軍隊中小醫院如何做好醫保管理工作

朱 艷，冉崇福，劉亞紅

隨著國家醫療保障制度改革的進一步深入，醫療保險費用受到政策制約，風險加大。軍隊中小醫院必須主動適應發展，采取一系列措施，建立自我管理、自我約束的機制，有效控制并降低風險，醫院的每一名醫務人員要積極參與到醫保的管理上來，確保醫保工作安全平穩運行。

1 形勢分析

我國醫保制度改革經過20 年的實踐，已基本實現全民醫保，進入一個新的發展階段，到2013 年，城鎮職工、城鄉、新農合參保人數達13 億，覆蓋率達到95%以上［1］。近年來，醫保基金的有限性與醫療需求相對的無限性之間的供需矛盾開始日益凸顯。今年，醫療保險基金總量控制在全國推行，從“照單全收”到“總額控制”，醫保基金面臨嚴峻的形勢。軍隊中小醫院受編制限制，規模小任務重，既承擔著平戰時的部隊官兵和老干部的衛勤保障，又服務于地方廣大群眾。為保障部隊需求，完成好各項軍事任務，醫院收入的一部分必須依賴于醫保基金，在當前醫保基金“總額控制”以及醫療費用上漲、過度醫療、不合理收費等矛盾和現象的影響下，對軍隊中小醫院的建設發展提出了新的挑戰和要求［2］。如何堅持姓軍為兵的服務宗旨，同時又規避風險，防止醫療行為導致的醫保基金收入不平衡，合理控制費用增長是當前急需解決的問題。

2 辦法措施

2.1 更新服務理念 要主動適應市場的發展，醫保基金不是”唐僧肉”，維護醫保政策和醫保基金的正常運轉,是每一個醫務工作者義不容辭的職責［3］。一是成立醫院醫保管理委員會，主要領導掛帥，各科室、部門負責人為成員，明確職責，制定醫院醫保管理總體目標、方案和計劃，并根據需要進行調整和修訂；二是要有高素質的醫保管理人員，實時把握好政策變化和政策要點，做好與醫保管理機構和病人的溝通交流，發揮法官作用嚴格把關，確保患者、醫院和醫保管理機構三方利益；三是定期組織醫保規章制度培訓，認真學習領會醫保政策和法律法規。特別是臨床醫務人員要認真學習，吃透精神，既要提高醫療質量、保證醫療安全，又要控制醫療費用，用好有限的醫保基金，維護患者利益，保證醫院效益。

2.2 健全管理制度 一是建立健全規章制度，結合醫院具體實際，建立一套切實可行、行之有效的醫保管理考核辦法和制度，明確考核內容、部門職責、具體流程和方法，力求規范簡便，便于操作，包括獎懲及費用控制管理，建立完善適應支付制度改革的內控制度。二是嚴格執行醫保目錄和考核標準，防止科室有變通、分解和串換目錄的現象發生，避免被醫保管理部門扣罰款。特別是醫保藥品、診療目錄、材料目錄以及各項考核標準是控制基金支出風險的重要手段，用標準來規范醫務人員的行為［4］。每年初，醫院要根據當地醫保管理部門下達的指標，對科室核定費用控制考核指標，包括次均住院費用、平均住院天數、藥品比例等。醫保辦每月進行匯總分析，通報全院。三是規范診療行為和方式，注重優化臨床路徑和病種質量控制管理，把醫保病人的藥占比、次均費用、平均住院日納入綜合目標管理體系。采取動態考核機制，實時監控各科室對醫保病人的治療，嚴管出入院環節。

2.3 加強費用監控 既要為患者提供較好的服務，又要使醫療收入不斷增長，如何找到兩者間的平衡點是醫保工作的重要內容。一是控制醫保費用支出，降低醫療成本，特別是要合理控制過度醫療，對患者診療過程中的費用發生情況進行監督檢查，指導醫務人員合理合法增加收入，對不合理的收費、分解收費等結算時堅決予以剔除，對每天出院的患者必須進行病歷審核，一但發現不合理，拒付的款項由主管科室來承擔，引導醫生由“過度醫療、過度用藥、過度服務”向“合理醫療、合理用藥、合理服務”轉變［5］。二是做好醫保費用結算管理工作。醫保費用結算和賬目管理逐步成為醫保管理工作的重要組成部分，能否及時、足額得到醫保基金的撥付，取決于醫保管理人員的責任心。醫保費用要單獨建帳、越細越好，多元化、復合式的結算辦法，可增強醫保基金抗風險能力。三是對新開展的新業務新技術，及時上報審批，嚴格執行目錄庫，減少不必要違規扣款。

3 幾點建議

3.1 準確把握服務方向 軍隊中小醫院自身要定好位，要堅持“姓軍為兵”服務宗旨和方向，強化軍人的使命意識，主動服務于地方廣大群眾，主動與國家醫改相適應。在與地方醫改融合的的過程中，要樹立基金風險防范意識，研究并合理利用政策，深入細致地把這件涉及民眾切身利益的事情辦實辦好。

3.2 加大信息系統的支持力度 工作效率的提高，要依賴“信息化”。一是要進一步拓展“軍衛一號”功能，利用“軍衛一號”對醫保患者的綜合信息實時監控，與地方醫保機構信息系統形成完整的數據對接。二是建設好醫院醫保信息網絡，實行規范化標準化管理，高標準完成數據收集與維護，準確及時的約束不合理醫療行為。

3.3 建立醫保基金監管機制 為使醫院醫保工作更加科學化、制度化應建立醫保基金監管機制。一是從衛生技術人員中挑選有良好業務能力和執業品德的醫務工作者，實施醫療質量鑒定管理，對醫療行為進行“會診”，特別是重大醫保違規情況的鑒定。二是從源頭上預防醫保違規行為的發生，推行醫療保險執業醫師管理制度。

［1］李蕊.軍隊醫院醫保管理的探索［J］.解放軍醫院管理，2009，16（11）：1044-1046.

［2］葛寶金，鄭溪水，莫群.國家醫改對軍隊衛勤保障的影響分析［J］.解放軍醫院管理，2009，16（11）1040-1041.

［3］張霄峰，劉家邦，李向陽.借總額控制保基金平衡［J］.中國社會保障，2013，（2）：74.

［4］朱頻.醫院超“控制指標”的尷尬［J］.中國社會保障,2013,（8）：75.

［5］胡慶華，胡鎠.醫保基金拒付風險預控管理實踐［J］.解放軍醫院管理，2012，19（6）：536-538.