老齡化社會養老照護服務體系建設的政策選擇

寧余音

老齡化社會養老照護服務體系建設的政策選擇

寧余音

在老齡化社會下，老年人群體對疾病康復護理、醫療護理等照護服務有大量需求，但當前我國的養老模式難以提供專業水準的養老照護服務，需要有關部門采取有力措施，建立高效便利優質覆蓋面廣的養老照護服務體系，拓展養老照護服務功能，提供高效優質的照護服務能力，為老年人提供全方位服務，幫助老年人健康安享晚年。

養老照護服務；健康管理；醫養結合

老齡化社會的到來，促進了老年照護服務的發展，也凸顯了老年照護服務發展的各種問題。當前，我國的老年照護服務體系的發展與老齡化速度不相適應，難以保障老年人口的生活質量。今后，根據老齡化社會的發展要求，進一步增強社會支持能力，為老年人口提供優質高效便利的養老照護體系，從根本上提高老年群體的生存質量，是各方面需要面對和解決的問題。

一、健康養老新觀念下的老年照護服務

全面保障老年人安享晚年，熱心支持養老事業，是社會進步的體現，是社會文明的標志，目前我國正進入老齡化加速時期，據《中國老齡事業發展統計公報(2013)》報道，到2013年我國老齡人口已達0.23億人，且每年以100萬人的態勢增長，同時我國慢性病老人突破1億人大關[1]。老年人口的迅速增長意味著越來越多的人需要社會支持系統提供優質服務以提高老年人口的生活質量，需要全社會充分認識到養老事業的重要性，從社會文明發展、社會全面和諧進步的高度來推進各項養老服務工作，進一步拓展養老服務功能，才能更好滿足老年群體的服務需求和社會期望。

養老照護（也叫照料服務，careserve）又稱養老護理服務，指的是為老年人提供全面的生活照料、醫療保健、康復護理、精神慰藉等綜合性服務體系，它包括生活服務、醫療服務、健康教育和保健指導、居家服務、休閑服務、社會服務和其他支持性服務，其目的是針對老年人生理心理特點，為老年人提供的一系列照顧護理行為，解決老年人生活中遇到的各種問題，滿足老年群體的生理、生活及心理上的需求，以改善和提高老年人生活和生存質量[2]。養老照護服務主要有兩種形式：社會照護（正式照護，formalcare）和家庭照護（非正式照護，informal care）。前者由社會為受益人所提供的具有市場行為相應的照護服務，后者為由與被服務者已經存在某種社會關系的人（如配偶、成年子女或其他親戚、朋友、鄰居等）提供的家庭照護。當今社會養老照護主要有兩種形式：一種是老人留在家中，由社會機構提供上門服務和日托服務，稱為居家照護；另一種是養老院、護理院等形式的社會機構照護，為老人提供集中居住的照護服務。隨著社會的發展，社會養老照護服務將成為養老服務的主要力量，特別是當前我國家庭規模已向小型化、核心化發展，加上經濟發展水平較低、社會保障制度跟不上，家庭難以承受養老重負，對社會照護的需求越來越多，養老服務社會化成為了一種發展趨勢，因此建立社會養老照護服務為基礎、家庭養老照護為補充，形成相互促進、相互協調的服務體系是養老事業發展的一個方向[3]。

