吉中強(qiáng)教授治療心衰經(jīng)驗(yàn)

魏志敬，吉中強(qiáng)*

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250355；2.青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東青島266000）

·名醫(yī)擷華·

吉中強(qiáng)教授治療心衰經(jīng)驗(yàn)

魏志敬1，吉中強(qiáng)2*

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250355；2.青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東青島266000）

吉中強(qiáng)教授擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)中藥治療內(nèi)科雜病，對(duì)冠心病尤其是心衰的研究較深，認(rèn)為心氣虛是本病的基本病機(jī)，水飲、痰濁、瘀血為標(biāo)，治療以補(bǔ)氣活血通絡(luò)為基本治則，以血府逐瘀湯為主方配合理氣、補(bǔ)腎、化痰、利水藥，臨床取得了較好療效。

心衰；活血化瘀；血府逐瘀湯；吉中強(qiáng)

〔Abstract〕Professor Ji Zhongqiang is good at treating difficult disease in internal medicine，especially for coronary heart disease（CHF）.He supposes that heart Qi deficiency is the basic pathogenesis of CHF.The retained fluid，phlegm and blood stasis syndrome of blood stasis were the indicators，the basic treatment principles were tonyfing Qi，activating blood and dredging collaterals.The Xuefu Zhuyu decoction combined with the medicines on regulating Qi，tonyfing kidney，reduce phlegm，water-disinhibiting，show good curative effect in clinic.

〔Keywords〕congestive heart failure；expierence；promoting blood circulation for removing blood stasis；Xuefu Zhuyu decoction；Ji Zhongqiang

心衰是老年人死亡的主要原因之一，正在成為心血管領(lǐng)域的重大問(wèn)題［1］，導(dǎo)致心衰發(fā)病的因素很多，沃樹華調(diào)查130例心力衰竭誘因發(fā)現(xiàn)，心衰主要因素是心律失常、感染和心臟供血不足［2］。吉中強(qiáng)教授第五批是全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，對(duì)心衰病機(jī)、治則治法、辨證處方用藥認(rèn)識(shí)有獨(dú)特之處。現(xiàn)將吉中強(qiáng)教授治療心衰的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1　病因病機(jī)

心衰病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”（靈樞·脹論）、“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”（素問(wèn)·痹論）。《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”。“喘證”、“水腫”、“心悸”等證候與心衰臨床表現(xiàn)相一致。《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》中指出“心衰”的概念：因心病日久，陽(yáng)氣虛衰，運(yùn)血無(wú)力，或氣滯血瘀，心脈不暢，血瘀水停；以喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的脫病類疾病，提出“心衰”的病名。

吉中強(qiáng)教授認(rèn)為心衰的病機(jī)是心氣虛，血瘀證圍繞在心衰的始終。心氣不足，出現(xiàn)心悸、氣短、神疲乏力等癥狀，心陽(yáng)不振，無(wú)法下制腎水，以致腎水上泛，出現(xiàn)水腫癥狀，如眼面浮腫及雙下肢水腫。腎水與心火共濟(jì)，人身和平，腎水需要腎陽(yáng)的鼓動(dòng)才能發(fā)揮作用，腎主收藏，長(zhǎng)久之腎水上擾，必然耗傷腎陽(yáng)，腎陽(yáng)無(wú)力鼓動(dòng)，此時(shí)頭面部浮腫不明顯，轉(zhuǎn)而出現(xiàn)下肢水腫，此為心腎陽(yáng)虛證。氣分陰陽(yáng)，心陰不足，出現(xiàn)氣短、煩躁、口干等氣陰兩虛癥狀；氣行則血行，血的運(yùn)行賴于氣的推動(dòng)，氣虛無(wú)力推動(dòng)，出現(xiàn)血瘀癥狀，表現(xiàn)為胸悶、胸痛，唇舌紫暗，頸靜脈怒張，肝瘀血癥狀，右心衰竭；虛證日久，心陽(yáng)日衰，最終出現(xiàn)心陽(yáng)虛脫證。

2　辨證論治

吉教授將心衰竭分為氣虛血瘀、腎虛血瘀、陽(yáng)虛水泛3個(gè)證型，辨證診斷要點(diǎn)如下。

2.1氣虛血瘀證

癥狀：胸悶、憋氣，心慌，胸痛，氣短，汗出多，多于活動(dòng)后加重，下肢水腫，口唇青紫，舌淡紅苔薄白，可有瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)曲張，脈細(xì)澀或結(jié)、代。

