,本研究的Cronbach’s α值為0.940，將結果分為能力高(平均分>3分或總分166分～220分)、能力中等(平均分2～3分或總分110～165分)、能力低(平均分<2分或總分<110分)3個級別。

1.2 訪談采用分層目的性抽樣法[8]在三類不同層次的人群-導師，臨床帶教老師，在讀兒科MNS研究生中抽樣，共訪談9名導師，6名臨床帶教老師，8名兒科MNS研究生。納入標準：(1)本科及以上學歷。(2)副高級職稱及以上。(3)同時具有指導學術學位和專業學位資格。(4)從事護理教育或護理管理工作經驗10年以上。臨床帶教老師納入標準：(1)具有規范化培訓學員的指導資質。(2)主管護師及以上。(3)10年以上臨床護理工作經驗。(4)擁有2年以上兒科MNS研究生帶教經歷(見表2)。兒科MNS研究生納入標準：同問卷調查。研究方法：以質性研究中的現象學方法[9]為指導，采用2對1的深度訪談法，分別對訪談對象進行面對面的半結構式訪談。訪談時間：于2015年6～7月進行預訪談，2015年8月～2016年2月開始正式訪談，每次訪談45～120 min。訪談步驟：由2名經過培訓的學生配合，1名學生和被訪談者就訪談問題進行交談，認真傾聽并仔細觀察其情緒及表情變化，另1名學生適時做筆錄，訪談全程用ShincoV-39錄音筆進行錄音，并用編碼代替訪談者姓名，導師、帶教老師及兒科MNS研究生分別用A01-A09、B01-B06、C01-C08進行編碼。訪談地點：選擇教室或辦公室以避免他人打擾。樣本量：以受訪者的資料重復出現且資料分析時不再有新的主題呈現(資料飽和)為標準。訪談內容:如您認為合格的MNS應該具備哪些臨床能力？您認為我院的臨床實踐在課程設置、臨床管理及終末質量控制等環節中存在什么問題，應如何解決？您作為學生，怎樣評價現有的培養體制和學習環境，能否闡述所存在的具體問題，并說明解決方式？本組研究生、導師和臨床帶教老師一般資料見表1，表2。

表1 兒科MNS研究生一般情況資料(n=16)

表2 導師及臨床帶教老師一般資料(n=15)

1.3 倫理學要求 研究者向研究對象介紹本研究目的，遵循自愿原則并承諾信息公開時的匿名性并簽署知情同意書。

1.4 統計學處理 應用SPSS19.0軟件對數據資料進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用百分比表示；定性資料在訪談后24 h內對照錄音進行轉錄，采用和現象學7步分析法由2人對資料進行分析，以提高資料的效度和分析的合理性，從而提高研究的可信度。

2 結 果

2.1 問卷調查結果 我院兒科MNS研究生的核心能力為(2.64±0.61)分，根據CIRN的劃分處于中等水平。見表3。

表3 16名兒科MNS專碩核心能力得分情況(分

2.2 訪談 提煉出4大主題：臨床培養目標不明確；課程與學科銜接不足；臨床教學不規范；臨床管理、考核不完善，訪談對象所述觀點見表4。

2.2.1 主題一：臨床培養目標不明確 體現在兩個方面：(1)目標較籠統，定位不清晰，達不到數量化和等級化的要求，缺乏指導性和可操作性，也未體現兒科與成人的區別和各專科能力的側重點。(2)宣傳不到位，各主體不了解目標也不重視其指向作用，對自身的發展缺乏長遠規劃。

2.2.2 主題二：課程與學科銜接不足 訪談得出：MNS研究生的知識缺陷與課程設計不完善、專科理論知識不足有關。我院在第2學期設置了129學分的兒科臨床進展，但由于護理學研究生人數少，未單獨開設專科課程，而是插班到臨床醫學等專業共同授課，增加了學業壓力并占用了大量時間。