根據老年人生理、心理特點，養老照護涉及老年人活上、健康上和精神上等不同層面的需求，醫療保健服務為主要內容的健康照護是養老照護服務的核心。在我國，65歲以上人群中，45.2%老年人身體健康一般，30%左右的老人看病吃藥在日常開支中，占據著較大比例[4]，而且隨著年齡的增長，對醫療服務的依賴性越大。生老病死是生命體不可抗拒的自然規律，對老年人群體來說，隨著年齡的增長，抵御各類疾病發生風險的能力迅速降低，使老年人患各種疾病的概率比其他群體高，尤其是在老年時期，大部份“老年性疾病”已成為健康常態，養老服務的主要任務是及早發現疾病，預防疾病，促進疾病的轉歸，采取有效的康復措施，提供相關疾病康復治療的相關知識，從而幫助老年人度過健康快樂的晚年，這就決定了外部抗病支持體系是安享晚年的首要條件。在當代，隨著對養老事業認識的逐步深入，現代養老理論認為，維護身體健康是老年人生活中的核心問題，養老服務的核心已不是疾病管理，也不是治療康復管理，而是健康管理。所謂健康管理，指的是通過對人的身心健康狀況進行全面的調查、分析、評估、監測，并提供健康咨詢和指導以及對影響健康危險因素進行干預的過程[5]。老年人群體的健康管理其內容包括對老年人的生活方式管理、需求管理、疾病管理、災難性病傷管理和綜合的群體健康管理[6]。從內容上看，健康管理涵蓋了當前養老照護服務的大部份內容，而建立在健康管理理論上的養老服務機制體制更能滿足老年人的需要，提高老年人的生活生存質量，幫助老年人形成積極向上的生活方式，使其能夠在后半生中健康樂觀地生存。因此在發達國家和地區，老年人的健康問題得到社會重視，老年人健康管理在國內外醫療管理和養老服務中也方興未艾，已經成為支撐養老服務事業發展的重要理念[7]。

老年群體的健康管理水平的高低決定養老服務體系的質量和成效。從健康管理過程看，不論是個體健康信息的采集與梳理，影響健康因素的檢測和評估，還是健康咨詢和干預以及后期的隨訪與追蹤，都需要專業的醫療服務知識，這就要求養老照護的發展必須建立在專業化的醫療服務之上。我們知道，人的身體及其運行機能極為復雜，需要較高的專業知識，經過一定的專業技能訓練，才能有效應對各種身體突發問題和社會風險。因為家庭成員一般不具有專業的醫學知識，不可能為老年人提供專業水平的照護，不能很好地滿足養老照護服務，最終只能尋求社會的幫助。同樣，養老機構如果不能為社會提供專業的、高效便捷的醫療服務，它實際上就是把自己排除在養老服務體系之外，發展就受到極大的制約，這就是為什么我國社會養老服務發展緩慢的根本原因。此外，當老年人因種種原因成為社會“邊緣人”后，最需要的已不是碎片化的生活照料服務，而是系統的全面的生活照料、醫療照顧與精神關愛服務以及養老服務社會支撐體系，這需要協調與整合各方專業力量，共同為老年人制訂全面的健康管理計劃，才能解決老年人身心健康的各種照護問題，幫助老年人安度晚年。

總之，社會的進步、生活水平的提高、老年人的生理心理特點都要求我國養老服務要逐步跳出傳統的單純居家照護養老以及機構康居養老模式，把“醫養結合”的養老模式作為現代養老服務的首要選擇。所謂的“醫養結合”養老模式是指將老年人的基本生活照顧服務和醫療健康服務緊密地結合在一起，讓老年人在養老的過程中能夠享受到便捷、周到、優質的健康照護服務，以提高老年人的生活質量。就功能來說，“醫”主要指開展針對老年人群體的“健康管理”和醫療服務，“養”主要指“個人生活照料”和適當的社會活動。在其中，醫療機構是負責老年人的疾病治療和促進身體康復，養老機構、家庭是負責老年人健康維護和精神關懷；醫療機構是養老照護服務體系健康發展的核心條件，養老機構、家庭是醫學理論和技術進步的享用者和使用者，在功能、措施、方法等各方面都有根本性的區別。就途徑來說，是醫療機構和養老機構聯動發展，是將醫療機構、養老機構的養老服務資源有機地整合在一起，為老年人群體、家庭提供高效便捷的醫療服務，所以養老服務體系需要開發更多的醫療照護服務功能，努力為老年人提供一系列基于健康管理的養老照護服務。