證候分析：心主血，心氣虛損，推動(dòng)氣血運(yùn)行之力不足，導(dǎo)致心脈瘀阻，心失所養(yǎng)，則心慌，水濕不能正常排出泛溢肌膚則下肢、足跗、內(nèi)踝浮腫。肺氣虛弱，肅降無(wú)力，吐納失常則胸悶、氣短；氣虛則無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，瘀血阻滯，臨床多見面色晦暗，口唇青紫。舌有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀或結(jié)、代，皆為心氣虛血瘀之征。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)心，活血化瘀。方藥：保元湯或升陷湯合血府逐瘀湯加減。保元湯出自魏桂巖《博愛心鑒》，組成為黃芪、人參、甘草，吉教授多考慮患者血壓不高時(shí)，黃芪可用到30～60 g，人參用6 g；升陷湯出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，組成有黃芪、知母、桔梗、柴胡、升麻。黃芪、知母，配伍有升有降，桔梗、升麻、柴胡均有升提之用，各用9 g；血府逐瘀湯出自王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，組成為當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、牛膝、甘草，吉教授結(jié)合近30年臨床經(jīng)驗(yàn)，多在上方基礎(chǔ)上加用山楂、葛根、三七粉，其均具有活血化瘀之功，其中當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、枳殼各9 g，甘草3 g，赤芍、川芎、葛根各15 g，山楂、川牛膝各30 g，三七粉3 g（沖服）。

2.2腎虛血瘀證

癥狀：胸悶、憋氣，腰膝酸軟無(wú)力，怕冷，下肢凹陷性水腫，舌紅苔薄白，脈細(xì)或結(jié)、代。

證候分析：腎主骨生髓，為先天之本，腎為水臟，心為火臟，水火既濟(jì)，心腎相交，則功能正常。若腎氣虛弱，水不治火，火邪漸旺，心脈失養(yǎng)，心陽(yáng)不振，無(wú)力鼓動(dòng)，瘀阻心脈。腎精不足，攝納無(wú)權(quán)，氣喘于上，納入不能則呼吸表淺，胸悶氣短。腎為主水之臟，腎陽(yáng)衰竭，水失所主，水邪泛濫，發(fā)為水腫；腎陰虧虛，心失濡養(yǎng)，腎水不能上濟(jì)于心，氣血運(yùn)行失暢，鼓動(dòng)無(wú)力，出現(xiàn)心動(dòng)悸，脈結(jié)代等癥。吉教授認(rèn)為心衰患者常見的胸悶、憋氣、水腫、心悸與腎虛血瘀有關(guān)，本病的發(fā)生與腎虛血瘀有著必然的內(nèi)在聯(lián)系。治法：補(bǔ)益腎氣，活血化瘀。方藥：六味地黃丸合血府逐瘀湯或腎氣丸加減。偏于腎陰虛者，用六味地黃丸合血府逐瘀湯，生地黃、山茱萸、澤瀉、牡丹皮各9 g，山藥各15 g，茯苓15 g。腎陽(yáng)虛者，用腎氣丸，熟地黃、山茱萸、澤瀉、牡丹皮、肉桂各9 g，山藥15 g，制附子6 g，茯苓15 g。

2.3陽(yáng)虛水泛證

癥狀：喘促氣急，張口抬肩，不能平臥，可有夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，口唇紫紺，汗出，肢冷，煩躁不安，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)促。

證候分析：心腎陽(yáng)氣虛衰，胸陽(yáng)不運(yùn)，飲邪留肺，肺失肅降故喘促氣急，不能平臥，張口抬肩，咳咯粉紅色泡沫痰；心陽(yáng)虛衰，心火不降，水邪凌心，肢冷汗出，煩躁不安；舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)促乃陽(yáng)氣虛衰，水飲瘀阻之征。吉教授認(rèn)為：本證乃心腎陽(yáng)衰，胸陽(yáng)不運(yùn)，寒水凌心，飲邪迫肺，血瘀阻肺而致。治法：溫補(bǔ)心腎化飲，瀉肺平喘化瘀。方藥：葶藶大棗瀉肺湯合真武湯加減。藥用制附子6 g，茯苓30 g，白芍9 g，葶藶子、大棗、白術(shù)各15 g，三七粉3 g（沖服）。制附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)；葶藶子瀉肺利水；白術(shù)、茯苓、大棗顧護(hù)中焦，補(bǔ)土制水；白芍?jǐn)筷帲苑罍匮a(bǔ)太過(guò)；久病必瘀，血瘀證貫穿心衰始終，故加用三七粉。咳嗽加半夏、陳皮以加大止嗽平喘之功；水腫甚者加大腹皮、桑白皮、茯苓皮以利水濕。真武湯出自《傷寒論》“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣”，劉莉蘭［3］運(yùn)用真武湯聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭效果較普通西藥佳。