2.2.3 主題三：臨床教學不規范 (1)教學計劃、教學方法、教學內容與教學場所。①導師和學生根據意愿自行選擇輪轉科室，主觀性強。②科室未針對MNS研究生制定培養計劃，教學內容與本、專科生無異，影響培養質量。③臨床帶教。由于帶教老師經驗主導，缺乏“監督-反饋-改進”的動態機制，難以激發學生獨立思考和管理的意識。④兒科MNS研究生的臨床實踐場所主要分布在醫院(PICU、新生兒、門診)和專科病房，還未延伸至社區。(2)教師素質。①師資奇缺，教師水平參差不齊：高年資老師職稱高、專科理論知識扎實、臨床經驗豐富，但學歷低、思維禁錮且不懂科研；低年資老師學歷高、思維敏捷、創新能力強，但職稱低、臨床經驗不足。②積極性差：臨床工作繁重，“帶教”卻沒有“待遇”，帶教老師缺乏反思、改進的動力，直接影響教學質量。

2.2.4 主題四：臨床管理、考核不完善 (1)管理制度。管理制度不健全，導致護理部-導師小組-科室-帶教老師-研究生各主體職責不清，過程監督不到位。(2)考核方式。多借鑒本、專科的考核方式，難以體現研究生能力層次的要求。(3)考核工具。現階段兒科領域還沒有科學統一的評價的工具來檢驗MNS研究生的培養質量。

表4 訪談對象所述觀點

3 討 論

問卷調查顯示兒科MNS研究生的臨床護理、教育/咨詢、評判性思維/科研、領導能力得分處于較低水平。據研究，護理碩士專業學位臨床實踐能力包括臨床專科護理能力、提供咨詢的能力、教育能力、臨床專業領導能力、研究能力及自我管理能力[10]，得出兒科MNS研究生的臨床實踐能力存在缺陷，可能和培養目標、課程學習、臨床教學、管理與考核制度不完善有關，結合訪談結果主要從以下幾個方面來進行改進：

3.1 明確臨床培養目標 教育部明確要求：專業學位人才培養要“以職業需求為導向，以實踐能力培養為重點，以產學結合為途徑，建立與經濟社會發展相適應、具有中國特色的專業學位研究生培養模式。這就要求培養單位所有的教學活動都要以培養和提升研究生的實際工作能力為導向[11]。兒科MNS研究生的培養目標首先要滿足我國“護理碩士專業學位指導性培養方案”的要求，即高層次、應用型、專科型護理專門人才[12]。這就要求職業導向要“準”，既要與專科護士的培養目標接軌，又要與職業資格認證相結合，進一步體現專業型研究生教育培訓的優勢[13-14]。

3.2 完善基地課程體系 課程設計遵循"量體裁衣"的原則，注重專業性和實踐性，如相關的專科護理進展、操作技術、教學管理實踐和溝通技巧等，幫助學生了解學科前沿、促進思維創新，多角度的提高臨床實踐綜合能力，減少專科方向與崗位職責范圍的偏差。

3.3 規范臨床教學 (1)制定標準化輪轉方案。輪轉時間為2年，分管床位3～5張，將臨床輪轉分為兩個階段：1年兒科護士規范化培訓(4個科室，3個月/科)，1年兒科專科護理培訓(4～6個科室，2～3個月/科)。輪轉計劃為規定輪轉科室(包括護理部)和意愿輪轉科室，如兒童慢性病管理方向(第1年：PICU、消化科、內分泌科、大外科；第2年：呼吸科、發育科、康復科、護理部與1～2個意愿科室)。(2)完善教學計劃。①規范(入科-輪轉-出科)教學流程，并確定各環節教學任務和實施標準。②導師、學生與科室共同制定書面教學計劃，形成個性化的教學模式。(3)豐富教學內容及方法。開展以討論式、模擬式為主的多樣化教學，促進優勢互補，提升團隊整體水平：①專題講座、疑難/死亡病例討論、案例式護理查房、循證護理匯報和理論、操作考核等。 ②場景模擬訓練，如醫療救援、傷亡事件救護、對話情境模擬等。③參與科室教學管理活動，掌握基本的教學方法和技能。④書寫反思日記和護理病歷，促進學生批判性思維和整體護理思維的提高。

