品管圈在提高0～3歲小兒靜脈穿刺中的應用

朱紅霞 劉 媛 齊 艷 歐陽曉飛

品管圈在提高0～3歲小兒靜脈穿刺中的應用

朱紅霞 劉 媛 齊 艷 歐陽曉飛

目的：探討品管圈質量改進方法在提高0～3歲小兒靜脈輸液穿刺成功率中的應用。方法：按照品管圈活動的步驟，分析提高小兒靜脈穿刺成功率的相關因素，擬定實施對策，進行效果評價。結果：小兒靜脈穿刺成功率由實施活動前的79.9%上升到91.9%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：品管圈活動可有效提高小兒靜脈穿刺成功率，減輕患兒痛苦，提升護理質量和患兒家屬對護理工作的滿意度。

品管圈；靜脈穿刺；成功率

品管圈(QCC)是由在相同或有互補性質工作場所的人們自發組成數人一圈的活動團隊，通過全體合作，集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學統計工具及品管圈手法來解決工作現場管理、文化等方面所發生的問題及課題[1]。門診輸液室作為醫院的服務窗口科室，其優良的服務態度、嫻熟的護理操作是患者所期望的。在患兒家屬眼里，護士穿刺時能否做到一針見血，是衡量護士操作技術的一個重要指標。因此，小兒靜脈穿刺的成功率是反映護理人員操作技術水平的重要因素之一，也是直接影響門診護理工作滿意度的關鍵因素。為深入落實優質護理服務活動，提升患兒家屬滿意度，門診輸液室于2013年9月～2014年2月將品管圈質量改進工具應用于0～3歲小兒靜脈穿刺實踐中，有效地提高了穿刺成功率，減輕了患兒的痛苦。現報道如下。

1 方 法

1.1 成立品管圈小組 門診輸液室通過自愿報名，最終由10人組成品管圈小組，設圈長1名，負責圈活動的策劃、實施；輔導員1名，負責整個圈的活動運行及協助、指導工作。經過腦力震蕩法，討論圈名、圈徽8個，經投票選定“天使圈”為圈名，寓意為天使純潔，富有愛心，救死扶傷，為每一位患者減少痛苦和煩惱，帶來健康和幸福。

1.2 主題選定 全體圈員用頭腦風暴法，從工作中經常出現的需要解決的問題羅列排序8個主題，從4個維度，即上級政策、重要性、迫切性、圈能力(每個維度賦值1～5分)進行評價，最終選出“提高0～3歲小兒靜脈穿刺成功率”為本次活動主題。

1.3 計劃擬定 運用5W1H分析制定活動計劃，每個階段責任到人，分工明確，確保活動進展順利，并上報護理部及時對活動能力、計劃進行核準，對圈活動進行管控。

1.4 現狀把握 全體圈員回顧調查分析了2013年7月13日～10月13日間的相關數據，繪制了活動前穿刺不成功相關因素的柏拉圖(圖1)。根據80/20原理，分析出“家屬護理不當、護理人員技術水平、患兒血管因素”三大要因占全部因素的86.44%，因此，決定將此三大問題作為本期活動改善的重點。

圖1 改善前影響穿刺成功率的柏拉圖

1.5 目標設定 明確重點內容后，經過QCC小組討論，依據目標設定原則，將目標設定活動前的穿刺成功率由79%上升至90%。

1.6 原因分析 根據回顧性調查分析結果，圈員再次用頭腦風暴法，從人、技術、環境等方面對穿刺失敗進行原因分析，列出大要因、中要因、小要因，并繪制魚骨圖(圖2)。確定了4個需改善的真因，即：護理人員流動性大；穿刺技術水平不高，穿刺后膠布固定方法不正確和膠布黏性不強；穿刺時患兒家屬配合不當，未計劃性選擇血管；造成血管損傷(圖3)。

1.7 對策擬定 在此階段，圈員們通過頭腦風暴法，列出矩陣表，依據重要性、迫切性、圈能力3個維度進行評價，根據打分結果擬定對策：實行崗位管理，減少新進護士的輪轉,加強培訓,提高技術水平；選擇合適的膠布及規范膠布的固定方法；加強與患兒家屬的溝通，指導家屬穿刺時正確有效固定的方法與技巧；注意保護血管，有計劃地選擇血管。