3　驗(yàn)案舉隅

3.1慢性心力衰竭心功能IV級(jí)病案

患者，男性，77歲，2014年3月8日初診。因“反復(fù)胸悶、憋氣10余年，加重伴下肢水腫1周”入院，不能平臥及從事活動(dòng)，乏力，納差，眠可，二便可。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷為“心力衰竭心功能IV級(jí)原發(fā)性高血壓”，中醫(yī)治法：補(bǔ)氣利水，活血化瘀。處方：四君子湯合血府逐瘀湯加減。用藥：白參6 g，白術(shù)9 g，黃芪30 g，茯苓皮30 g，大腹皮30 g，澤瀉15 g，川牛膝9 g，桃仁9 g、紅花9 g，丹參15 g，葛根15 g，山楂15 g，葶藶子30 g，7劑。2014年3月15日二診，患者體力改善，上方加用桔梗9 g，7劑。2014年3月22日三診，患者咳嗽有痰，肺部啰音，上方加用半夏9 g，陳皮9 g，繼續(xù)服用7劑。2014年3月29日四診，患者胸悶減輕，下肢水腫減輕，上方加用五味子9 g后出院，隨診半年病情穩(wěn)定。

按：患者老年男性，喘憋，乏力，心功能IV級(jí)，不能從事活動(dòng)，下肢水腫，心氣不足，無(wú)力推動(dòng)，水濕積聚，聚而為痰，血液瘀滯，無(wú)力營(yíng)養(yǎng)周身，故而出現(xiàn)如上癥狀，以四君子湯加黃芪以補(bǔ)氣行水，氣行則血行，使用茯苓皮、大腹皮是根據(jù)急則治本的原則，在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上加用利水藥使水濕從小便而解，以血府逐瘀湯加山楂、丹參進(jìn)而活血行血。

3.2慢性心力衰竭心房顫動(dòng)病案

患者，77歲，男性，2014年5月3日初診。患者因“乏力、氣短、心慌1年，加重2周”入院。1年前診斷為陣發(fā)性心房顫動(dòng)，未行手術(shù)治療，發(fā)作時(shí)服用可達(dá)龍，效果一般，近日來(lái)發(fā)作頻次增加，發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，故來(lái)診。飲食、睡眠一般，大小便可。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈結(jié)代。中醫(yī)治法：補(bǔ)氣升陽(yáng)，活血化瘀。處方：升陷湯合血府逐瘀湯加減。用藥：黃芪15 g，柴胡9 g，升麻9 g，桔梗9 g，知母9 g，甘松9 g，當(dāng)歸9 g，生地黃9 g，炒桃仁9 g，紅花9 g，枳殼9 g，赤芍15 g，川芎15 g，川牛膝15 g，三七粉3 g（沖服），7劑。2014年5月10日復(fù)診：1周發(fā)作3次，每次持續(xù)1 h左右，上方加用葛根15 g，服用7劑。2014年5月17日復(fù)診：1周暫未發(fā)作，上方繼服7劑，好轉(zhuǎn)出院。隨診半年，病情穩(wěn)定。

按：心臟氣血充足，脈道通利，可以維持心臟正常跳動(dòng)，如若君主統(tǒng)攝力不足，不能鼓舞心氣，則會(huì)導(dǎo)致跳動(dòng)失常，故而心悸，需升提下陷之氣，心氣不足，則血液瘀滯。以升陷湯加甘松升陽(yáng)舉陷定悸，血府逐瘀湯化瘀通脈，共奏升提活血之功。

4　小結(jié)

吉中強(qiáng)教授認(rèn)為心衰為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之病。心衰的基本病機(jī)是心氣虛，久則心陽(yáng)虛溫煦無(wú)力，導(dǎo)致血行遲緩而津液停滯為病，以血府逐瘀湯為主方，氣虛者合升陷湯，乏力甚者黃芪加量，加用人參；心悸者加用桂枝、甘松、五味子；胸悶甚者加瓜蔞寬胸；水腫甚者合五皮飲。隨證加減，用藥根據(jù)四時(shí)變化，“春生夏長(zhǎng)，秋收冬藏”，春天加用具有升發(fā)作用的藥物，諸如柴胡、升麻之類；暑夏加用化濕解暑藥，如藿香、薏米、佩蘭；秋日則加用麥冬、沙參等滋陰潤(rùn)肺之品；“冬令進(jìn)補(bǔ)”，冬日則加用補(bǔ)腎藥物。

［1］顧東風(fēng)，黃廣勇，吳錫桂，等.中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率［J］.中華心血管病雜志，2003，31（1）：3-6.

［2］沃樹華，白霞鳳，李建新，等.130例老年慢性心力衰竭分析［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29（8）：60-61.

［3］劉莉蘭.真武湯加減方治療慢性心力衰竭35例臨床觀察［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30（3）：70-72.

（本文編輯賀慧娥）

Experience from Professor Ji Zhongqiang in Treating Congestive Heart Failure

WEI Zhijing1，JI Zhongqiang2*
（1.Shandong University of Chinese Medicine，Jinan，Shandong 250355，China；2.Hiser Medical Group，Qing dao，Shandong 266000，China）

R256.2

A

doi：10.3969/j.issn.1674－070X.2016.06.015

2015-11-23

國(guó)家中醫(yī)藥管理局“2014年全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目”資助。

魏志敬，男，碩士研究生，研究方向：心血管病防治研究。

*吉中強(qiáng)，男，教授，博士生導(dǎo)師，E-mail：jizq1958@163.com。