聚桂醇泡沫硬化劑注射與腔內(nèi)電凝治療下肢靜脈曲張的療效對比

焦亞彬，耿園園，楊奮有，王建軍，宇 軻，袁克芳，裴曉東，曲 楊

作者單位：065000河北省廊坊市，中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院心血管外科(焦亞彬，楊奮有，王建軍，宇軻，袁克芳，裴曉東，曲楊),影像科(耿園園)

?

聚桂醇泡沫硬化劑注射與腔內(nèi)電凝治療下肢靜脈曲張的療效對比

焦亞彬，耿園園，楊奮有，王建軍，宇 軻，袁克芳，裴曉東，曲 楊

作者單位：065000河北省廊坊市，中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院心血管外科(焦亞彬，楊奮有，王建軍，宇軻，袁克芳，裴曉東，曲楊),影像科(耿園園)

【摘要】目的探討泡沫硬化劑與腔內(nèi)電凝治療淺靜脈曲張的療效對比。方法選擇中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院2012年8月—2013年7月收治的132例下肢靜脈曲張患者(168條肢體)，按照隨機數(shù)字表法分為A和B兩組，A組64例患者(84條肢體)行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫+腔內(nèi)電凝術(shù)，B組68例患者(84條肢體)行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫+聚桂醇泡沫硬化劑栓塞治療。對兩組的手術(shù)時間、耗材費用、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)情況、潰瘍好轉(zhuǎn)情況等進行對比分析。結(jié)果兩組患者均成功完成手術(shù)；A組每條患肢平均手術(shù)時間為(37.0±3.5)min，B組每條患肢平均手術(shù)時間為(34.0±4.6)min，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.476，P>0.05)。A組耗材平均費用為(19.5±0.6)元，B組耗材平均費用為(710.4±50.5)元，A組費用較B組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.845，P<0.01)。A組術(shù)后出現(xiàn)皮膚燒傷2例，血栓性靜脈炎2例，隱神經(jīng)損傷8例，B組出現(xiàn)血栓性靜脈炎3例，隱神經(jīng)損傷3例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.556，P>0.05)；術(shù)后隨訪1年，A組復(fù)發(fā)8例，B組復(fù)發(fā)1例，兩組復(fù)發(fā)率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.226，P<0.05)；A組患者潰瘍愈合時間為(46.0±1.5) d，B組潰瘍愈合時間為(18.0±2.0)d，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.342，P<0.05)。結(jié)論兩種術(shù)式治療下肢靜脈曲張療效均顯著。聚桂醇泡沫硬化劑注射相對腔內(nèi)電凝治療費用略高，但對于治療潰瘍有一定優(yōu)勢，術(shù)后復(fù)發(fā)率相對較少。

下肢靜脈曲張是血管外科常見病，早期無明顯癥狀，隨著疾病進展，患者會出現(xiàn)皮炎、瘙癢、色素沉著、潰瘍、血栓性淺靜脈炎等并發(fā)癥[1]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前治療靜脈曲張的方法較多，傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)由于能完整抽除大隱靜脈主干，幾乎根除了靜脈曲張根源，療效肯定，至今仍在臨床上廣泛應(yīng)用；腔內(nèi)電凝術(shù)及泡沫硬化劑栓塞術(shù)治療小腿段的曲張淺靜脈及交通支靜脈在臨床中也較多見，目前對于兩種術(shù)式的療效評價國內(nèi)少見報道，本研究旨在對比分析腔內(nèi)電凝術(shù)與聚桂醇泡沫硬化劑栓塞術(shù)對下肢靜脈曲張的療效。

1資料與方法

1.1臨床資料 選擇中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院2012年8月—2013年7月收治的132例(168條患肢)下肢靜脈曲張患者，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，A組64例患者(84條患肢)，B組68例患者(84條患肢)。兩組患者術(shù)前下肢靜脈彩超示深靜脈通暢、未見血栓形成，血常規(guī)及凝血功能正常。

1.2材料準備靜脈剝脫導(dǎo)管、套管針、聚桂醇注射液(10 ml/瓶)。泡沫硬化劑制備采用Tessari法[2]，將兩個10 ml 空注射器用三通連接，分別抽取2 ml 聚桂醇注射液(主要成分為聚桂醇，輔料為乙醇、注射用水，國藥準字號H20080445，生產(chǎn)廠家為陜西天宇制藥有限公司)和8 ml空氣，快速交替推抽兩個注射器各10次混合，即可得到10 ml泡沫硬化劑。

