臍尿管癌臨床病理特點(diǎn)分析

盧善明，鄧汪東，謝壽城

(梅州市人民醫(yī)院病理科1、泌尿外四科2，廣東 梅州 514031)

臍尿管癌臨床病理特點(diǎn)分析

盧善明1，鄧汪東2，謝壽城1

(梅州市人民醫(yī)院病理科1、泌尿外四科2，廣東 梅州 514031)

目的 探討臍尿管癌的臨床病理特點(diǎn)、診斷和預(yù)后。方法回顧性分析2003年6月至2015年5月梅州市人民醫(yī)院病理診斷為臍尿管癌的11例患者的臨床病理資料。結(jié)果11例臍尿管癌患者中男性8例，女性3例，年齡20～65歲，平均45歲。肉眼血尿?yàn)橹饕Y狀10例(其中2例伴黏液尿)，下腹部疼痛1例。腫瘤均位于膀胱頂壁或前壁。組織學(xué)類型包括黏液腺癌5例，腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，腸型腺癌4例，印戒細(xì)胞癌1例。4例鏡下見臍尿管剩余結(jié)構(gòu)。腺癌均表達(dá)CK20和CDX-2，部分病例不同程度表達(dá)CK7和34BE12。腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌還表達(dá)CD56、P16和CgA。Sheldon分期Ⅱ期2例，Ⅲa期9例。7例患者術(shù)后隨訪2～65個(gè)月，1例術(shù)后9個(gè)月死于腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后23個(gè)月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，余5例未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論臍尿管癌是罕見腫瘤，發(fā)現(xiàn)時(shí)常分期較晚。病理診斷需結(jié)合腫瘤部位，免疫組化染色在臍尿管腺癌、膀胱腺癌和轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌的鑒別診斷作用有限，但有助于神經(jīng)內(nèi)分泌癌診斷。

臍尿管癌；膀胱腫瘤；臨床病理

臍尿管癌是較為罕見的腫瘤，僅占膀胱癌的0.2%～0.7%[1-2]。臍尿管癌絕大多數(shù)為腺癌，占膀胱癌的10%～40%[1]。臍尿管癌與膀胱癌的臨床特點(diǎn)很相似，由于較為罕見易誤診為膀胱癌。本文回顧性分析我院近12年來收治的11例臍尿管癌患者的臨床和病理資料，以加深對本病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集梅州市人民醫(yī)院2003年6月至2015年5月病理診斷為臍尿管癌的11例患者的臨床資料。本組11例臍尿管癌中，男性8例，女性3例；年齡20～65歲，平均45歲。10例主要癥狀為肉眼血尿(其中2例伴黏液尿)，1例表現(xiàn)為下腹部疼痛。彩超檢查示膀胱頂壁或前頂壁回聲不均勻腫物9例，沿臍尿管方向生長腫物2例；CT檢查示膀胱頂壁或前頂壁腫物11例。Sheldon分期Ⅱ期2例，Ⅲa期9例。

1.2 方法 標(biāo)本均采用4%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水和石蠟包埋后作5 μm切片，HE染色。抗體CK7、CK20、CgA、Syn、CD56、NSE、TTF-1、P16、CDX-2、P63、CK5/6和EnVisio試劑盒購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。免疫組織化學(xué)EnVision兩步法染色。石蠟切片常規(guī)脫蠟至水后，0.1 mol/L檸檬酸鈉(pH 6.0)修復(fù)液微波修復(fù)抗原20 min，滴加一抗37℃孵育1 h，磷酸鹽緩沖液(PBS)洗后滴加二抗室溫孵育10 min，最后DAB顯色，蘇木素襯染，鏡下觀察。