二、霸床霸護現象的實證分析：期望理論視角

在當前的醫療衛生服務中，各地大醫院都存在這樣的現象，即有一些患者有意無意地延長住院時間，以便長期利用醫院的病床、利用醫院提供的醫療服務。這些患者或是患病住院后，在病情得到控制健康恢復后借口自身病情沒有得到好轉而“繼續住院治療”，或是借口自身患病而要求“住院治療”，或是長期把病歷掛在醫院“住院”，而事實上他們沒有達到住院的病情條件，只是利用住院的“程序”享受醫院提供的醫療服務，形成了醫療服務中的“霸床”（長期占用醫院床位）、“霸醫”（長期占有相關醫療服務）、“霸護”（長期占有醫療護理服務）以及掛科、掛院、掛病歷等。在這些“患者”中，一是老年“患者”居多。觀察發現，大多數“霸床、霸醫、霸護”的患者大都是老年人，這些老年人都患有一種或兩種以上的“疾病”，需要深入治療，他們主動要求住院，使醫療機構沒有拒絕他們住院的理由。二是他們住院的目的不是為了治療，而是為了身體健康狀況檢查咨詢和取得以后生病時就診住院的便利條件，建立便捷通道，因此是“主動”生病，大醫院成為了特殊的療養院。三是身份越來越社會化。過去是離退休老干部居多，老干部病房病區曾是中國醫療服務中一道獨特的“風景”，但近年來此類“患者”來自各個階層，說明此類行為已經成為社會的共識。這些行為造成大型醫院床位事實空轉，使真正需要住院的病人住不上，浪費了寶貴的醫療資源，加劇了醫療服務資源緊張程度，加重了醫療機構的負擔。針對這種現象，不少醫療機構通過加強管理、疏通分流渠道等措施來解決，但都未能根本上減少乃至杜絕，反而有愈演愈烈的趨勢。

分析霸醫霸護霸床現象存在的原因，主要是眾多“患者”通過各種合法合理途徑來利用享受大醫院所提供的優質服務，這可以用期望理論（Expectancytheory）予以說明。期望理論認為，激勵（motivation）取決于行動結果的價值評價（即“效價”valence）和其對應的期望值（expectancy）的乘積：

M=∑V×E

M表示激勵力量，是指行為主體選擇的激勵強度。E是期望值，是人們根據過去經驗判斷自己達到某種目標或滿足需要的可能性是大還是小，即能夠達到目標的主觀概率。V表示效價，是指達到目標對于滿足個人需要的價值。同一個目標對每一個人可能有三種效價：正、零、負。效價越高，激勵力量就越大；目標效價就低，對人的行為的拉動力量就小[8]。對養老服務來說，性價比、便捷性、尊重感是老年人獲取養老服務過程中首要的考慮條件，它們決定了老年人的養老照護需求，霸醫霸護霸床行為的產生，就是老年人“患者”對當前養老照護機構的功能和發展水平的理性選擇。

第一，養老照護服務事業建設剛剛起步，覆蓋面小功能少，無法為社會提供足夠的養老服務。隨著老齡化社會的到來，我國也日益重視老年人服務問題，尤其是加快了各種養老機構建設。經過多年的建設，一批養老基礎設施已經建成和投入使用，為我國的老年人群體安享晚年提供了堅實基礎。但總的來看，當前我國還是以家庭養老為主，社會化養老服務體系建設發展緩慢，各種養老服務機構、設施、功能遠遠滿足不了社會需要，高端養老機構“一床難求”的現象在短時間內難以得到有效解決。以廣西為例，盡管到2014年底已經建有廣西首創的五保村7016個和老人護理院、養老公寓等養老服務機構1497家以及養老服務中心（服務站、照料中心）880多個，擁有養老服務床位14.58萬張，但對460萬年齡65歲以上的老年人群體來說，還是遠遠滿足不了社會的需要[9]（P328）；而且這些服務機構的建設處于起步階段，照護服務功能少，照護設備、人員達不到要求，服務專業化水平低，從期望理論看，當前養老服務發展水平低，與老年人對養老服務的需求相差甚遠，一部分老年人無法享受到政府提供的養老服務，缺乏選擇機會，機會期望較小，所以造成一部分“患者”侵蝕現有的醫療服務資源是十分正常的行為。