1.8 對策實施

1.8.1 實行崗位管理，加強培訓，提高穿刺技術水平 門診輸液室是新進護士的必經科室，為了讓新進人員盡快適應崗位需求，要求新進人員在一定的時間內提高穿刺水平。因新進人員基本功不扎實，未能掌握穿刺技巧導致血管損傷較大，穿刺成功率低。門診輸液室提議盡量減少新進人員輪轉，對輸液崗位盡可能固定穿刺技術水平較高的護理人員。對新進人員的管理：先見習2周，掌握基本知識和基本技術，然后練習成人靜脈穿刺技術，經考核合格且有一定的經驗后，在帶教老師指導下，方可進行小兒頭皮靜脈穿刺,直至操作熟練后才完全放手。加強穿刺技術水平,按照靜脈輸液規范化培訓計劃(理論與操作),實行分級培訓、層層考核，逐步提高穿刺水平。

圖2 要因魚骨圖

1.8.2 選擇合適的材料，規范膠布的固定方法 因部分護理人員未掌握固定膠布的技巧，很多患兒穿刺成功后易漏針或針頭發生移位而最終導致穿刺失敗。通過組織培訓以及現場模擬授課，使護理人員掌握正確的固定方法，有效地固定針頭，提高穿刺成功率。頭皮靜脈穿刺見回血后，用4條膠布固定。第一條膠布橫貼于針柄部及針頭與針柄連接處；第二條含有無菌敷貼的膠布固定于針眼處，方便拔針時按壓；第三條膠布在針柄下方呈V字形后交叉后固定，使之不移位；第四條膠布將頭皮針軟管呈U形固定于第一條與第二條膠布的中間，將針柄與頭皮針軟管牢牢固定。如有彈力繃帶可用繃帶固定頭部一圈，防止出汗松動致針頭脫出。

1.8.3 加強健康教育與溝通，指導家屬在輸液過程中正確有效地配合 患兒家屬因不能配合固定穿刺部位，害怕用力過大弄傷患兒，造成穿刺部位固定不牢，使穿刺成功率下降。小兒靜脈輸液因受速度的限制，往往需要很長時間，能否順利完成與家長密切配合有關。向家屬宣教靜脈輸液的注意事項，發放小兒靜脈輸液穿刺成功相關因素的健康教育處方。在輸液等候時間內利用多媒體循環播放相關健康教育內容，宣教內容包括：如何保持患兒良好的情緒，患兒哭鬧走動時如何防止牽拉摩擦抓拽，如何保持輸液速度等內容，以及使用正確的托抱姿勢。護士將健康教育貫穿于整個輸液過程，使小兒家屬熟練掌握穿刺時的固定及輸液過程中的護理。必要時輔助護士穿刺時固定穿刺部位，保障穿刺一次成功，避免漏針現象。

1.8.4 有計劃地選擇血管，注意保護血管 加大培訓力度，轉變護士的陳舊觀念，通過學習現代靜脈輸液新知識、新理念，護士能夠根據治療的目的、藥物療程的長短、溶液和藥物的性質以及患兒的靜脈狀況等因素來綜合考慮選擇不同的輸液通路和不同的穿刺工具[2]。穿刺時，從遠心端向近心端進行選擇，要對血管條件進行評估。卓娜等[3]認為影響穿刺成功率的相關因素包括年齡、皮膚彈性、皮下組織、血管條件、輸液療程、病情危重程度。護士在穿刺前評估患者血管條件和自身能力，可顯著提高穿刺的準確性。對靜脈輸液操作實行分層管理，根據年齡、血管條件等進行綜合評估，按難易程度分別對應N1～N4的護士操作，對難度大的可安排有豐富經驗的高級護士穿刺，可提高穿刺成功率。通過在臨床實行靜脈技術的分層管理，對不同層級的護士采取針對性的技術培訓，同時嚴格執行靜脈技術準入制度，明確各層級的職責與權限，不僅規范了護士的操作技術，提升靜脈穿刺技巧，穿刺成功率也明顯提升[4]。

2 結 果

2.1 有形結果 護理人員熟練的穿刺技術、家屬及輔助護士的配合，正確有效地固定都是提高穿刺成功率的重要環節。圈活動結束后，靜脈穿刺成功率由改善前的79.9%提升至91.9%。

圖3 改善后的柏拉圖

2.2 無形成果 無形成果指通過品管圈活動鼓勵員工發揮聰明才智，提升創造力和工作效能。圖4雷達圖顯示，圈員的品管圈手法、解決問題能力、溝通協調能力、積極性、責任心、團隊凝聚力等明顯提高。尤其是在QCC手法、積極性、溝通協調能力等方面有顯著提高，為持續開展QCC活動奠定了理論基礎。