1.3手術(shù)方法(1)術(shù)前準備：兩組患者術(shù)前標記病變區(qū)域，常規(guī)備皮、禁食水，132例患者均采用硬膜外麻醉。(2)操作方法：兩組患者均行大隱靜脈主干高位結(jié)扎剝脫術(shù)，即在股動脈搏動點內(nèi)側(cè)1 cm處沿腹股溝皮褶向內(nèi)側(cè)做順皮紋3 cm切口，暴露大隱靜脈主干，分別切斷及結(jié)扎各屬支，在距股隱靜脈匯合部約0.5 cm處雙重結(jié)扎大隱靜脈，切斷。內(nèi)踝前上方做1 cm切口，遠側(cè)靜脈結(jié)扎切斷，向近側(cè)血管腔內(nèi)插入一次性靜脈剝脫導(dǎo)管，送至大隱靜脈根部斷端穿出，依靜脈直徑選擇合適的stripper heads后，將剝脫器從上至下持續(xù)緩慢用力拉出，助手沿大隱靜脈主干走行壓迫5 min。對于膝下曲張靜脈團塊及潰瘍面處理：A組采用套管針多點穿刺曲張靜脈及潰瘍區(qū)周圍曲張分支，反血后電刀與針芯相接通，電凝，以皮下可見電火花為宜，邊凝結(jié)邊退出，距針孔0.5 cm處停止凝結(jié)，避免燙傷皮膚及隱神經(jīng)；B組采用頭皮針多點穿刺曲張靜脈及潰瘍區(qū)周圍曲張分支，回抽出血后，連接裝有聚桂醇泡沫硬化劑的10 ml注射器，向遠端推注，控制好泡沫硬化劑的劑量。參考歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會議建議，泡沫硬化劑用量控制在6～8 ml是安全的[3],常規(guī)應(yīng)用40 ml以內(nèi)的泡沫硬化劑一般不會發(fā)生嚴重并發(fā)癥，本組患肢泡沫硬化劑注射劑量平均為10 ml，每次穿刺拔針后用無菌紗塊加壓止血。兩組患者均采用彈力繃帶自踝關(guān)節(jié)處向上加壓包扎。(3)術(shù)后處理：術(shù)后6 h內(nèi)囑患者在床上做足背屈、背伸動作，囑患者家屬協(xié)助患者活動雙下肢，術(shù)后6 h后下床活動，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后3 d拆除彈力繃帶，切口換藥，無潰瘍患者辦理出院，術(shù)后14 d拆線，穿醫(yī)用彈力襪1年；伴有潰瘍者，給予換藥治療，直至潰瘍愈合。

1.4觀察指標(1)兩組患者每條患肢的手術(shù)時間；(2)所用耗材費用；(3)手術(shù)并發(fā)癥；(4)潰瘍愈合時間；(5)術(shù)后1年隨訪復(fù)發(fā)情況。

2結(jié)果

2.1臨床資料比較A、B兩組患者的性別、年齡、潰瘍患肢、潰瘍面積及病史比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1　兩組患者術(shù)前臨床資料比較

注：a為χ2值

2.2 手術(shù)時間 A組每條患肢手術(shù)時間30～50 min，平均時間(37.0±3.5)min；B組每條患肢手術(shù)時間24～52 min，平均時間(34.0±4.6)min，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.476，P>0.05)。

2.3耗材費用兩組患者應(yīng)用的靜脈剝脫導(dǎo)管均為個人一次性使用，費用相同，而A組每條患肢需1～4個套管針，費用為10.5～42.0元；B組每條患肢應(yīng)用聚桂醇注射液2～15 ml，費用為650～1 300元；兩組耗材費用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.845，P<0.01，見表2)。

2.4術(shù)后并發(fā)癥兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.556，P>0.05，見表2)。

2.5潰瘍愈合時間A組患肢潰瘍愈合時間20～65 d，B組患肢潰瘍愈合時間為12～45 d，兩組患肢潰瘍愈合時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.342，P<0.05，見表2)。

2.6隨訪情況術(shù)后隨訪1年，A組有8例再次出現(xiàn)淺靜脈曲張，考慮血管再通；而B組僅有1例出現(xiàn)再通情況；出現(xiàn)再通的患肢于門診應(yīng)用聚桂醇泡沫硬化劑栓塞，再次隨訪未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。兩組復(fù)發(fā)率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2　兩組費用、術(shù)后并發(fā)癥、潰瘍愈合時間、復(fù)發(fā)情況比較