第二，當前養老照護服務體系各種服務內容較少、服務水平低，無法提供保證老年人相當生活水準的服務能力。從霸床霸醫行為我們看到了當今社會為老年人群體提供養老服務的內容相當匱乏。當前我國主要是三種養老模式，即是機構養老、社區養老、家庭養老，此外還有社區衛生服務中心、照料中心等涉老機構。就家庭養老來說，目前我國偏小的家庭結構難以提供專業水準的養老照護，因此，機構養老成為我國養老服務的發展方向。但從目前的情況看，這些養老機構尤其是政府扶持建設的養老機構，大都還停留在保障養老層面上，都是強于基礎設施建設，弱于軟環境建設，跟不上老齡化社會的發展要求。我們知道，老年人群體有特殊的心理生理要求，需要加強醫療服務、健康管理、專業護理、個人生活照料等全方位的服務，這需要專業化機構、專業人員才有資格和能力提供。目前由于種種原因，服務內容較少，服務水平差，管理水平低，軟環境方面僅具備寄居式的功能，沒有形成老年人群體所需的照護功能，是我國的大多數養老機構的結構性通病。這些養老服務機構的正常運行運營實際上需要醫療機構等專業化服務機構的支撐，在我國當前的衛生體制和社會保障體制下，它們自身無法提供保證老年人相當生活水準的服務能力、條件、環境和管理水平。相比之下，大型醫院服務理念先進、專業化水平高、設備先進、服務質量高、收費低廉、管理水平高，盡管還不能提供全方位的照護服務，但和當前養老服務體系相比，還是具有較高的效價和期望值，這便成為了一部分希望得到優質高效照護服務的老年人的不二選擇，這也是市場選擇的結果。

第三，當前養老照護服務體系發展理念陳舊，功能缺失，定位倒錯，無法提供維護老年人生理心理健康的服務能力。從社會心理預期看，隨著年齡的增長，老年人大都將健康作為社會生活的最大取向，因為只有健康才能融入社會、享受社會發展成果，只有健康才能帶來應有的尊嚴，但是身體的衰老卻日甚一日地消蝕著老年人的健康，因此維護身心健康成為老年群體的最大需求。研究發現，老年人對養老照護需求具有一定的層次性，是按疾病照料需求和身體照料—家務照料需求—心理慰藉和認知護理的方向遞進，身體照料和疾病照料需求排在各項需求的首位[10]。而當前社會的各種養老機構無法提供專業的醫療健康服務，無法滿足老年人的健康管理需求，也就是說，當前養老服務體系給老年養老照護特別是老年人最為重視的健康照護的成就期望值太低。為此，要保持必要的健康狀態，最重要、最可靠的方法是利用現有的醫療服務資源。在當今的醫療服務中，各類醫療機構不僅提供了各類疾病的治療和康復服務，維護和保障身體健康，而且提供了一系列健康的評估檢測以及全面系統健康維護知識，尤其是經過長期的建設，醫療機構已經進入標準化、規范化發展階段，與其他同類機構相比，醫療機構的運營環境優雅、基礎設施建設齊全、設備功能齊全、技術專業科學、服務理念先進，專業人員多、服務水平高、服務質量好，老年人群體健康在其中得到高品質的維護，老年人群體也在其中得到了應有的尊重，加上隨著社會經濟的發展以及醫療保險制度、養老保險制度的完善，越來越多的老年人已經能承擔起自身健康管理服務所需的費用，因此，醫療機構吸引著不少老人患者前來就診住院，通過利用醫療機構的良好條件和服務，進一步提高和維護自身的健康水平，達到健康快樂安享晚年的目的。