圖4 無形成果雷達圖

2.3 標準化與檢討改進 將本次活動實施對策進行標準化，規范小兒靜脈穿刺操作流程、規范膠布固定方法，加強與患兒家屬之間的溝通和靜脈輸液相關內容的健康教育。分析本次活動的優點與不足，并提出今后的努力方向。

品管圈活動必須與標準化緊密結合，否則一切都是空談，標準化是維持效果的不二法門[5]。通過本圈活動，制定標準化操作流程和細化各種標準，將操作常規編入制度，形成主題改善的長效機制。

3 討 論

3.1 提高穿刺成功率，提升患兒家屬滿意度 小兒靜脈穿刺是一項常用的護理操作技術，其穿刺成功率是護理質量的重要指標，是提高患兒家屬對護理工作滿意度的重要環節。本圈活動的開展，深入探討了影響0～3歲小兒靜脈穿刺成功的相關因素，提出重點改善內容及實施對策。通過加強專業知識和技術學習、制作多種形式宣傳資料，加強對患兒家屬的健康教育，改進輸液材料，規范小兒靜脈輸液操作流程，提高穿刺成功率，減輕患兒的痛苦，為患兒提供了優質的護理服務，增強了患兒家屬對護士的信任，也提升了患兒家屬的滿意度。這是一個典型的護理服務主題，服務無終點，因此該服務主題將持續改善[6]，不斷地提高小兒靜脈穿刺成功率。

3.2 提升護理綜合素質，增強團隊凝聚力 通過本次品管圈活動，增強了員工自主發現工作中大大小小問題的能力，配合各種改善手法、專業知識訓練提升品管圈成員能力，而組織解決問題的能力也將以增強。在本圈活動中，全體圈員是自愿參加，自主地發現問題，工作積極性、主動性非常高。因此次是第一次組圈，在運行過程中出現不少問題，但圈員們通過學習和查閱資料，在發現問題、對策實施過程中不斷成長提高，使圈活動如期完成。品管圈每個過程都充分強調團隊作用和圈員共同參與，每次活動都由圈員輪流擔任會議主持和記錄[7]，活動中的每一個步驟都有人負責，這種模式為護理人員提供了鍛煉的機會和展現個人價值的平臺，提高了護士的自信心和成就感。品管圈活動使護理管理實現了由以物為中心的傳統管理向以人為中心的現代管理轉變，護士的工作由被動變為主動，激發了護理人員參與管理的意識，充分調動了圈員進行質量管理的積極性[8]。圈員們通過頭腦風暴法分析提高小兒靜脈特別是頭皮靜脈穿刺成功率的相關因素及實施對策，從基本了解品管圈手法，不懂制作圈徽、繪制圖表和應用各種表格、工具，到活動結束后的熟練掌握與運用，圈員們的整體綜合素質得到了很大的提升；圈員在圈活動中，通過各階段的運作，讓全體圈員緊密結合、相互配合、團結協作，建立了組織整體觀念，發揮團隊精神，從而增強了團隊凝聚力，為持續開展品管圈活動起到了良好的促進作用。

[1] 劉庭芳，劉 勇.中國醫院品管圈操作手冊[M].北京:人民衛生出版社,2013:1.

[2] 姚 暉，朱建英.靜脈輸液安全通路選擇的管理方法與效果[J].中國護理管理,2012,12(3):91.

[3] 卓 娜,王建榮.靜脈輸液技術環節風險評價的研究.護理管理雜志,2011，11(11):761-763.

[4] 楊巧芬,張彩麗,蔣秋煥,等.靜脈輸液技術分層管理的臨床實踐[J].中國護理管理,2012，(7)2:64-66.

[5] 葉思水,王德雄.服務業的品管圈活動[J].上海:復旦大學出版社,2009:137-138.

[6] 徐建鳴,蔡賢黎,姚禮慶,等.應用品管圈減少患者內鏡診療等候時間的探索[J].中國護理管理,2013，13(6):1-5.

[7] 朱 珠, 周暉,張翔娣，等.品管圈活動在產婦產后乳腺疏通中的作用,中國護理管理,2013，13(6):5-8.

[8] 許晨耘,柯雅娟，陳茹妹，等.品管圈活動在手術病理標本安全管理中的應用[J].中國護理管理,2012,12(1):20-23.

(本文編輯 馮曉倩)

432000 孝感市 湖北省孝感市婦幼保健院(朱紅霞，劉媛，齊艷)，武漢大學人民醫院(歐陽曉飛)

朱紅霞:女，本科，副主任護師

2016-08-29)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.049