注：a為χ2值

3討論

大隱靜脈曲張是最常見的一種血管外科疾患[4]，其臨床表現(xiàn)為下肢靜脈迂曲擴張、皮膚色素沉著、慢性潰瘍等，少數(shù)患者甚至引發(fā)深靜脈血栓、肺栓塞，或發(fā)生猝死；病因主要為靜脈壁軟弱、靜脈瓣缺陷及淺靜脈內(nèi)壓力升高。傳統(tǒng)的外科治療即大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)雖然在剝脫主干過程中，有可能損傷隱神經(jīng)，造成脛前皮膚麻木，但其能完整抽除大隱靜脈主干，幾乎根除了靜脈曲張根源，且多數(shù)患者麻木癥狀可緩解，故至今仍采用這一術(shù)式。而對于小腿曲張靜脈團的處理，傳統(tǒng)大切口操作已逐漸被微創(chuàng)技術(shù)取代，其中應(yīng)用套管針行腔內(nèi)電凝能很好地使電凝處血管壁硬化、粘連和閉塞，在臨床上應(yīng)用較多；而泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張在歐洲已成為一線治療方式[5]，其安全性和有效性已經(jīng)在全世界范圍內(nèi)得到公認[6]，泡沫硬化劑療法已成為靜脈曲張治療的選擇之一，而且毋庸質(zhì)疑地改進了靜脈曲張的治療手段[3]。本研究對腔內(nèi)電凝術(shù)及泡沫硬化劑栓塞術(shù)治療下肢靜脈曲張的療效進行了對比研究，現(xiàn)分析如下。

3.1手術(shù)歷時時間及術(shù)后并發(fā)癥對比兩種術(shù)式在手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上無明顯差異，兩種術(shù)式存在下列共同特點：(1)操作簡單、容易掌握；(2)創(chuàng)傷小、出血少；(3)恢復(fù)快、并發(fā)癥少、減少住院時間。

3.2兩種術(shù)式耗材費用對比兩種術(shù)式所用耗材的費用電凝套管針較聚桂醇注射液明顯便宜，在手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異的情況下，單純大隱靜脈曲張且資金困難患者，應(yīng)用套管針行腔內(nèi)電凝術(shù)可成為其理想的治療方案。

3.3潰瘍愈合時間對比聚桂醇泡沫硬化劑治療潰瘍的效果好于電凝術(shù)，明顯縮短了潰瘍愈合時間，其主要是利用泡沫硬化劑能良好滲透皮下靜脈叢及其“再灌溉”特性，與Bush等[7]的研究結(jié)論一致。

3.4術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪1年，發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)電凝術(shù)后患者存在8例淺靜脈再通，泡沫硬化劑栓塞術(shù)后患者僅有1例出現(xiàn)血管再通情況，兩組血管再通率間存在明顯差異。筆者認為，腔內(nèi)電凝術(shù)僅使電凝處血管壁硬化、粘連和閉塞，血管再通的可能性較大，而泡沫硬化劑通過改變細胞膜的表面張力、血管內(nèi)pH值和滲透壓，可直接損傷血管內(nèi)皮，促進血栓形成，黏附于注射部位血管內(nèi)，產(chǎn)生無菌性炎性病變后組織纖維化，纖維化條索代替病理性血管，導(dǎo)致病理性血管永久閉塞，從而達到硬化目的[8]；同時泡沫硬化劑可迅速誘發(fā)血管痙攣，使之較少被靜脈內(nèi)的血液稀釋，進一步增強了硬化效果，泡沫對內(nèi)皮的選擇性作用使之溢出血管外時對組織損傷的風(fēng)險較小，從而達到理想的栓塞效果，術(shù)后血管再通概率減少。

綜上所述，理想的大隱靜脈手術(shù)方式應(yīng)在保證遠期療效的前提下，達到微創(chuàng)的效果，本研究采用的兩種術(shù)式均能達到理想的治療效果，但筆者更傾向于大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫+聚桂醇泡沫硬化劑栓塞術(shù)，因其不存在皮膚燒傷的情況，治療效果確切，術(shù)后血管再通概率較小，美容效果更理想；雖然聚桂醇費用較套管針高，但隨著生產(chǎn)技術(shù)的成熟及大批量應(yīng)用，相信聚桂醇的生產(chǎn)成本會逐漸降低，且對于伴有潰瘍的患者，應(yīng)用泡沫硬化劑栓塞，加快潰瘍愈合，縮短了住院時間，降低了住院費用。相信在不久的將來，大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化劑栓塞術(shù)將成為治療大隱靜脈曲張的主要方法之一。

作者貢獻：焦亞彬進行試驗設(shè)計與實施、資料收集及整理、撰寫論文、成文并對文章負責(zé)；楊奮有進行試驗設(shè)計、質(zhì)量控制及審校；王建軍、宇軻、袁克芳、裴曉東、曲楊進行實施、評估、資料收集；耿園園進行質(zhì)量控制、相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

本文無利益沖突。

參考文獻

[1]Subbarao NT,Aradhya SS,Veerabhadrappa NH.Sclerotherapy in the management of varicose veins and its dermatological complications[J].Indian J Dermatol Venereol Leprol,2013,79(3):383-388.