第四，積極推進養老事業的資源整合，建立專業化的養老照護服務體系，為老年人提供全面的養老服務，促進社會發展。由此可見，霸醫霸護霸床現象反映出當前養老服務中存在的突出問題，所反映出的是老齡化社會下老年照護服務的巨大需求與社會提供的資源相對缺乏的矛盾，即是當前社會中老年照護服務體系已遠遠跟不上老齡化社會的發展需要。也就是說，隨著老齡化社會的到來，建立在疾病管理、養老保障、臨終關懷上的養老照護體系已經不適合老齡化社會發展的要求，必須轉到健康管理為核心的養老發展模式上來。這就要求養老服務機構根據老齡化社會的發展要求加快養老照護服務功能的重大轉型、養老服務資源新的整合，這是養老機構良性發展的根本取向。更為重要的是，老年人口的迅速增長意味著越來越多的人需要社會支持系統提供優質服務以提高老年人口的生活質量，需要全社會充分認識到養老事業的重要性，進一步將包括老年疾病預防、老年群體便捷就醫、老年專業護理等健康照護服務內容作為養老事業的發展重點，并進一步拓展養老服務功能，增強養老服務體系提供高效優質的健康照護服務的能力，通過專業化、規范化的發展，為老年人提供全方位服務，建立起包括生活照料、衛生保健、疾病管理、預防保健護理、康復護理、健康教育和保健指導、臨終服務等內容的社會健康養老服務體系，不能還停留在社會保障養老、地產養老、掛單養老的層面上，而是要從社會文明發展、社會全面和諧進步的高度來推進各項養老服務工作，才能更好滿足老年群體的服務需求和社會期望。

三、推進養老照護服務體系健康發展的相關建議

第一，加快構建“醫養結合”的養老照護機制。當代養老服務事業健康發展的核心是醫養結合，因此要轉變養老觀念，努力構建中國特色的“醫養結合”的養老照護機制。一是根據我國的實際，按照政府引導、政策扶持、社會參與、市場推動的原則，優化資源配置，加快推進養老照護服務的社會化、專業化、標準化建設，逐步建立健全形式多樣、覆蓋城鄉的現代養老服務網絡。二是積極推進衛生經濟體制改革，有關部門要根據老齡化社會的發展要求，制定出科學的政策和規劃，合理地利用衛生資源，促進養老服務資源與醫療服務資源的深度融合，從而盡快建立起適應社會老齡化要求的養老照護服務體系，從根本上提高老年群體的養老質量。三是要破除行政分割的部門管理體制，強化資金投入，選擇科學合理的資金投入方式，制定優惠的政策，推進“醫養結合”養老模式的發展。四是鼓勵社會力量興辦醫療服務與養老服務相結合的養老機構，引入競爭機制，推進企業、政府以及社會組織的跨界合作，提供優質的醫療照護服務，滿足老年人的健康養老和醫療服務的需求。五是進一步強化社會衛生工作和健康教育工作，加強老年人疾病的預防、保健、健康教育和篩查等各項工作，提高老年人的生命質量，讓老年人健康養老，安享晚年。

第二，整合資源，扶持各類養老服務機構的健康發展。要采取有力措施，鼓勵和扶持社會興辦形式多樣的養老照護服務機構，盡快發揮出養老機構在養老事業中的中堅作用，將醫療機構從被迫參與養老照護的困境中解脫出來，實現雙贏。目前，要加強資源整合力度，推進“醫養結合”的深度發展，解決養老照護中醫療服務缺失的燃眉之急。一是有關部門應當給予納入規劃的養老機構資金上的支持，扶持它們擴建醫療照護設施，對診療設備進行更新，以及對必要的維護工作給予政策與資金上的優惠與幫助。二是扶持有能力的養老機構積極整合社會資源，采用與醫療機構聯合建設的方法，把優質醫療設備與資源引進到養老機構；與同類機構或社區進行共建，醫療設備與資源進行分享等方式，推動醫療服務資源的深度整合，為老年人提供優質的醫療照護服務。三是加強醫療機構與養老機構的合作互補，建立健全醫療機構與養老機構之間的業務協作機制，創建養老機構與醫療機構的預約就診綠色服務通道，增強養老機構為老年人提供醫療服務的能力。四是社會醫療保險和養老保險必須跟進，有關部門要加快研究社會保險在醫療服務和養老服務流轉融通的渠道并擴大覆蓋面，建立養老照護保障制度，解決部分老年人經濟上的后顧之憂，增強養老機構的吸引力，從而在此基礎上盡快建立起“覆蓋面廣、優質高效便利”養老照護服務體系。