3.4 建立師資遴選標準，培養、優化師資結構 制定客觀的遴選標準，大力開展師資培訓特別是對年輕骨干的培養，形成競爭機制，提高教學團隊積極性。師資培訓應從以下兩點著手：(1)扭轉觀念。解析培養方案，總結現存問題，分析相關原因，制定達成目標。(2)結合優勢。利用與美國辛辛那提兒童醫院及香港威爾斯親王醫院的長期合作平臺，加快人才建設計劃的實施，以點帶面建設學習型團隊，為MNS研究生培養奠定夯實的師資基礎。

3.5 建立管理與考核體系

3.5.1 建立三級管理與互評考核制度 建立(學校-學院-導師與科室)三級管理制度及(帶教科室與研究生、帶教老師與研究生)三位一體的互評考核制度，通過明確職責，規范考核內容來實現內部質量控制。

3.5.2 明確考核主體及考核標準 (1)學生考核。①出科考核：包括紀律、教學任務、反思日記、筆試與操作、輪轉手冊填寫的考核等。②結業考核：包括理論和綜合能力考核。a.理論考核：專業英語和兒科護理專業理論知識；b.綜合能力考核：以兒科臨床病例為中心，采用多站式護理技能考核。③學位論文及答辯。論文的形式及內容應貼近于臨床，并完成答辯。(2)科室與帶教老師考核。通過學生訪談、調研相關文件等方式來進行考核，并完善考核指標，如：是否有專人管理研究生、是否制定輪轉計劃、是否定期組織教學活動及考核等，并將結果納入綜合績效。

3.5.3 建立能力評價指標及第三方評價機制 當前，兒科MNS研究生能力評價的指標還未有相關報道，可將其作為今后的研究重點；同時，由于第三方評價機構的發展正日益受到教育部門的重視[15]，為保證評價公開、公平與公正，我們應逐漸引入其作為連接學校和實習基地的橋梁，同時也將其作為統籌、衡量兒科MNS研究生教育教學的質量控制工具。

4 小 結

重慶醫科大學附屬兒童醫院作為全國最大的兒科醫師規范化培訓基地和國家國際科技合作基地，收治的疑難危重患者比例達60%以上，復雜的病情對護理質量來說無疑是一個巨大的挑戰。我國于2011年開始招收護理專業學位碩士研究生，我院兒科護理學作為國家級臨床重點專科也于同年開始全國首批兒科MNS研究生的招生，目前已劃分為兒內科、兒外科、兒童重癥監護、新生兒、兒童慢性病管理、兒童康復、兒童心理和兒科護理管理八個研究方向。本研究發掘的問題將用于重慶醫科大學兒科學院研究生培養工作的改進，對于未來的發展進程、相關質量評價及評價指標將在后續的研究中繼續報道，希望能與兄弟院校交流借鑒。

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(本文編輯 崔蘭英)

Research on clinical practice training mode of master of nursing specialist

SHI Lin,MO Lin,ZHENG Xian-lan, et al

(Children’s Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400014)

Purpose:To discuss the current situation of clinical practice training of master of nursing specialist (MNS), so as to provide experience for gradually improving the training scheme. Methods: Document analysis method, questionnaire survey method, and in-depth interview method were taken to investigate the clinical practice abilities of MNS graduates from children’s hospital of Chongqing medical university (college of pediatrics), and half structured interview was conducted to three types of groups at different levels (tutors, clinical teachers, and MNS candidates).Results:The scoring in core competence from high to low was clinical nursing, education/consultation, critical thinking/scientific research, professional development, leadership, interpersonal relationship, law/ethic; and 4 themes were extracted out, namely: unclear clinical training goal, insufficient linkage between course and discipline; non-standard clinical teaching;and imperfect clinical management and assessment.Conclusion:MNS training via clinical practice should be standardized from the following points: specifying the clinical training goal, perfecting the course system of base, standardizing the clinical teaching, and establishing clinical quality management and assessment system of pediatrics.

Master of pediatric nursing;Specialized degree;Clinical practice;Cultivating mode

400014 重慶市 重慶醫科大學附屬兒童醫院特需門診

石林:女，護師，碩士在讀

莫霖，本科，主任護師，碩士生導師

重慶市教育委員會基金重點資助項目(Yjp152021)，2013-2014年度國家臨床重點專科建設項目(臨床護理)(國衛辦醫涵[2013]544號)

2016-09-12)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.044