[2]Tessari L,Cavezzi A,Frullini A.Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins[J].Dermatol Surg,2001，27(1):58-60.

[3]Breu FX,Guggenbichler S,Wollmann JC，et al.Duplex ultrasound and efficacy criteria in foam sclerotherapy from the 2nd European Consensus Meetingon Foam Sclerotherapy 2006, Tegernsee, Germany[J].Vasa，2008，37(1):90-95.

[4]黃章宇，吳紅，李濤，等.小切口內(nèi)翻剝脫術(shù)治療單純性大隱靜脈曲張65例報告[J].江西醫(yī)藥，2010，45(10)：995-997.

[5] Rabe E,Pannier F，for the Guideline Group.Indications, contraindications and performance:European Guidelines for Sclerotherapy in Chronic Venous Disorders[J].Phlebology，2014，29(1 Suppl):26-33.

[6]Bergan JJ,Pascarella L.Severe chronic venous insufficiency:primary treatment with sclerofoam[J].Semin Vasc Surg,2005,18(1):49-56.

[7]Bush R,Bush P.Percutaneous foam sclerotherapy for venous leg ulcers[J].J Wound Care,2013，22(10 Suppl):S20-22.

[8]Rathbun S,Norris A,Morrison N,et al.Performance of endovenous foam sclerotherapy in the USA[J]. Phlebology,2012，27(2):59-66.

(本文編輯：趙躍翠)

【關(guān)鍵詞】靜脈曲張；電凝術(shù)；聚桂醇泡沫硬化劑；療效比較研究

焦亞彬，耿園園，楊奮有，等.聚桂醇泡沫硬化劑注射與腔內(nèi)電凝治療下肢靜脈曲張的療效對比[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(5)：589-591.[www.chinagp.net]

Jiao YB,Geng YY,Yang FY, et al.Efficacy comparison of lauromacrogol sclerotherapy and intracavity electrocoagulation in the treatment of varicose vein of lower limb[J].Chinese General Practice，2016，19(5)：589-591.

Efficacy Comparison of Lauromacrogol Sclerotherapy and Intracavity Electrocoagulation in the Treatment of Varicose Vein of Lower LimbJIAOYa-bin,GENGYuan-yuan,YANGFen-you,etal.DepartmentofCardiovascularSurgery，ChinaNationalPetroleumCorporationCenterHospital，Langfang065000,China

【Abstract】ObjectiveTo compare the efficacy of lauromacrogol sclerotherapy and intracavity electrocoagulation in the treatment of varicose vein of lower limb.MethodsA total of 132 patients from China National Petroleum Corporation Central Hospital from August 2012 to July 2013，with varicose vein of lower limb (168 limbs) were enrolled and divided into group A and group B according to the random number table method， with 64 patients (84 limbs) in group A and 68 patients (84 limbs) in group B.Group A was administrated with high ligation and stripping of great saphenous vein + intracavity electrocoagulation, and group B was administrated with high ligation and stripping of great saphenous vein + lauromacrogol sclerotherapy.Analysis was made on duration of operation, expense on consumable items, complication of surgery, postoperative recurrence and ulcer recovery.ResultsBoth groups finished surgery successfully.The average duration of surgery on a lesion limb was (37.0±3.5)min for group A and(34.0±4.6)min for group B, without significant difference between the two groups (t=0.476，P>0.05).The average expense on consumable items was (19.5±0.6) yuan for group A and (710.4±50.5)yuan for group B, with group A lower than group B (t=3.845，P<0.01).After surgery，2 cases of skin burn，2 cases of thrombophlebitis and 8 cases of saphenous nerve injury occurred in group A；3 cases of thrombophlebitis and 3 cases of saphenous nerve injury occurred in group B.The two groups had significant difference in the incidence of complications(χ2=1.556，P>0.05).During the one-year follow-up after surgery, group A had 8 cases of recurrence and group B had one case of recurrence，there was significant difference between the two groups(χ2=4.226，P<0.05).The healing time of ulcer was(46.0±1.5)days for group A and(18.0±2.0)days for group B, with significant difference between the two groups (t=2.342，P<0.05).ConclusionThe two therapies both have marked efficacy in the treatment of varicose vein of lower limb.Lauromacrogol sclerotherapy needs more expense than intracavity electrocoagulation does, while lauromacrogol sclerotherapy has more advantage in the treatment of ulceration and fewer incidence of recurrence rate after surgery.

【Key words】Varicose veins；Electrocoagulation；Lauromacrogol foam sclerosing；Comparative effectiveness research

(收稿日期：2015-06-10；修回日期：2015-12-10)

【中圖分類號】R 543.6

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.05.022

通信作者：楊奮有，065000河北省廊坊市，中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院心血管外科；E-mail：jhgy168@yeah.net

·療效比較研究·