強化護理干預在社區代謝綜合征患者中的應用

許 娟 占 幽 劉銀寬

強化護理干預在社區代謝綜合征患者中的應用

許 娟 占 幽 劉銀寬

目的：評價社區代謝綜合征患者應用強化護理干預的效果。 方法：從廣州市某社區建立健康檔案的人群中選擇確診代謝性綜合征的患者83例，按照隨機方法分為強化組41例與對照組42例。兩組患者均采取包括健康宣教、飲食療法、運動療法、建立隨訪追蹤體系等護理干預措施。對照組患者采取每月電話回訪1次，給予常規護理干預及指導治療。強化組在對照組的基礎上，實施強化健康教育，填寫依從性調查表，制定個體化護理干預措施。比較兩組患者1年后治療依從性、臨床監測指標的變化以及嚴重并發癥(急性冠脈綜合征、短暫性腦缺血發作、腦血管意外、高血壓急癥、低血糖、糖尿病酮癥等)的發生率。結果：與對照組比較，強化組患者各項相關指標改善明顯，差異具有顯著統計學意義。而且治療依從性明顯提高，差異具有統計學意義(P<0.05)。強化組患者發生急性冠脈綜合征、短暫性腦缺血發作及低血糖發生率均低于對照組(P<0.05)。兩組均未出現死亡病例。結論：對基層社區代謝綜合征患者采取強化護理干預措施能有效提高患者的治療依從性，改善患者臨床指標，提高生活質量及預后。

代謝綜合征；強化護理；依從性；療效

代謝綜合征是指肥胖、胰島素抵抗、糖調節受損或2型糖尿病、血脂異常、高血壓病、高尿酸血癥及微量白蛋白尿等多種心血管疾病危險因素在個體內聚集的狀態，并最終導致心腦血管疾病發生和發展的臨床綜合征[1]。隨著現代社會的發展，人們生活水平提高以及生活方式的改變，使代謝綜合征在全球廣泛流行，國外數據報道代謝綜合征的患病率已達23.7%，并呈遞增趨勢[2]。中國成人代謝綜合征的患病率已達16.5%，年齡標化后男女患病率分別為10.0%和23.3%，且有北方患病率高于南方，城市高于農村的特點[3]。代謝綜合征可造成嚴重的心腦血管并發癥，健康教育及生活方式的干預是預防及治療代謝綜合征的重要策略[4]。為深入了解不同的護理干預強度對社區代謝綜合征患者治療效果的影響，循證地制定優質護理措施，本研究通過隨機對照的方法，評估社區代謝性綜合征患者應用強化護理干預措施的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月～2014年5月在廣州市某社區衛生中心建立健康監護檔案并隨診的代謝綜合征患者作為研究對象，所有研究對象均符合中華醫學會糖尿病學分會建議代謝綜合征診斷標準(具備以下4項組成成分中的3項或全部者)[5]：(1)超重和(或)肥胖，體重指數≥25 kg/m2。(2)高血糖，空腹血糖≥6.1 mmol/L(110 mg/dl)及(或)餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L(140 mg/dl)，及(或)已確診為糖尿病并治療者。(3)高血壓，收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg，及(或)已確認為高血壓并治療者；四、血脂紊亂，空腹血甘油三脂≥1.7 mmol/L(150 mg/dl)，及(或)空腹血高密度脂蛋白<0.9 mmol/L( 35 mg/dl)(男)或<1.0 mmol/L(39 mg/dl)(女)。所有患者意識清晰，生活自理，能夠積極配合治療及參與隨訪，并簽署知情同意書。長期住院(住院時間合計超180 d/年，或連續住院90 d/年)，無法配合隨訪，以及合并嚴重心、腦、肺、肝、腎疾病者不作入選對象。共計入選病例83例，入組患者按建立健康檔案的順序，采用隨機數字表法分為強化組41例和對照組42例。強化組中男15例，女26例；年齡43～72歲，平均(54.80±5.70)歲。對照組中男17例，女25例；年齡41～74歲，平均(55.30±5.10)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 (1)健康宣教。定期開展社區代謝綜合征知識講座，講解代謝綜合征的臨床表現及常見并發癥表現；告知常用降糖、降壓、降脂藥物的用法、用量，教會需每日注射胰島素治療者掌握正確注射及儲存胰島素的方法，確保患者在家中準確使用藥物以及掌握用藥后可能出現的不良反應及處理措施；指導患者自我監測血壓、血糖的正確方法。(2)飲食療法。參照“AHA2006飲食與生活方式建議”[5]的飲食方案，對患者進行飲食指導。循序漸進地控制飲食，定時、定量進餐。講解食物交換份法，均衡飲食和控制體重的重要性，提倡低脂肪、低糖、優質高蛋白質、高纖維素食物。(3)運動療法。指導患者根據自身病情，進行科學、合理、健康的運動，制定運動處方，選擇合適的運動方式和強度，自覺養成良好的生活習慣。根據患者個人愛好選擇慢跑、快走、打球、游泳、跳舞等；每周運動至少3次，每次運動時間30～60 min。(4)建立隨訪追蹤體系。采用電話追蹤或家庭門診方式隨訪，建立電子檔案及家庭病案，記錄患者飲食及運動量，病案由患者保管，隨訪時查看并錄入電子檔案；了解患者治療中存在的問題，及時進行護理指導。采取每月家庭門診或電話隨訪1次指導治療。