第三，進一步提高養老服務機構的服務能力和水平。與大醫院相比，目前我國養老機構在機構規模、提供照護服務內容等方面存在較大差距，市場競爭能力較弱，需要進一步提高養老服務機構的服務能力和水平，保障其健康發展。一是扶持養老服務機構的基礎設施建設。除了扶持養老機構加大在醫療照護設備的投入外，也要根據老齡化社會的發展要求，投放更多的資源，鼓勵養老機構加大基礎設施建設，改善運營環境，建立高品質的養老機構。二是養老服務機構要不斷提高自身服務能力和水平。要下大力氣研究和開發更多更好的養老服務功能和內容，推廣適用性照護技術，以滿足老年人群體的照護需要；要采取有力措施，提高養老照護從業人員的專業素質和專業化水平，以提高服務水平；要更新觀念，突破機制體制障礙，引進先進管理方法，進一步提高管理水平；更為重要的，不論是政府和社會，不論是養老機構的管理人員還是從業者，都必須強化健康管理、醫養結合等理念，增強服務意識，才有可能提高養老照護水平。三是加強規范管理，提高養老機構的社會信用度，提高其競爭能力。研究制訂養老照護服務標準，推進規范化管理；建立有效的績效評估機制，激勵養老從業人員提供優質的服務；根據養老機構的公益性特征，建立監管機構，保證養老照護政策、制度的實施和執行；探索引入第三方（如保險公司）管理，以保證了資金投入和養老機構的運營效率，并提高養老服務費用的效用最大化；根據養老照護服務對象特征及生活環境進行科學合理的分類后，實施與之相對應的照護內容和方法，從而不斷增強服務水平。

第四，建立專業化的養老醫護人員隊伍，提高養老醫療照護服務水平。目前我國養老服務體系缺少高素質的管理人才和專業服務人員，現有醫護人員和從業人員的專業能力也較弱，而且養老服務行業從業人員的工資福利待遇較低，職業壓力較大，流失率較高，遠遠不能適應養老服務事業發展的需要，因此必須著力解決人才短缺的問題，增強養老照護服務體系的競爭能力。一是培養與引進針對老年群體的全科醫生，可以嘗試將大醫院老年科的醫生引進各類養老服務機構，專門為老年人開展醫療服務；也可以對養老機構的業務骨干進行醫學培訓，提高醫學素養。二是出臺相應的政策，對于進入養老服務中心的醫護人員或者是從大醫院下基層來掛職的專業醫護人員給予不同程度的獎勵，比如薪資比上級醫院同崗要高，或者在日后職業發展上給予一定的政策獎勵等等。三是要提高養老服務領域的工資水平及其職稱技術行政等職業待遇，吸引更多優秀的管理運營人才、專業人才、服務人才，提高養老照護事業競爭力。四是要加大各類從業人員的培養力度，要以當前的全科醫生培養模式為起點，培養一批服務老年人群體的全科醫生和護理人員、服務人員、志愿者等養老從業人員。

[1]《中國老齡事業發展報告（2013）》：老齡問題嚴峻性世界少有[EB/OL].http://news.xinhuanet.com/politics/2013-02/28/c_114828199.htm，2013-02-28.

[2]施巍巍．發達國家老年人長期照護制度研究[M]．北京：知識產權出版社，2012.

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[責任編輯：戴慶瑄]

寧余音，廣西中醫藥大學教授，碩士研究生導師，主任護師，廣西南寧530023

C91

A

1004-4434(2016)11-0121-05

廣西高校人文社科重點研究基地——中醫養老與養生產業發展研究中心資助課題（J15214）