2 結(jié) 果

2.1 病理特點(diǎn) 送檢組織主要為臍尿管及相連的臍部和部分膀胱壁組織。腫瘤直徑1.7～9.0 cm，切面灰白、灰黃或半透明，質(zhì)地實(shí)或較軟。組織學(xué)類型包括黏液腺癌5例，混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，印戒細(xì)胞癌1例，腸型腺癌4例。黏液腺癌見大量黏液分泌，黏液湖內(nèi)漂浮少量細(xì)胞團(tuán)，細(xì)胞核深染、核漿比高，部分細(xì)胞呈印戒狀，腫瘤浸潤臍尿管壁、膀胱肌壁及局部膀胱黏膜(圖1A)。印戒細(xì)胞癌瘤細(xì)胞黏附性差，細(xì)胞質(zhì)富含黏液，推擠細(xì)胞核呈印戒狀。腫瘤浸潤臍尿管壁，未侵犯腹壁組織(圖1B)。腸型腺癌腫瘤排列成篩狀結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞呈復(fù)層柱狀，核擁擠，核仁較明顯，核分裂象易見，細(xì)胞巢內(nèi)大片壞死。腫瘤浸潤臍尿管壁、膀胱肌壁及局部膀胱黏膜(圖1C)。混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌管腔內(nèi)腫瘤呈乳頭狀和篩狀排列(圖1D)，瘤細(xì)胞呈復(fù)層柱狀，胞核深染、異型。腫瘤局限于管壁黏膜層，未侵入黏膜下層。管壁黏膜上皮下和膀胱肌束間見呈巢片狀排列的異型細(xì)胞，細(xì)胞巢中央形成菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，并可見壞死。瘤細(xì)胞質(zhì)較少，核染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，核仁不明顯，核分裂象多伴細(xì)胞凋亡。分化差的實(shí)性瘤細(xì)胞巢與管腔內(nèi)的乳頭狀腫瘤間無移行。本組病例中4例鏡下見臍尿管剩余結(jié)構(gòu)，其中1例臍尿管剩余結(jié)構(gòu)伴腸上皮化生和不典型增生向黏液腺癌移行。送檢的膀胱組織均未見腺/囊性膀胱炎改變。本組病例腺癌成份均陽性表達(dá)CK20和CDX-2，4例不同程度表達(dá)CK7，3例局灶表達(dá)34BE12。1例混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的臍尿管壁及膀胱肌束間實(shí)性細(xì)胞巢表達(dá)CK7、CD56、P16，局部弱表達(dá)CgA，其余標(biāo)志物陰性。

圖1 病理檢查結(jié)果

2.2 治療及預(yù)后 本組11例病例均行擴(kuò)大膀胱部分切除術(shù)，切除范圍包括臍、臍尿管、腫瘤和膀胱頂部及覆蓋的局部腹膜，其中7例行盆腔淋巴結(jié)清掃，術(shù)后均未行輔助放化療。7例患者術(shù)后隨訪2～65個(gè)月，1例術(shù)后9個(gè)月出現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移死亡，1例術(shù)后23個(gè)月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，余5例仍在繼續(xù)隨訪中。

3 討 論

臍尿管癌占不到1%的膀胱惡性腫瘤，平均發(fā)病年齡50～60.7歲[1-4]，好發(fā)于男性。本組病例發(fā)病年齡偏年青，平均年齡45歲，其中20歲2例，37歲1例。臍尿管癌早期常無癥狀，難以發(fā)現(xiàn)，就診時(shí)臨床分期多較晚，血尿是最常見的臨床癥狀，其次是腹痛、尿路刺激癥、黏液尿和恥骨上包塊等[4]。黏液尿雖少見，但對臍尿管病變有提示作用。本組病例與文獻(xiàn)報(bào)道一致，初診癥狀主要為肉眼血尿，其中2例伴黏液尿，除2例患者外，其余初診時(shí)均為Ⅲa期患者。

臍尿管癌B超檢查多表現(xiàn)為膀胱頂部、前壁回聲不均勻腫物或沿臍尿管方向生長的腫物。CT掃描主要表現(xiàn)為膀胱頂部或前壁腫物，呈實(shí)性、囊性或混合性[4-5]。因大部分臍尿管癌為黏液腺癌，60%的病例CT掃描見低衰減的黏液成分，50%～70%的病例可見鈣化，MR檢查表現(xiàn)為T2加權(quán)像信號密度增加的腫塊。腫瘤周圍鈣化可作為臍尿管癌具有診斷意義的影像學(xué)特征[6]。膀胱鏡檢查多能發(fā)現(xiàn)膀胱頂部或前壁腫物，行活檢病理檢查可明確病變性質(zhì)，如組織學(xué)類型為腺癌應(yīng)高度疑為臍尿管癌，即便是尿路上皮癌，也應(yīng)考慮來源于臍尿管的可能性，因?yàn)橥暾谐毢湍毮蚬苁怯绊懟颊哳A(yù)后的重要因素。