1.2.2 強化護理干預措施 強化組在對照組的基礎上實施強化護理干預措施：(1)要求患者按時參加每周健康知識講座。(2)編寫代謝綜合征健康宣教手冊發放給患者及家屬自我學習。(3)要求患者建立自我監測記錄本，記錄每日計劃要求時段的血糖、血壓變化。(4)指導患者以個人每日的活動情況作為平衡熱量攝入的參考依據，以控制體重為目的，指導患者制定個體化食譜，各類食物維持合適的比例，以達到均衡飲食的目的。(5)針對患者自身病情，選擇合適的運動方式，要求運動強度達到最大心率的50%～70%；確定日常每日體能消耗量，逐步達到并維持每日體能消耗值[6]。(6)通過電話或短信方式定時提醒患者按時服藥及復診。(7)干預開始后的2個月，每3天電話隨訪1次，了解患者日常活動情況，用藥情況及監測結果，隨后根據患者執行情況延長電話隨訪頻次；每月隨訪后由社區專職護士填寫依從性調查表，制定個體化護理干預計劃。

1.3 觀察指標 以兩組患者1年后治療依從性調查、代謝綜合征臨床檢查結果、嚴重并發癥發生率等作為觀察指標。(1)治療依從性調查。使用我社區衛生中心設計的代謝綜合征患者治療依從性調查表，對兩組患者護理干預效果進行評定。該調查表包括飲食控制、運動鍛煉、遵囑服藥、自我監測、并發癥預防及處理等5個部分，共20個條目；每個條目從“完全做不到”到“完全能做到”分為5個等級，分值為1～5分，評定滿分為100分。(2)代謝綜合征臨床指標。對比兩組患者1年后的體重指數(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、總膽固醇(TC)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等指標變化。(3)MS相關嚴重并發癥的發生率：急性冠脈綜合征(ACS)、短暫性腦缺血發作(TIA)、腦血管意外、高血壓急癥、低血糖、糖尿病酮癥等。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后治療依從性評分比較(表1)

表1 兩組患者干預前后治療依從性評分比較(分

注：兩組患者干預前后治療依從性評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統計學意義，P<0.05

2.2 兩組患者干預前后MS相關臨床指標比較(表2)

表2 兩組患者干預前后MS相關臨床指標比較

注：兩組患者干預前后相關臨床指標比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用有統計學意義，P<0.05

2.3 兩組患者嚴重并發癥的發生情況比較(表3)

表3 兩組患者嚴重并發癥發生情況比較 例(%)