臍尿管癌組織學(xué)類型包括腺癌、移行細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌等。本組病例中10例為典型腺癌，包括黏液腺癌5例，印戒細(xì)胞癌1例和腸型腺癌4例，1例為極為罕見的混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌。臍尿管腺癌可能來源于黏膜上皮腺性化生或泄殖腔殘余的腸腺上皮，本組1例黏液腺癌存在臍尿管腔黏膜上皮腸上皮化生和不典型增生，并與黏液腺癌移行。神經(jīng)內(nèi)分泌癌的組織來源尚未明確。膀胱小細(xì)胞癌常合并有尿路上皮癌成份，一些研究發(fā)現(xiàn)，混合性癌中的小細(xì)胞癌成份和尿路上皮癌成份有許多相同的分子遺傳學(xué)異常，提示混合性癌中的小細(xì)胞癌成份和尿路上皮癌成份具有相同的組織學(xué)起源[7]。臍尿管神經(jīng)內(nèi)分泌癌常混合有腺癌成分，因此，我們認(rèn)為臍尿管神經(jīng)內(nèi)分泌癌可能也來源于多潛能干細(xì)胞，其能向腺上皮細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞等多種細(xì)胞分化。

臍尿管腺癌組織學(xué)形態(tài)和免疫組化特點(diǎn)與結(jié)直腸道腺癌類似，表達(dá)CK20、CEA、CDX-2、Villin，原發(fā)膀胱腺癌也表達(dá)這些標(biāo)志物，因此CK20、CDX-2、Villin的表達(dá)無助于臍尿管腺癌與轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌和原發(fā)膀胱腺癌的鑒別診斷。Roy等[8]研究發(fā)現(xiàn)，75%膀胱轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌中beta-catenin呈強(qiáng)的胞核和漿膜著色，而原發(fā)性膀胱腺癌不到10%腫瘤細(xì)胞核表達(dá)beta-catenin。Paner等[9]的研究結(jié)果與上述結(jié)果較一致，大部分膀胱轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌中beta-catenin呈強(qiáng)的胞核和漿膜著色，只有6%臍尿管癌呈beta-catenin核著色(局灶到中度強(qiáng)度)。此外部分臍尿管腺癌和膀胱腺癌表達(dá)CK7，結(jié)直腸腺癌卻很少表達(dá)，因此beta-catenin和CK7組合有助于臍尿管腺癌和膀胱腺癌與結(jié)直腸腺癌的鑒別診斷。臍尿管神經(jīng)內(nèi)分泌癌組織學(xué)形態(tài)和免疫組化特點(diǎn)與膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌相似。神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物NSE、CD56、Syn和CGA對診斷膀胱小細(xì)胞癌的敏感性較低[10]，因此WHO提到膀胱小細(xì)胞癌可僅依據(jù)形態(tài)學(xué)診斷。p16的表達(dá)也有助于膀胱小細(xì)胞癌的診斷。92.8%膀胱小細(xì)胞癌中p16表達(dá)于10%以上的癌細(xì)胞，而正常膀胱尿路上皮只有不到10%的細(xì)胞表達(dá)p16[11]。本例臍尿管腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的免疫組化染色特點(diǎn)與膀胱小細(xì)胞癌一致，彌漫表達(dá)CD56、p16和局部弱陽性表達(dá)CgA，其他神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物均陰性。雖然臍尿管混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌極為罕見，但因術(shù)后放化療方案可能與腺癌不同以及腫瘤的高侵襲性和轉(zhuǎn)移性[12]，充分取材和借助免疫組化發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分具有重要意義。

臍尿管癌與膀胱癌的鑒別具有重要臨床意義，臍尿管癌的手術(shù)治療除膀胱部分切除術(shù)或全膀胱切除術(shù)外，還需切除臍和臍尿管，完整切除臍和臍尿管是影響患者預(yù)后的重要因素。臍尿管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)一般采用Sheldon等[13]提出的標(biāo)準(zhǔn)，因不少臍尿管癌內(nèi)未見明確臍尿管殘余結(jié)構(gòu)和同時(shí)存在腺/囊性膀胱炎，Gopalan等[3]提出了改良的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤位于膀胱頂部或前壁；(2)腫瘤主體位于膀胱壁內(nèi)；(3)缺乏超出膀胱頂或前壁的廣泛囊性或腺性膀胱炎；(4)無其他地方的原發(fā)癌。本組腫瘤主要位于膀胱頂部或前壁，8例腫瘤主體位于膀胱壁內(nèi)，2例位于臍尿管近膀胱壁處，只有4例存在臍尿管殘余結(jié)構(gòu)，均未見腺/囊性膀胱炎改變和其他地方原發(fā)癌，符合Gopalan等[3]提出的臍尿管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。臍尿管癌除與膀胱腫瘤相鑒別外，還需與結(jié)直腸癌侵犯膀胱相鑒別。臨床癥狀和影像學(xué)檢查至關(guān)重要，必要時(shí)行腸鏡檢查。

手術(shù)治療是臍尿管癌最有效的治療方法，擴(kuò)大膀胱部分切除術(shù)或全膀胱切除術(shù)是主要的治療方法，兩者在預(yù)后方面相似，但擴(kuò)大膀胱部分切除術(shù)的患者生活質(zhì)量更好。因臍尿管癌初診時(shí)大多臨床分期較晚，患者預(yù)后較差。臍尿管癌術(shù)后3年和5年生存率分別為38%～57.7%和21%～49.5%，腫瘤分期和手術(shù)切緣是影響預(yù)后的最重要因素[1，3-4，15-16]。

總之，臍尿管癌是較為罕見的腫瘤，主要位于膀胱頂部或前壁。腫瘤難以早期發(fā)現(xiàn)，就診時(shí)常臨床分期較晚。免疫組化染色在鑒別臍尿管腺癌、膀胱腺癌和轉(zhuǎn)移性胃腸道腺癌的應(yīng)用仍有待進(jìn)一步研究，但有助于神經(jīng)內(nèi)分泌癌診斷。只有一部分臍尿管癌存在臍尿管剩余結(jié)構(gòu)，建議采用Gopalan等[3]提出的臍尿管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。

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Clinicopathologic analysis of urachal carcinoma.

LU Shan-ming1,DENG Wang-dong2,XIE Shou-cheng1.Department of Pathology1,the Fourth Department of Urinary Surgery2,People's Hospital of Meizhou,Meizhou 514031,Guangdong, CHINA

ObjectiveTo explore the clinicopathological findings,diagnosis and prognosis of urachal carcinoma.MethodsThe clinical data from 11 patients of urachal carcinoma diagnosed in our hospital from Jun.2003 to May 2015 were retrospectively reviewed.ResultsAmong the 11 patients,there were 8 males and 3 females,with the mean age of 45 years(20～65 years).The major symptom was gross hematuria for 10 patients and pain in lower abdomen for 1 patient.Tumor was located in the dome/anterior wall of bladder.Histologic subtype included 5 cases of mucinous adenocarcinoma,1 case of adenoneuroendocrine carcinoma,4 cases of enteric type adenocarcinoma and 1 case of signet ring cell carcinoma.Urachal remnants were identified in 4 cases.Adenocarcinoma was positive for CK20 and CDX-2 and variably positive for CK7 and 34BE12.Adenoneuroendocrine carcinoma was positive for CD56,P16 and CgA too.Sheldon stage wasⅡin 2 patients andⅢa in 9 patients.Seven patients were followed up for 2～65 months,1 of which died of peritoneum metastasis 9 months after operation,1 had lung metastasis 23 months after operation,and 5 showed no recurrence and metastasis.ConclusionUrachal carcinoma is a rare tumor that presents with higher clinical stage.Pathological diagnosis should be made according to the location of tumor.Immunostains do not unequivocally discriminate between urachal adenocarcinoma,bladder adenocarcinoma and colorectic adenocarcinoma,but is useful for the diagnosis of neuroendocrine carcinoma.

Urachal carcinoma;Bladder neoplasms;Clinicopathologic

R737

A

1003—6350（2016）05—0712—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.05.008

2015-10-16)

廣東省梅州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號：2013B11)

盧善明。E-mail：lushanming@163.com