3 討 論

代謝綜合征已成為一種新的慢性病和公共衛生問題，它是心血管疾病的重要危險因素和預測因子。與健康人群比較，代謝綜合征人群的心血管疾病患病率增加3倍，心血管疾病的死亡危險度增高2倍，總死亡風險增高1.5倍，還沒有發生糖尿患者群的糖尿病患病風險增高5倍[7]。目前對代謝綜合征的確切發病機制尚未完全清楚，普遍研究認為，胰島素抵抗和中心性肥胖是代謝綜合征發病的主要環節。研究發現，肥胖患者過多的脂肪組織釋放大量非酯化的脂肪酸入血，導致肝臟胰島素抵抗，肝糖輸出增加，同時機體合成過多的甘油三酯，而肌肉攝取葡萄糖能力卻下降，最終出現糖脂代謝紊亂。另外，隨著分子細胞學及基因學研究的進一步深入，遺傳因素、年齡、體力活動減少、促炎癥狀態、激素調節異常以及基因多態性等因素也被認為是代謝綜合征重要的病理機制[8-9]。對于代謝綜合征的預防及治療手段包括藥物治療、健康教育管理及生活方式的干預治療(控制飲食、適度運動等)。但是以藥物治療為首位的治療模式往往效果欠佳，越來越多的研究者認為，生活方式的干預是代謝綜合征防治策略的首要措施[10-11]。對患者成功實施生活方式干預及使其規律接受藥物治療的關鍵是患者治療依從性的提高。影響患者治療依從性的相關因素有:(1)對代謝綜合征病的認識不足。(2)擔憂藥物的不良反應。(3)合服藥的種類多, 每日服藥的次數多。(4)患者對醫囑的理解和記憶力下降等生理因素[12]。建立良好的治療干預依從性主要依靠健康教育，目前對代謝綜合征可采用 IKAP 模式的健康教育，即信息(information)-知識(knowledge)-信念(attitude)-行為(practice)。對慢性病、常見病的防治是社區醫療工作的主要目標，社區護理干預直接關系到代謝綜合征患者的治療效果[13]。本研究發現對社區代謝綜合征患者在采取常規護理干預措施的基礎上，增加實施的強化以及個體化護理干預措施，在提高患者治療依從性、改善代謝綜合征相關指標以及降低并發癥等方面，有良好的效果。兩組患者對比，強化組患者代謝綜合征相關指標的控制水平較對照組患者更為理想；強化組患者并發癥(急性冠脈綜合征、短暫性腦缺血發作、低血糖)發生率較對照組患者下降。與國內其他研究比較[14]，本研究中其他嚴重并發癥(腦血管意外、高血壓急癥、糖尿病酮癥)的發生率以及死亡率未有差別，考慮與研究例數不足以及觀察時間較短有關系。從上述研究數據進一步分析，其本質是患者的治療依從性提高后所帶來的臨床效應。從治療依從性調查情況分析，對照組患者在遵醫囑服藥以及并發癥預防、處理方面改善尤為不明顯，反映出大部分患者存在自我保健意識薄弱，忽視代謝綜合征的疾病嚴重性，通過常規的護理干預措施難以達到預期的效果。由于代謝綜合征的部分臨床癥狀表現相對輕微，以及并發癥的出現時間相對緩慢，使患者短時間內看不到疾病帶來的嚴重后果；同時疾病的長期折磨，也使患者極易產生懈怠情緒，導致患者不能嚴格執行健康生活方式及堅持規律的治療。只有通過反復強化的干預才能使患者樹立健康意識，采納、堅持健康的生活方式和提高治療依從性，從而降低代謝綜合征患者心腦血管并發癥的發生、發展，降低代謝綜合征的病殘率。

綜上所述，針對患者自身的特殊情況，從細節上實施強化護理干預，使其掌握疾病的相關知識，積極配合、主動參與治療，更能有效控制病情而減少并發癥的發生，延長患者壽命，提高其綜合生活質量。因此，對基層社區代謝性綜合征患者應推廣強化護理干預措施。

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(本文編輯 陳景景)

510055 廣州市 廣州市越秀區大塘街社區衛生服務中心

許娟:女，本科，護師

2016-07-06)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.057